結(jié)核科護(hù)士職業(yè)感染管理及體會(huì)

高佩鳳

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

結(jié)核科護(hù)士處在特殊的工作環(huán)境中，其職業(yè)特殊性決定了她們是因職業(yè)關(guān)系而致職業(yè)感染率較高的群體。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，且結(jié)核病專業(yè)人員又處在抗擊結(jié)核病的第一線［1］。我院自2008年以來，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員感染結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，采取了一系列干預(yù)措施，加強(qiáng)了醫(yī)院感染控制，取得了一定的成效，現(xiàn)介紹如下。

1 結(jié)核科存在的各種危險(xiǎn)因素

1.1 服務(wù)對(duì)象特殊 護(hù)士所面對(duì)的服務(wù)對(duì)象是有著一定傳染性的肺結(jié)核患者，護(hù)患零距離接觸的時(shí)間最長(zhǎng)；患者排菌時(shí)機(jī)不定；細(xì)菌傳播方式為經(jīng)呼吸道傳播。

1.2 患者心理特殊，導(dǎo)致對(duì)患者管理困難 結(jié)核患者男性居多，約占60%左右，其中約有1/3為中年患者。且在反復(fù)多次住院的中年男性中，少數(shù)由于存在不良嗜好，且遵醫(yī)行為較差，導(dǎo)致長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)病，這不僅給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給家屬帶來了較大的精神壓力，從而失去信心，使家庭支持力度減低。另有約1/3是由于離異、喪偶/分居，極少數(shù)還由于未婚，患者無(wú)人照顧，缺乏親情和關(guān)愛。其中部分患者已喪失勞動(dòng)能力，經(jīng)濟(jì)非常困難。上述各種情況都使患者易出現(xiàn)情緒暴躁、喜怒變換頻繁、易激動(dòng)，不能自覺遵守院規(guī)，如隨地吐痰、吸煙、飲酒等，對(duì)他們稍加管理即大發(fā)脾氣，甚至無(wú)故謾罵或毆打護(hù)士。

1.3 護(hù)理人力不足 隨著護(hù)理模式的改變和患者需求的增加，護(hù)士的工作內(nèi)涵逐漸增多。護(hù)士除了要及時(shí)、準(zhǔn)確完成規(guī)定的醫(yī)囑治療外，還要協(xié)助必要的生活照顧，提供健康指導(dǎo)以及恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，并做好相關(guān)記錄等，這些繁雜瑣碎的事務(wù)要在規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成。長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作狀態(tài)和緊張的腦體勞動(dòng)帶來巨大的壓力，導(dǎo)致護(hù)士身心疲憊［2］。異常情志導(dǎo)致的應(yīng)激刺激可通過神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)紊亂引起免疫功能降低［3］。

1.4 護(hù)士本身防護(hù)意識(shí)不強(qiáng) 年輕護(hù)士對(duì)結(jié)核病了解甚少，又無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)不足，防護(hù)知識(shí)缺乏。有的護(hù)士要帶兩個(gè)口罩（每個(gè)是16層紗布），有的護(hù)士只是進(jìn)病室才戴口罩，而在門診或患者聚集的地方也不戴口罩。

2 結(jié)核科護(hù)士職業(yè)防護(hù)對(duì)策

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，健全管理機(jī)制 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，成立了由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，預(yù)防感染科主管的結(jié)核科預(yù)防感染領(lǐng)導(dǎo)小組，并由護(hù)士長(zhǎng)和科主任組成科內(nèi)職業(yè)防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)落實(shí)結(jié)核科醫(yī)護(hù)預(yù)防感染和監(jiān)督工作。結(jié)核科感染控制工作由預(yù)防感染科負(fù)責(zé)監(jiān)督，并與護(hù)理部不定時(shí)到結(jié)核科檢查、監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析研究，采取措施，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)結(jié)核科環(huán)境結(jié)構(gòu)、設(shè)施、人員防護(hù)的監(jiān)督、管理?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)對(duì)病區(qū)的通風(fēng)條件、患者數(shù)量及排菌情況和耐藥程度、護(hù)士身心狀況和防護(hù)措施等進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告分析原因，提出整改措施。

2.2 組織學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員對(duì)結(jié)核病的防控意識(shí)。

2.2.1 護(hù)理管理者定期參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，我院從2009開始每年派出護(hù)士長(zhǎng)參加國(guó)際護(hù)士會(huì)與北京協(xié)和醫(yī)院主辦的結(jié)核病與耐藥結(jié)核病預(yù)防控制師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，并將所學(xué)到的知識(shí)和理念和方法進(jìn)行傳授。

2.2.2 加強(qiáng)全體護(hù)理人員特別是新畢業(yè)或剛轉(zhuǎn)入結(jié)核科護(hù)士的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和自我防護(hù)能力。新上崗護(hù)理專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的需求選擇排第一位的是職業(yè)防護(hù)知識(shí)［4］。護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師堅(jiān)持對(duì)每批新輪轉(zhuǎn)至本科室的低年資護(hù)士作病區(qū)環(huán)境介紹，病房空氣、物體表面、患者分泌物、嘔吐物、排泄物、床單元以及各種診療用品的消毒方法。講解洗手指征、洗手和手消毒方法，示范醫(yī)用防護(hù)物品的正確穿戴法。另外，科內(nèi)每年根據(jù)分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，講解結(jié)核病的種類、傳播途徑及消毒隔離措施等防護(hù)知識(shí)。采取多種形式：全院護(hù)士集中學(xué)習(xí)、科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、日常提問、月考核等達(dá)到培訓(xùn)目的。通過培訓(xùn)，不僅提高了認(rèn)識(shí)，而且掌握了必要的防護(hù)的知識(shí)并付諸行動(dòng)。

2.3 結(jié)核科環(huán)境改造及管理 結(jié)核科環(huán)境規(guī)劃嚴(yán)格按照 《醫(yī)院感染及消毒隔離技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)，分設(shè)職工通道和患者通道。并設(shè)有內(nèi)走廊（職工進(jìn)出病房）和外走廊（患者活動(dòng)）之分，減少了交互感染的幾率。護(hù)士患結(jié)核患者數(shù)從以往的每年2～3個(gè)減少為2～3年1個(gè)。提供充足可靠的防護(hù)用品，如病區(qū)內(nèi)的水龍頭為感應(yīng)式，洗手用皂液為專用洗手液，配備了擦手紙巾，結(jié)核科醫(yī)護(hù)專用的N95口罩，每周每人免費(fèi)提供2個(gè)，定期更換、定點(diǎn)存放，保證安全使用。每日對(duì)病室進(jìn)行通風(fēng)至少兩次，每次20～30min。另外，每日用紫外線燈照射病室及走廊1～2次，每次30min。

2.4 結(jié)核科患者的管理

2.4.1 患者日常行為管理 護(hù)士長(zhǎng)及科內(nèi)質(zhì)控人員隨時(shí)監(jiān)督管理患者及家屬活動(dòng)范圍和日常行為，向患者講解住院期間應(yīng)自覺遵守住院規(guī)則，只能在規(guī)定的區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不擅自離開病區(qū)，不互串病房，不互相交換食品、物品，不隨地吐痰和亂仍廢物。如需去其他科室檢查，由醫(yī)務(wù)人員陪同，并采取相應(yīng)的隔離措施。嚴(yán)格執(zhí)行探視陪伴制度，限制探視陪伴人員。對(duì)不按規(guī)定進(jìn)入工作區(qū)域以及不遵守咳嗽禮節(jié)（既患者咳嗽或打噴嚏時(shí)應(yīng)該用紙巾或手帕遮擋口鼻）的行為及時(shí)給于制止和糾正。通過加強(qiáng)管理，有90%以上患者及家屬都能配合，僅有極少數(shù)患者及家屬不聽勸阻。

2.4.2 患者分泌物的管理 一方面囑其咳嗽、講話或打噴嚏時(shí)要用紙巾掩住口鼻，咳痰時(shí)吐在專用帶蓋容器里，再焚燒，或用消毒液浸泡30min倒掉。如外出或到公共場(chǎng)所時(shí)隨身攜帶小型塑料袋和紙巾，將痰液吐在紙巾后放入袋中，再焚燒處理。特別對(duì)痰菌陽(yáng)性患者和耐藥結(jié)核患者更要加強(qiáng)宣教。用后的痰盒有專人收回統(tǒng)一處理，同時(shí)發(fā)放新痰盒。另外，對(duì)于患者的胸、腹腔引流液應(yīng)用一次性引流袋，更換后立即送至廢棄物存放點(diǎn)及時(shí)焚燒處理。經(jīng)宣教指導(dǎo)有95%以上可使用一次性痰盒，每日或隨時(shí)更換，僅有少數(shù)患者不能使用或使用方法不當(dāng)。有煙酒嗜好患者勸其戒煙禁酒，不僅能提高藥物療效，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4.3 銳器和廢棄物的管理 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行分類收集和存放及處理，正確使用銳器盒，將玻璃安瓶、針頭、金屬瓶蓋等銳器全部放入標(biāo)有日期時(shí)間的一次性塑料銳器盒中，使用時(shí)間不超過48 h。設(shè)置危險(xiǎn)品的警示標(biāo)志（黃色）。醫(yī)療廢棄物全部放入專用黃色垃圾袋中，每日及時(shí)清理封閉包裝。

2.5 護(hù)理人員管理

2.5.1 加強(qiáng)日常行為培訓(xùn) 提高對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，掌握結(jié)核病的傳染方式，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，做到有效防護(hù)。科室管理人員對(duì)護(hù)士工作進(jìn)行嚴(yán)格督查，確保各項(xiàng)消毒措施落實(shí)到位。其次，鍛煉操作技能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，操作熟練、動(dòng)作協(xié)調(diào)可使誤傷和污染的機(jī)會(huì)明顯減少，如給肺結(jié)核痰堵、咯血的患者吸痰,特別是給痰菌陽(yáng)性的氣管切開患者吸痰、吸血、給危重患者做口腔護(hù)理時(shí)，護(hù)士一方面應(yīng)戴好口罩，另一方面保持適當(dāng)?shù)木嚯x，盡量避免分泌物直接噴濺到面部，強(qiáng)調(diào)做到操作熟練迅速，有效地減少被污染的機(jī)會(huì)。通過培訓(xùn)，高年資護(hù)士都能按要求進(jìn)行操作和防護(hù)，而有些低年資護(hù)士在此方面還欠規(guī)范，有的未予重視，有的防護(hù)過度。

2.5.2 心理因素的防護(hù) 適當(dāng)減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度，降低心理壓力，管理者多關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的心理健康，改善、優(yōu)化工作環(huán)境，合理地調(diào)配人力資源。如將早班時(shí)間延長(zhǎng)，夜班時(shí)間縮短各1 h，將可做的工作盡量安排在白班，盡量縮短夜班的工作時(shí)間，減少工作量，保證足夠的睡眠和休息。另外，在獎(jiǎng)金分配時(shí)能有較前提高的固定的分配比例。并且組織科內(nèi)護(hù)士集體會(huì)餐、娛樂等活動(dòng)，放松心情。通過改進(jìn)排班制度、提高護(hù)士的待遇、組織集體活動(dòng)等措施，減輕了夜班護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，緩解了護(hù)士的精神壓力，精力更充沛。

2.5.3 生理因素的防護(hù) 科內(nèi)增設(shè)了乒乓球活動(dòng)的設(shè)施以及小型健身器材，利用中午休息時(shí)間適當(dāng)活動(dòng)，并通過組織比賽增加活動(dòng)興趣。根據(jù)病房工作量隨時(shí)增減護(hù)士數(shù)量，利用一切可利用的時(shí)間安排需要休息的人員休息。通過加強(qiáng)體育鍛煉，注意生活起居、勞逸結(jié)合等提高了護(hù)士的身體抵抗力，降低染病的幾率。

〔1〕張忠順，樓海，肖和平.結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核潛伏感染的研究[J].中國(guó)防癆雜志，2011，33（1）：36-40

〔2〕張淑玲.三級(jí)醫(yī)院外科護(hù)士職業(yè)壓力原因的調(diào)查[J].天津護(hù)理，2010，18（4）：226-227

〔3〕Price MA，Tennant CC，Buttow PN，et al.The role of psychosocial factors in the development of breast carainoma：PartⅡ.Life event stressor.social support，defense style，and emotional control and their interactions[J].Cancer，2001，91（4）：686-697

〔4〕李煥芝，周玉貞.新上崗醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的需求[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10（4）:299-305