PICC 主要并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及臨床防治

王文銳 王玉玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193，2.天津市南開(kāi)醫(yī)院）

PICC是一種經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈或鎖骨下靜脈的血管通路裝置，目前已廣泛用于短期的或者長(zhǎng)期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥、需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血者、家庭病床的患者、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的患者。隨著PICC導(dǎo)管應(yīng)用，其并發(fā)癥也日益凸顯，如靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管異位、液體外滲等，現(xiàn)就其危險(xiǎn)因素和防治護(hù)理綜述如下。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 導(dǎo)管因素 導(dǎo)管因素包含導(dǎo)管類(lèi)型、導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管附加裝置、導(dǎo)管留置時(shí)間。

導(dǎo)管有不同的型號(hào)；根據(jù)管腔數(shù)目不同，可以分為單腔、雙腔、多腔導(dǎo)管，有硅膠類(lèi)、聚脲胺脂類(lèi)兩種材質(zhì)。導(dǎo)管的管徑越大對(duì)靜脈摩擦越大，對(duì)血管內(nèi)膜刺激損傷也越大，發(fā)生靜脈炎幾率也越高。5Fr導(dǎo)管靜脈炎的發(fā)生率高于4Fr導(dǎo)管；管腔數(shù)目增加，感染的發(fā)生率亦增加，多腔導(dǎo)管的使用頻率更高，存在著一管多用（注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等），接頭多次頻繁開(kāi)啟，使污染機(jī)會(huì)明顯增加，從而易發(fā)生感染［1］。導(dǎo)管材質(zhì)影響微生物及藥物的黏附能力，材料過(guò)硬易發(fā)生靜脈炎，不同材質(zhì)血栓形成下降的次序?yàn)榫郾揭蚁⒕垡蚁?、聚氨基甲酸乙酯及硅膠［2］，血栓的形成增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。選擇硅膠或聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管，以減少感染；導(dǎo)管附加裝置（如三通、多腔延長(zhǎng)管、無(wú)針輸液接頭等）都存在污染的潛在可能，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性感染正相關(guān)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率越高［3］，另外留置時(shí)間較長(zhǎng)，易形成管周微血栓或在導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘以致導(dǎo)管堵塞，靜脈血管內(nèi)膜損傷能導(dǎo)致血栓性堵塞，導(dǎo)管堵塞也易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生［4］。

1.2 患者因素 小于6歲或大于70歲都可能存在與年齡相關(guān)的免疫功能不完善，患者感染的危險(xiǎn)性增大，患者營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)導(dǎo)管易穿出血管外或血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎，研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞＞20×109/L時(shí)，靜脈炎的危險(xiǎn)因素也隨之加大，而白細(xì)胞低于4×109/L時(shí)或大量化療后白細(xì)胞“零”期時(shí)，易發(fā)生穿刺點(diǎn)感染［5］；患者血液黏稠度異常，高凝狀態(tài)易形成血栓，也增加了堵塞發(fā)生率；穿刺時(shí)患者過(guò)于緊張導(dǎo)致血管痙攣，增加靜脈炎發(fā)生；置管期間患者依從性差肢體劇烈活動(dòng)，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生頻繁摩擦，損傷血管內(nèi)壁，是靜脈炎的易發(fā)因素，同時(shí)也易導(dǎo)致導(dǎo)管漂移與脫出；用力活動(dòng)或肢體受壓致使管腔內(nèi)壓力增大，增加導(dǎo)管堵塞幾率［6］。

1.3 護(hù)士因素 PICC為有創(chuàng)性操作，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，易將細(xì)菌在操作過(guò)程中帶入血液循環(huán)，由于留置時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管成為細(xì)菌感染的通道。置管過(guò)程中手套上的滑石粉未造成微粒進(jìn)入血管刺激血管發(fā)生靜脈炎，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞［7］；操作中反復(fù)送管和回扯亦使靜脈炎發(fā)生率增高［6］；導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上3～4 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進(jìn)入右心房或右心室。穿刺后導(dǎo)管未到達(dá)預(yù)期位置，導(dǎo)管漂浮，輸入刺激性藥物時(shí)，刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生；置管后導(dǎo)管固定不妥，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)、外反復(fù)滑行，刺激靜脈壁產(chǎn)生機(jī)械性損傷［6］，導(dǎo)管的錯(cuò)位和移動(dòng)也可以導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。置管后的維護(hù)不規(guī)范與靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生具有相關(guān)性。

2 積極預(yù)防，主動(dòng)干預(yù)

2.1 置管前準(zhǔn)備 置管應(yīng)選擇潔凈、相對(duì)固定的場(chǎng)所如治療室，操作前地面用消毒液濕拖，自然干燥，紫外線空氣消毒［8］。床旁置管時(shí)，盡量減少人員流動(dòng)、保持安靜；護(hù)理人員經(jīng)過(guò)PICC系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，若患有癤腫、濕疹、感冒，未治愈前不宜操作［9］；采用最大限度的無(wú)菌屏障，包括帽子、面罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套及無(wú)菌的全身布簾，注意保持手部衛(wèi)生?；颊咂つw先清潔再消毒，待穿刺部位已經(jīng)明顯污染，在使用消毒劑之前，用肥皂水和水清潔該區(qū)域［10］。置管前24 h徹底清洗準(zhǔn)置管上肢皮膚，清除體表致病微生物和條件致病微生物，減少病原菌入侵機(jī)體概率［11］；置管前再次清潔準(zhǔn)置管上肢皮膚。皮膚消毒劑常用洗必泰溶液、碘酊、碘伏、酒精，消毒范圍10 cm×10 cm，按順時(shí)針?lè)较蚺c逆時(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行，消毒劑自然待干。

合理選擇導(dǎo)管，穿刺部位，穿刺方式。選擇與血管相匹配的導(dǎo)管，目前臨床一直認(rèn)為在滿足治療的前提下，盡量選擇型號(hào)小、管腔少的導(dǎo)管，也可選用殺菌劑包被導(dǎo)管以降低感染發(fā)生。選擇粗大、彈性好的血管，臨床上首選貴要靜脈，最佳穿刺點(diǎn)是肘窩下2 cm處，有效避免肘部伸屈動(dòng)作時(shí)造成的導(dǎo)管移行，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，且最好選擇右側(cè)［8］。頸靜脈距離呼吸道近，加上頸部容易出汗，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較大。所以頸外靜脈僅作為肘部無(wú)血管穿刺條件卻需要置入PICC者如乳癌、肥胖、四肢水腫等［12］的補(bǔ)救途徑；股靜脈發(fā)生感染率高，故臨床上不推薦成人股靜脈穿刺；血管條件不理想的患者可考慮采用超聲引導(dǎo)下置管或超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂置管，提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥，增加了患者手臂的舒適度，同時(shí)也減少因手臂活動(dòng)而導(dǎo)致的導(dǎo)管意外滑出［13］。

2.2 置管時(shí)嚴(yán)格操作 嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，無(wú)菌操作。針對(duì)不同的患者，采用不同的測(cè)量方法，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性，確保導(dǎo)管尖端位置，并定期檢查。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出；有效的預(yù)處理導(dǎo)管，用肝素鈉液和地塞米松浸泡導(dǎo)管有效預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［10］，邢彩英［14］在對(duì)早產(chǎn)兒置管前，用地塞米松溶液浸泡導(dǎo)管，也有效降低了靜脈炎的發(fā)生。

2.3 置管后導(dǎo)管精心維護(hù) PICC導(dǎo)管維護(hù)包括更換穿刺點(diǎn)敷料、更換導(dǎo)管的肝素帽或正壓接頭以及沖洗導(dǎo)管。

2.3.1 敷料與置管穿刺部位皮膚緊密接觸，合理的護(hù)理能有效預(yù)防感染。目前敷料包括透明的半透膜敷料（TSM）和紗布敷料。沒(méi)有明確規(guī)定敷料更換時(shí)間及類(lèi)型，護(hù)理的頻率取決于敷料的類(lèi)型，透明的半透膜敷料5～7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次；沒(méi)有證據(jù)證明哪種敷料優(yōu)于另外一種敷料。

2.3.2 每次使用無(wú)針接頭之前，用酒精、碘酊或是洗必泰葡萄糖酸鹽/酒精徹底地消毒，目前國(guó)內(nèi)多采用順時(shí)針逆時(shí)針交替消毒方式，但還沒(méi)有確定最佳的技術(shù)或者消毒時(shí)間框。

2.3.3 正確的封管方法是確保導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵［9］。采用緩慢、勻速、正壓式封管法封管，正壓封管最好使用正壓接頭。在治療間歇期較高濃度肝素沖管可以在一定程度上防止堵管的發(fā)生。臨床上可以在保證患者安全治療的前提下，開(kāi)展不同濃度肝素沖管效果的相關(guān)性研究，以降低堵管的發(fā)生率。

3 并發(fā)癥的處理

3.1 每日觀察患者，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。靜脈炎采用單一藥物外敷或理療效果有限。學(xué)者嘗試“二合一”、中西醫(yī)結(jié)合方式，效果較佳。宋艷茹［15］用紫草膏外敷聯(lián)合硫酸鎂濕敷治療PICC所致靜脈炎，療效顯著優(yōu)于單純硫酸鎂濕敷。邱瓊等［16］認(rèn)為賽膚潤(rùn)聯(lián)合寬譜照射治療見(jiàn)效快。

3.2 疑為導(dǎo)管感染時(shí)，可以用抗生素封管來(lái)挽救受感染的導(dǎo)管，如高濃度的萬(wàn)古霉素、頭孢他啶、頭孢唑晽、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨芐青霉素與全身性抗生素結(jié)合使用效果明顯?？紤]拔管時(shí)應(yīng)排除其他感染源，并及時(shí)做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)，但不建議單憑體溫升高為依據(jù)來(lái)拔出導(dǎo)管。

3.3 導(dǎo)管堵塞時(shí)，首先檢查外部因素，及時(shí)處理體外段扭曲和打折的導(dǎo)管，回抽確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。藥物沉積堵管時(shí)，根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)的PH值采用拮抗劑（碳酸氫鈉、鹽酸）調(diào)節(jié)。因此對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)的PH值的監(jiān)控工作有待開(kāi)展；脂肪乳劑栓塞可選擇70%乙醇進(jìn)行導(dǎo)管再通。血栓性堵塞物應(yīng)在6 h以內(nèi)處理，首選尿激酶溶栓［17］，部分患者導(dǎo)管堵塞時(shí)間長(zhǎng)，血栓附著較牢，可采用指腹揉搓配合尿激酶，使體外堵塞血凝塊變松、變碎，解除PICC導(dǎo)管堵塞［18］。

4 小結(jié)

PICC并發(fā)癥的發(fā)生是由多因素導(dǎo)致的，熟知高危因素，才能有的放矢的主動(dòng)實(shí)施干預(yù)措施，做到防患于未然。目前對(duì)于高危因素的報(bào)道不盡相同，且缺少具體量性的標(biāo)準(zhǔn)如導(dǎo)管與血管的合適比例等，尚需要大量樣本隨機(jī)性的研究。護(hù)理人員可以通過(guò)置管前有效評(píng)估、置管時(shí)嚴(yán)格操作，置管后精心維護(hù)等防治并發(fā)癥，但有關(guān)敷料類(lèi)型的選擇和更換的頻率、無(wú)菌接頭消毒的時(shí)間框、沖管液的選擇，導(dǎo)管預(yù)處理以及相關(guān)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)和規(guī)范內(nèi)容的制訂及落實(shí)等方面尚有待進(jìn)一步的研究和探討。

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