一例隱球菌性腦膜炎患者的護理

程相齡 張 麗

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

隱球菌性腦膜炎是由于新型隱球菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，新型隱球菌廣泛分布于自然界，主要生存于土壤和鴿糞中，為條件致病菌，易發(fā)生在全身免疫功能極度低下的患者。主要的臨床癥狀為頭痛、發(fā)熱、頭暈、嘔吐、視力模糊或復(fù)視等［1］。我科于2012年2月收治1例新型隱球菌性腦膜炎患者，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，女性，64歲，主因間斷頭痛2月余，加重伴發(fā)熱20天于2012年 2月 3日入院。 查體：T36.8℃，P78次/分，R14次/分，Bp 105/70mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神清，頸抵抗（-），雙肺呼吸音粗，啰音（-），心律齊，腹軟，右下腹有壓痛，雙下肢不腫，病理征（-）。輔助檢查：腰穿提示腦脊液壓力246mm H2O，腦脊液（CSF）細(xì)胞數(shù)120×106/L，淋巴細(xì)胞92%，CSF生化：蛋白1.14 g/L，葡萄糖0.7 mmol/L， 氯化物 121mmol/L，ADA 2.8 U/L，CRP 0.1mg/L，CSF 培養(yǎng)提示新型隱球菌。給予甘露醇脫水降顱壓，先后予氟康唑、兩性霉素B+5-氟胞嘧啶抗隱球菌治療，患者第4次、第5次CSF培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰，于2012年3月15日好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服用氟康唑+5-氟胞嘧啶治療。

2 護理

2.1 休息和飲食的護理 選擇臥床休息，適當(dāng)抬高床頭，以減輕腦水腫，當(dāng)CSF壓力達(dá)180mmH2O以下時可以下床活動。保持環(huán)境安靜，室內(nèi)光線柔和，進(jìn)行各項護理操作時動作輕柔，減少對患者刺激。進(jìn)食時間要合理，少量多餐，以優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、高熱量、高維生素為主，避免刺激性食物。

2.2 頭痛的護理 密切觀察病情變化，包括生命體征、瞳孔、意識等表現(xiàn)，預(yù)防腦疝的形成。該患者入院時訴頭部脹痛明顯，咳嗽及體位變化時加重，向患者及家屬解釋頭痛發(fā)生的原因，特別是疼痛時做好患者安撫工作，囑患者深呼吸，聽輕音樂等，以轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。

2.3 發(fā)熱的護理 該患者入院后間斷發(fā)熱，體溫波動于37～38.5℃，伴畏寒，無明顯寒戰(zhàn)，采取降溫措施后及時進(jìn)行效果評價。高熱時絕對臥床，煩躁、驚厥時用床欄，并加強看護。發(fā)熱時主要以物理降溫為主。多補充水份，體溫超過39℃，予物理降溫或遵醫(yī)囑予藥物降溫，監(jiān)測體溫。

2.4 腰穿的護理 協(xié)助患者排空膀胱，擺好體位，說明手術(shù)目的、配合方法，叮囑患者術(shù)中不能咳嗽和移動身體。術(shù)中密切觀察病情變化。術(shù)后去枕平臥6 h，并加強生活護理和病情觀察。

2.5 藥物不良反應(yīng)觀察及護理

2.5.1 兩性霉素B 全身應(yīng)用時副作用多，常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、惡心嘔吐、低血鉀、靜脈炎、貧血以及對肝腎功能也有不同程度的損害，鞘內(nèi)注射偶見下肢疼痛及大小便潴留［2］。該患者在治療過程中未出現(xiàn)肝腎功能損害，但出現(xiàn)了明顯的低血鉀和靜脈炎。對于靜脈炎采用50%硫酸鎂局部濕敷，起到消腫止痛作用。該患者使用兩性霉素B 4天后出現(xiàn)四肢乏力、腹脹，查靜脈血鉀2.9mmol/L（正常值3.5～5.3mmol/L），尿量每日1800～2300mL，遵醫(yī)囑予口服10%氯化鉀40mL、氯化鉀緩釋片1 g及靜脈氯化鉀15mL溶于葡萄糖氯化鈉液500mL中補鉀治療2天后復(fù)查血鉀升至3.6mmol/L達(dá)到正常范圍,監(jiān)測尿量及腎功能正常情況下每日予氯化鉀緩釋片2 g長期補鉀治療，定期監(jiān)測（每3～5天）血鉀均處于正常范圍。

2.5.2 甘露醇 由于長期大劑量甘露醇的使用會引起電解質(zhì)紊亂、滲透性腎病、顱內(nèi)低壓等，因此，密切觀察患者病情，掌握用藥情況，注意有無顱壓繼續(xù)升高或低顱壓情況。該患者應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓后頭痛癥狀逐漸緩解，監(jiān)測24 h尿量較入量多300～500mL，每3日監(jiān)測尿常規(guī)無紅細(xì)胞及尿蛋白，腎功能處于正常范圍，未出現(xiàn)腎臟損害。

2.5.3 氟康唑 患者在治療中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予泮托拉唑抑酸治療，并依病情及時調(diào)整抗菌藥物。用藥后，患者的惡心、嘔吐癥狀減輕。

2.6 心理護理 該病病情危重，病程長，療效緩慢，費用高，治療藥物的毒副作用大，患者及家屬容易產(chǎn)生急躁、焦慮或悲觀失望情緒，對醫(yī)療護理工作要求增多和難以配合的心理。及時了解發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，耐心傾聽患者主訴，幫助患者了解自己的病情經(jīng)過，介紹藥物的使用方法及副作用，詳細(xì)解釋各種檢查方法及注意事項，列舉治療成功的病例，啟發(fā)患者對疾病采取正確態(tài)度，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 出院指導(dǎo) 患者經(jīng)腦脊液涂片連續(xù)3次未發(fā)現(xiàn)隱球菌且癥狀改善可以出院。院外繼續(xù)治療，給予用藥指導(dǎo)，1周～10天后門診復(fù)查，出院后隨訪6個月～1年，定期行腦脊液檢查，病原學(xué)檢查，監(jiān)測電解質(zhì)、腎功。院外注意休息，加強營養(yǎng)，適當(dāng)體育鍛煉。如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力減退、聽力下降等不適，及時去正規(guī)醫(yī)院診治。

〔1〕葉欽清.新型隱球菌腦膜炎的臨床分析和護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（4）：593

〔2〕廖愛琴，魏林琳.新型隱球菌腦膜炎的護理體會[J].護士進(jìn)修雜志，2004，19（6）：562