口腔癌患者游離組織瓣移植手術(shù)的護(hù)理

劉鳳偉（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

口腔頜面部廣泛的組織缺損對(duì)于修復(fù)重建外科是巨大的挑戰(zhàn)，采用血管化游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損是目前頜面部修復(fù)重區(qū)的多樣化使得頜面部腫瘤廣泛切除后修復(fù)重建的適應(yīng)證不斷拓寬。我院自2009年起共收治31例采用游離組織瓣修復(fù)的口腔癌患者，通過(guò)圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

自2009年4月至2011年9月收治各種口腔頜面部游離組織瓣修復(fù)的患者31例，其中男18例，女13例；年齡28～78歲。舌癌16例，牙齦癌6例，頰黏膜癌3例，口底癌6例。31例患者中伴發(fā)高血壓24例，冠心病19例，糖尿病10例。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶切除后組織缺損和患者的情況來(lái)選擇組織瓣，口腔內(nèi)及口腔外的皮膚黏膜缺損首選前臂皮瓣，下頷骨缺損可選擇腓骨肌皮瓣，組織缺損大的可選擇股前外側(cè)皮瓣填充。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 癌癥患者術(shù)前恐懼、悲觀心理常常會(huì)影響到患者對(duì)手術(shù)的配合，責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者聊天的方式建立患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任；對(duì)患者術(shù)前提出的問(wèn)題不厭其煩地進(jìn)行講解，尤其是對(duì)患者反復(fù)提出的生存問(wèn)題等，使患者樹立自信。多講述手術(shù)成功的病例，讓患者消除恐懼感。同時(shí)做好家屬工作，讓患者感受親情的溫暖。

2.1.2 供區(qū)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1天核對(duì)供區(qū)位置，對(duì)供區(qū)進(jìn)行多普勒檢查，確定其血管沒(méi)有變異和損傷，手術(shù)醫(yī)師在供區(qū)位置做一標(biāo)記，護(hù)士備皮剃除毛發(fā)，用0.5%的安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚，消毒后無(wú)菌治療巾包裹。

2.1.3 口腔受區(qū)的準(zhǔn)備 手術(shù)前3日用3%雙氧水或1%～3%復(fù)方醋酸氯已定溶液漱口，每日3次，保持口腔的清潔狀態(tài)，降低術(shù)后口腔感染幾率。術(shù)前1日潔牙，以清除牙垢及牙菌斑。

2.2 術(shù)中管理 所有患者均選用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，術(shù)中一定要墊肩適當(dāng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、呼末CO2濃度等生命體征，管理好輸液的量和速度。醫(yī)護(hù)密切配合，縮短手術(shù)時(shí)間，減少血管再灌注時(shí)間，確保皮瓣成活。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 受區(qū)護(hù)理

2.3.1.1 皮瓣的觀察 術(shù)后密切觀察游離組織瓣皮膚的顏色、質(zhì)地、皮紋、檢查皮瓣是否腫脹、扭曲或受壓，腫脹程度。術(shù)后48 h內(nèi)，護(hù)理人員每1 h觀察皮瓣1次，術(shù)后35 d，每2 h觀察1次。對(duì)位于口內(nèi)的游離組織瓣，采用多普勒觀察皮瓣血流，一旦發(fā)現(xiàn)或可疑有血管危象者應(yīng)立即回手術(shù)室探查，必要時(shí)重新吻合血管。

2.3.1.2 體位 為避免移植組織瓣?duì)坷艿儆绊懷\(yùn)，協(xié)助患者取平臥位，保持頭頸部正中或遵醫(yī)囑頭部適當(dāng)偏一側(cè)，用沙袋或鹽袋置頸部?jī)蓚?cè)制動(dòng) 5～7 d；2～3 d后頭部抬高 15～30°，有利于創(chuàng)口引流和組織瓣靜脈回流，從而減輕顏面部腫脹。

2.3.1.3 負(fù)壓通暢 術(shù)后保持皮瓣受區(qū)負(fù)壓引流通暢，及時(shí)更換引流裝置以保證有效的負(fù)壓，24 h總引流量＜30 mL時(shí)拔除引流管。當(dāng)引流液顏色鮮紅，24 h＞100mL或＞50mL/h，視為活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行止血處理。本組1例因負(fù)壓引流不暢，積液壓迫靜脈，出現(xiàn)靜脈危象。由于觀察及時(shí)再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，清除血栓后再次吻合皮瓣成活。

2.3.2 供區(qū)護(hù)理 患者術(shù)后絕對(duì)臥床，選擇腓骨肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣的患肢下方置一軟墊，使其抬高15°，以利于靜脈回流，減輕水腫。選擇前臂皮瓣觀察肢體無(wú)明顯腫脹，皮膚的顏色正常，供皮區(qū)無(wú)滲血滲液，負(fù)壓引流通暢，引流液為血性液體。觀察足背和前臂動(dòng)脈搏動(dòng)，并與術(shù)前對(duì)比，監(jiān)測(cè)觸覺，未見異常，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損情況。

2.3.3 疼痛控制 疼痛能引起兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致血管收縮、血管腔閉塞或血栓形成，組織氧耗增加，輕者影響患者休息，重者影響皮瓣存活。因此，在排除血腫和感染之后，可使用鎮(zhèn)痛泵，即曲馬多1 000mg、氟哌利多3mg加入生理鹽水80mL自動(dòng)輸入，或通過(guò)分散注意力的方法減輕疼痛。

2.3.4 氣管切開管理 本組31例均行預(yù)防性氣管切開。患者住單人病房，物品專用，及時(shí)消毒，適當(dāng)限制探視。及時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行套管消毒與處理，保持呼吸道通暢與有效濕化，預(yù)防氣管切開并發(fā)癥。目前我院均用一次性無(wú)內(nèi)套管滅菌氣管套管，這種套管管腔大、管壁光滑，痰液不易阻塞，且可杜絕因內(nèi)套管消毒不徹底而引起感染。牢固固定氣管套管，系帶松緊度適宜，以容2個(gè)手指為宜，太緊可壓迫頸部血管、壓迫游離皮瓣血管蒂，引起皮瓣缺血壞死造成局部皮膚損傷。太松容易使氣管套管在患者咳嗽、翻身時(shí)脫出，引起呼吸困難，甚至有窒息的危險(xiǎn)。因術(shù)后2天頸部的腫脹會(huì)逐漸消退，隨時(shí)調(diào)節(jié)套管的松緊度。

2.3.5 用藥觀察與護(hù)理 皮瓣移植后血管痙攣或組織瓣過(guò)度腫脹引起血管受壓，二者均可引起血流緩慢而形成血栓、皮瓣缺血壞死和感染。因此術(shù)后需正確連續(xù)使用抗感染、抗痙攣、抗凝藥物5～7 d。期間嚴(yán)密觀察用藥的效果和不良反應(yīng)；定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，觀察皮瓣周圍滲血情況，防止血液處于低凝狀態(tài)引起傷口出血。

2.3.6 飲食護(hù)理 術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率升高，能量消耗增大。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是幫助患者康復(fù)的重要因素。術(shù)后插入鼻飼管予鼻飼，鼻飼管固定位置經(jīng)常更換，防止壓瘡形成。Bid清潔鼻腔并滴人石蠟油。鼻飼速度由慢到快，量由少到多。鼻飼液的選擇根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況和飲食習(xí)慣適當(dāng)配制，每日總能量約2 500～3 000 cal。本組患者鼻飼液均由我院營(yíng)養(yǎng)師配置。為保證足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，還可以加入果汁、菜汁等其他食物，視患者進(jìn)食及傷口情況10～15天后改口服進(jìn)食。本組病例均在12天改為口服進(jìn)食。

2.3.7 出院指導(dǎo) 移植的皮瓣與周圍組織建立側(cè)支循環(huán)需要一段時(shí)間，一般術(shù)后4周仍要靠皮瓣血管蒂供血。出院后囑患者避免血管蒂受壓，勿在供區(qū)的前臂進(jìn)行注射、輸液等有創(chuàng)操作，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。按時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3 小結(jié)

本組患者采用的游離組織瓣分別是前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和腓骨肌皮瓣，手術(shù)融合了諸多領(lǐng)域護(hù)理配合技術(shù)，重視血管危象的觀察與預(yù)防，預(yù)防感染及合并癥，保證移植皮瓣成活。