18例應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏患者的監(jiān)測與護(hù)理

王小燕

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）是一種以左心室輔助功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置。我院2010年4月至2012年3月應(yīng)用IABP治療急性心肌梗塞行PTCA及支架植入術(shù)患者，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 18例患者，心率65～132次/分，血壓84/52～133/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），17例心肌梗塞急診行PTCA及支架植入術(shù)，1例行阿替普酶溶栓，其中男14例，女4例，年齡48～79歲。其中急性廣泛前壁高側(cè)壁心肌梗塞10例，非ST抬高型心肌梗塞4例，下壁心肌梗塞4例。既往有糖尿病史4例，高血壓病史8例，合并心源性休克2例。

1.2 方法 在局麻下行冠狀動脈支架植入術(shù)后，應(yīng)用IABP球囊經(jīng)股動脈穿刺，穿刺成功后沿穿刺針放入導(dǎo)絲，并拔去針頭，沿導(dǎo)絲放置一個擴(kuò)張器，在穿刺處放置導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至患者胸主動脈部位，球囊近端位于左鎖骨下動脈平第2肋，遠(yuǎn)端位于腎動脈上方，連接反搏儀，選擇合適心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，使之與心動周期同步。

1.3 結(jié)果 18例患者輔助時間1～182 h，其中12例患者經(jīng)IABP治療后，血管活性藥物應(yīng)用劑量明顯減少，尿量增加，循環(huán)功能、心肌缺血缺氧明顯改善，左心室后負(fù)荷降低，心功能逐漸恢復(fù)，順利撤機(jī)好轉(zhuǎn)出院。5例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。1例因呼吸衰竭轉(zhuǎn)往ICU。

2 護(hù)理

2.1 反搏效果的監(jiān)測 采取正確的體位是確保反搏效果的關(guān)鍵。取平臥位或者床頭略抬高，一般床頭抬高＜30°，傳感器的位置必須與患者的腋中線同一水平（即右心房保持水平），插管側(cè)肢體避免屈曲。24小時動態(tài)監(jiān)測BP，使反搏壓維持高于血壓10～20 mmHg，才能起到輔助循環(huán)效果。反搏壓變化影響IABP患者血液動力學(xué)的效果，當(dāng)反搏壓低于收縮壓時，及時報告醫(yī)生并查找原因，調(diào)整至有效范圍。

2.2 心率和心律的監(jiān)測 IABP最有效的心律是竇性心律，HR80～110次/分。當(dāng)排氣開始于動脈壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處，即為有效的反搏波。IABP反搏效果有賴于QRS波的波幅（R波的波幅＜0.5 mv不能正確有效觸發(fā)），心跳節(jié)律和頻率，嚴(yán)重心動過速（HR＞150次/分），心動過緩和QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏。監(jiān)測反搏波形，有利于及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或球囊破裂及觸發(fā)失靈。因此，護(hù)理中特別注意心電圖的變化。固定好心電圖電極片，確保心電圖觸發(fā)良好，心電圖波無干擾。及時處理和控制心律失常。

2.3 加強(qiáng)報警系統(tǒng)的監(jiān)測 護(hù)士迅速了解報警內(nèi)容，及時查找原因，檢查有無導(dǎo)管移位、氣囊漏氣、觸發(fā)方式是否正確、氦氣是否不足、反搏時相和反搏比例有無異常等，并能正確排除故障，避免IABP泵停搏＞30min帶來的循環(huán)影響和血栓形成。

2.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.4.1 局部感染 因IABP屬于介入性治療，加之患者病情危重，抵抗力弱，通常安排住CCU病房。雖然目前普遍采用的經(jīng)皮穿刺方法使局部感染明顯減少，但由于抗凝治療，易引起置管處較多滲血，且離尿管近。因此，預(yù)防感染不容忽視。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每日監(jiān)測體溫，監(jiān)測血象。用透明敷料覆蓋傷口，每日用碘酒及酒精消毒置管處皮膚，觀察傷口有無滲血、感染征象，如有滲血，及時更換敷料。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性地應(yīng)用抗生素。本組患者未發(fā)生局部感染。

2.4.2 下肢缺血及栓塞 下肢動脈栓塞的主要原因是抗凝效果不佳，停搏時間過長，下肢活動受限。IABP的鞘管為8F或9F，直徑較粗，且需長時間放置在動脈內(nèi)，易造成下肢缺血。為預(yù)防下肢栓塞，可選用較細(xì)導(dǎo)管，行無鞘穿刺置管。在反搏期間，每小時觀察穿刺側(cè)下肢皮膚色澤、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，可與對側(cè)下肢比較。本組1例患者在拔管后出現(xiàn)術(shù)肢疼痛、麻木，遠(yuǎn)端皮色較之對側(cè)略蒼白，皮溫略低，足背動脈搏動減弱，立即告之醫(yī)生，考慮下肢動脈栓塞，采用多普勒探測血流確診。遵囑予尿激酶溶栓治療。每2～4 h監(jiān)測激活凝血時間（ACT），調(diào)整ACT值在正常的2～2.5倍。予適當(dāng)提高室溫，下肢保暖。同時加強(qiáng)下肢被動運(yùn)動。患者癥狀逐漸緩解好轉(zhuǎn)出院。

2.4.3 出血的護(hù)理 由于肝素化及氣囊反復(fù)充放氣，對血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞，所以，出血是最常見的并發(fā)癥。為避免反復(fù)穿刺靜脈，采用靜脈留置針，動脈血盡量從球囊導(dǎo)管中抽取，在穿刺后延長壓迫時間，避免在穿刺側(cè)上肢反復(fù)測量血壓。同時觀察有無出血情況的發(fā)生，如穿刺部位滲血、牙周出血、鼻出血、皮下出血，血尿及柏油便等現(xiàn)象。本組2例患者出現(xiàn)黑便，1例患者出現(xiàn)血尿。遵囑每日查血常規(guī)、ACT，根據(jù)ACT值并結(jié)合患者每日的血紅蛋白、血細(xì)胞計數(shù)、血小板及凝血酶原時間（PT）進(jìn)行分析并調(diào)整肝素用量后患者癥狀緩解好轉(zhuǎn)出院。

2.4.4 球囊破裂的護(hù)理 這是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于球囊壁薄，接觸尖銳物或與粗糙表面摩擦易致球囊破裂。密切觀察反搏泵工作是否正常。當(dāng)球囊漏氣達(dá)到5mL時，反搏泵將立即快速抽吸球囊內(nèi)剩余氣體并發(fā)出報警，停止工作，此時可觀察到導(dǎo)管內(nèi)有血液回流，反搏波形不正常，如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，反搏波形消失，患者血壓下降，立即通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生拔除并更換較大一號球囊反搏導(dǎo)管。本組患者未出現(xiàn)球囊破裂。

2.5 導(dǎo)管及拔管的護(hù)理

2.5.1 導(dǎo)管的護(hù)理 留置導(dǎo)管的肢體保持功能位，抬高15°，防止過度彎曲，床頭抬高小于30°，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊，在更換床單位及協(xié)助患者翻身時，幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術(shù)肢彎曲，每次搬動患者后檢查導(dǎo)管位置，注意氣囊、導(dǎo)管是否移位。導(dǎo)管必須用膠帶和繃帶妥善固定，本組出現(xiàn)煩躁的患者征得家屬同意后使用約束帶固定術(shù)肢并遵囑應(yīng)用嗎啡、安定、咪達(dá)唑侖等藥物鎮(zhèn)靜。每班護(hù)士接班后核對導(dǎo)管外露刻度，重新校零導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置，調(diào)壓力，隨時觀察導(dǎo)管連接處有無血液，保持管中無血，以免形成血栓。如發(fā)現(xiàn)管中有血，立即用注射器抽吸導(dǎo)管中動脈血3～5mL，然后每小時用肝素鹽水沖管，本組1例患者因躁動造成局部壓力過高致血液反流，應(yīng)用上述措施保證了正常的反搏。主動脈球囊反搏導(dǎo)管連接加壓輸液袋，使壓力袋內(nèi)壓力達(dá)40kPa，袋內(nèi)裝生理鹽水500mL+肝素1000u，連接壓力套裝，持續(xù)沖洗管道，每1h手工沖洗1次。

2.5.2 拔管的護(hù)理 撤機(jī)逐漸進(jìn)行，由1∶1（氣囊充氣∶心率）改為1∶2 或 1∶3，1∶3 持續(xù) 2h 以上患者生命體征平穩(wěn)后， 可停機(jī)觀察［2］。心臟指數(shù)＞2.5L/（min·m2）， 平均動脈壓＞10.70kPa， 尿量＞1mL/（kg·h），四肢溫暖，末梢循環(huán)好，撤機(jī)過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，即停用IABP。在撤氣囊導(dǎo)管前，氣囊必須繼續(xù)工作，避免1∶3IABP工作＞8h或停搏超過30min以防止氣囊上血栓形成［3］。拔管前，停用肝素抗凝4～6h，ACT降至200s以下時拔管。用50mL注射器抽出氣囊氣體，將氣囊導(dǎo)管和鞘管一起拔出，注意讓血液從穿刺口沖出幾秒以清除血管內(nèi)可能存在的血栓碎片，局部壓迫30 min，確認(rèn)止血后再用2kg沙袋壓迫8～10h，下肢制動24h后方可活動。

2.6 心理護(hù)理 心肌梗塞患者有強(qiáng)烈的瀕死感和求生欲，患者行支架植入及應(yīng)用IABP后要求臥床，肢體制動，患者的活動受到限制，同時又擔(dān)心預(yù)后，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮的情緒。本組患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮、煩躁。營造溫馨、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，盡量避免一切不良刺激，同時通過建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用責(zé)任制護(hù)理，與患者交談，了解患者的需求，尊重關(guān)心患者。密切注意監(jiān)測指標(biāo)的變化，隨時將有積極意義的信息告訴患者，通過為患者講述成功恢復(fù)的病例，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時讓患者家屬適當(dāng)探視，增加情感支持。通過上述措施逐漸緩解了患者焦慮、煩躁的情緒，利于患者的康復(fù)。

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