30例重癥急性胰腺炎病人的觀察與護(hù)理

劉成杰

（天津市西青醫(yī)院外科，天津 300380）

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的急腹癥［1］。重癥急性胰腺炎（SAP）指急性胰腺炎伴有多系統(tǒng)多臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或二者兼有。目前多強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化治療方案”，根據(jù)該治療原則，同時(shí)配合醫(yī)生治療及精心護(hù)理，我院重癥急性胰腺炎的治療取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2012年2月我院外科收治住院的重癥急性胰腺炎病人30例，男22例，女8例，年齡27～73歲。發(fā)病原因：膽管疾患14例，飲酒、進(jìn)食不當(dāng)發(fā)病11例，復(fù)發(fā)3例，2例無(wú)明顯誘因。入院后血清淀粉酶均＞500 U/L。30例病人均行CT掃描有彌散性或局灶性胰腺增大、水腫、壞死、液化，胰周?chē)M織模糊，并可見(jiàn)積液。其中20例病人腹腔穿刺見(jiàn)血性混濁液。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療：給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、中藥胃管注入、灌腸及外敷、給氧、抗休克、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用抗生素、使用抗酸藥和抑制胰腺分泌藥，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)重要臟器功能及動(dòng)態(tài)影像學(xué)。手術(shù)治療：采用胰包膜切開(kāi)減壓、壞死胰腺組織清除、胰周持續(xù)沖洗、引流術(shù)和三造瘺術(shù)（膽道造瘺、胃減壓性造瘺、空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺）。

1.3 治療結(jié)果 本組非手術(shù)治療17例，死亡3例，治愈14例；手術(shù)治療13例，死亡1例，治愈12例。共死亡4例，主要死亡原因?yàn)樾菘?、多器官功能衰竭?/p>

2 病情觀察

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 本組30例病人病情較重，入院后均給予生命體征、尿量、血氧飽和度、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測(cè)，警惕休克和多臟器功能衰竭的出現(xiàn)，并及時(shí)將病情變化通知醫(yī)生。13例病人出現(xiàn)煩躁、脈率＞100 次/分、血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、尿量＜30 mL/h、并伴有冷汗等情況，提示病人有內(nèi)出血的可能，循環(huán)血量已嚴(yán)重不足，給予補(bǔ)充血容量、加快補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物后得到糾正；8例病人呼吸頻率≥30次/分，呼吸加深加快，呼氣有爛蘋(píng)果樣氣味，提示病人有酸中毒，遵醫(yī)囑給予糾正酸中毒藥物后癥狀緩解；20例病人體溫＞39℃，提示存在感染，積極給予抗感染和物理降溫后體溫維持在37℃左右；5例病人出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率＞35次/分，早期給予小流量（2～4 L/min）持續(xù)吸氧，使氧分壓維持在 60 mmHg以上，病人癥狀改善。2例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，吸氧后氧分壓持續(xù)低于60 mmHg，及時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，其缺氧狀態(tài)改善。

2.2 嚴(yán)密觀察腹部情況 腹痛是SAP最主要的癥狀，注意觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位和進(jìn)展情況。本組30例病人均有腹膜刺激征，腹部包塊6例，胰腺周?chē)撃[10例；30例病人均有消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉等，其中3例病人嘔血，1例便血，10例嘔吐物潛血+～++，考慮消化道出血，均予以止血、抑酸等緩解。

2.3 腎功能檢測(cè) SAP容易并發(fā)腎功能衰竭。留置導(dǎo)尿，觀察尿量及尿液顏色、尿比重，以判斷腎臟微循環(huán)功能；每4 h檢測(cè)血尿素氮、肌酐、CO2結(jié)合力及電解質(zhì)。提供及時(shí)動(dòng)態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生制訂正確的治療方案提供有力的依據(jù)3例病人出現(xiàn)急性腎功能衰竭，24小時(shí)尿量＜100 mL，尿比重在1.015以下（其中1例固定在 1.010），尿液呈酸性，尿蛋白定性+++；血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐為＜10；2例經(jīng)透析治療腎功能衰竭得以糾正，1例死亡。

3 護(hù)理

3.1 西藥治療護(hù)理

3.1.1 解痙止痛 30例病人均發(fā)生腹痛，密切觀察病人疼痛的程度、部位、性質(zhì)及引起的原因，輕度疼痛時(shí)給予變換體位或按摩以減輕疼痛。疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射654-2等解痙止痛藥物，以通暢胰膽管，減輕胰管內(nèi)壓，病人腹痛均能減輕。

3.1.2 抑制胰腺分泌 30例病人除禁食水、胃腸減壓以減少胰液的分泌外，同時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等抑制胰腺分泌的藥物。用藥前均將藥物恢復(fù)到室溫并根據(jù)用藥方法定時(shí)，定量給藥后觀察用藥效果及不良反應(yīng)并記錄。1例病人皮下注射典曲肽15min內(nèi)局部出現(xiàn)輕度紅腫，遵醫(yī)囑及時(shí)給予25%硫酸鎂濕敷，30min后癥狀緩解。

3.1.3 控制感染 40%～70%急性胰腺炎病人繼發(fā)感染，因此抗生素的合理使用成為非手術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)遵囑及時(shí)調(diào)整輸液速度，確保有效的治療用藥。同時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，達(dá)到抗生素使用目的及減少不良反應(yīng)。本組病人均發(fā)生不同程度的感染，體溫波動(dòng)38～39.2℃，血常規(guī)提示W(wǎng)BC升高，給予抗生素治療，感染得到控制。

3.2 中藥治療護(hù)理

3.2.1 生大黃胃管注入及灌腸的護(hù)理 大黃對(duì)胰腺有明顯的抑制作用，能降低Oddi括約肌張力，改善微循環(huán)，增強(qiáng)黏膜屏障，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速腸腔內(nèi)容物排出。本組30例病人均放置胃管，胃內(nèi)中藥灌注前15～30 min行胃腸減壓或用注射器抽盡胃液，緩慢胃管注入溫度 39～41℃的中藥100mL，夾閉胃管 1 h，2～4次/天。其中10例病人同時(shí)進(jìn)行中藥灌腸，灌腸前囑病人排空大便，協(xié)助病人左側(cè)臥位，用小枕墊高臀部10～15 cm，屈膝，肛管插入深度20～25 cm，緩慢灌入（約 10 min）每次注入 200 mL，灌腸 2～4 次/天。便后及時(shí)用溫水清潔肛周皮膚。用藥后觀察有無(wú)惡心嘔吐及大便的性狀、顏色、量、氣味的改變和腹部癥狀體征緩解情況并做好記錄。

3.2.2 芒硝外敷的護(hù)理 芒硝外用有清熱解毒，消除腫塊，促進(jìn)炎癥吸收消散的作用［4］。6例病人出現(xiàn)腹部包塊。使用時(shí)用棉布縫制1個(gè)面積35 cm×20 cm布袋，取芒硝500 g，研成粉末，裝入布袋并封口，外敷于胰腺體表投影區(qū)和局部炎性包塊處，藥物厚度≤5 mm，用繃帶固定，每日更換2次。因芒硝外敷過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量水分，使局部被服變濕變硬，因此應(yīng)用時(shí)在繃帶上面墊上厚棉布，發(fā)現(xiàn)被服潮濕及時(shí)給予更換。

3.3 管道護(hù)理

3.3.1 胃管的護(hù)理 胃腸減壓后能降低膽道，胰管、胃腸道壓力，使胰液減少，進(jìn)一步控制SAP的發(fā)展［5］。30例病人均放置胃管，插管前向病人及家屬講明留置胃管的重要性。妥善固定胃管，防止扭曲、受壓、折疊、堵塞，保持有效負(fù)壓，定時(shí)沖洗，觀察引流液性狀、量，并記錄。中藥鼻飼時(shí)，定時(shí)夾管，根據(jù)腹痛、腹脹的性質(zhì)、程度來(lái)確定打開(kāi)引流管的時(shí)間。5例病人引流褐色液，潛血陽(yáng)性；2例病人引流暗紅色液，通知醫(yī)生考慮合并消化道出血，及時(shí)給與止血、抑酸等治療，引流液逐漸變?yōu)辄S綠色。

3.3.2 腹部引流管的護(hù)理 13例病人手術(shù)治療，術(shù)后均放置了多根引流管，如尿管，腹腔引流管、膽道引流管等，其作用和引流時(shí)間長(zhǎng)短不同。認(rèn)真掌握每條引流管的作用，標(biāo)明名稱(chēng)和放置部位，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄，妥善固定并保持通暢防止脫落、折疊受壓，引流管不能隨意抬高，以免逆行感染。每日定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作并保持引流管周?chē)つw清潔。通過(guò)腹腔引流管進(jìn)行腹腔灌洗可以去除胰腺的壞死組織有利于治療，在無(wú)菌條件下使用37℃生理鹽水沖洗腹腔，根據(jù)灌洗液的顏色、性質(zhì)確定灌洗速度，灌洗量與引流量一致，防止灌洗液滯留于腹腔引起腹壓增加。其中1例病人引流管堵塞導(dǎo)致灌洗不通暢，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑加大壓力反復(fù)灌洗并采取負(fù)壓吸出，最終保證引流效果。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1 胰瘺 胰瘺多發(fā)生在術(shù)后3～10天，是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在護(hù)理引流管的過(guò)程中，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量及生命體征的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。13例手術(shù)病人均未發(fā)生胰瘺。

3.4.2 多器官功能衰竭 SAP病程前2周屬急性反應(yīng)期，超強(qiáng)的炎癥反應(yīng)易引起多器官功能損害。2例病人發(fā)生ARPS，積極配合醫(yī)生行氣管插管、人工呼吸機(jī)輔助呼吸，正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并做好護(hù)理；保持靜脈通道通暢，1例靜脈切開(kāi)、1例鎖骨下靜脈穿刺快速輸液，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保證早期的液體復(fù)蘇，搶救和預(yù)防休克；持續(xù)胃腸減壓，觀察胃液與大便顏色和量，防止消化道應(yīng)激性潰瘍出血；觀察病人有無(wú)黃疸及肝功能變化情況及病人早期的意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)方面的體征。

3.5 基礎(chǔ)護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)取半坐臥位。鼓勵(lì)病人堅(jiān)持有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，給予霧化吸入、吸氧，防止肺部感染及肺不張。加強(qiáng)口腔、皮膚及會(huì)陰部護(hù)理，對(duì)生活不能自理的病人協(xié)助其在床上大小便，和家屬配合幫助病人每2 h翻身1次，防止壓瘡的發(fā)生。適當(dāng)活動(dòng)雙下肢防止下肢深靜脈血栓形成。

3.6 飲食護(hù)理 SAP禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持很重要，可選擇全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。30例病人均采用TPN。靜脈營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用不得超過(guò)24小時(shí)且根據(jù)病人血糖、血脂、電解質(zhì)等檢查結(jié)果遵醫(yī)囑量由少到多，濃度由低到高，速度由緩到快，逐漸達(dá)到病人所需要求。30例病人在TPN時(shí)均未發(fā)生不良反應(yīng)。待病情穩(wěn)定腸蠕動(dòng)基本恢復(fù)后，手術(shù)的13例病人通過(guò)鼻空腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。先緩慢注入營(yíng)養(yǎng)液，病人無(wú)不適逐漸加快速度。根據(jù)病人腸功能和全身情況調(diào)整輸入劑量和速度，同時(shí)注意觀察有無(wú)惡心嘔吐及腹部情況，記錄尿液，大便的量及性狀，定期檢測(cè)血常規(guī)、血淀粉酶、血生化等。其中3例病人出現(xiàn)惡心嘔吐遵囑使用胃復(fù)安、沙必利等藥片研碎溶于水中注入后1 h內(nèi)癥狀緩解；4例病人出現(xiàn)腹瀉，減慢輸入速度后癥狀緩解。病人胃腸功能恢復(fù)，癥狀及體征好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、低脂、易消化飲食且少食多餐。

重癥急性胰腺炎發(fā)病急、病情復(fù)雜、病死率高，要求護(hù)理人員熟悉疾病的特點(diǎn)，密切觀察病人的病情變化，協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行各種治療措施，做好病人的治療護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、術(shù)后管道護(hù)理等，通過(guò)精心、細(xì)致、有效的護(hù)理，提高病人治療效果及治愈率，對(duì)病人恢復(fù)健康、提高生命質(zhì)量有重要的意義。

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