關(guān)節(jié)鏡重建前交叉韌帶術(shù)圍手術(shù)期及康復(fù)護(hù)理體會(huì)

鄒俊艷

（天津市第三醫(yī)院，天津 300250）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior crucial ligament，ACL）損傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及開展，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶手術(shù)被普遍接受。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，可有效恢復(fù)前交叉韌帶連續(xù)性及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。自2009年5月至2010年6月，我院骨科對15例患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

本組15例，男11例，女4例，年齡18～45歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷8例，交通事故5例，其他2例。受傷時(shí)間5天～3年。手術(shù)前查體及MRI檢查診斷明確為前交叉韌帶斷裂，其中左膝9例，右膝6例，2例合并脛側(cè)副韌帶損傷，5例合并半月板撕裂。15例均在椎管麻醉或全麻下，行關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建手術(shù)；其中自體腘繩肌移植重建ACL 11例，自體骨-髕腱-骨B-PT-B重建ACL 1例，LARS人工韌帶重建ACL 3例；行ACL重建同時(shí)，對合并側(cè)副韌帶及半月板損傷者一期修復(fù)或成形。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于該疾病需手術(shù)治療，因此心理護(hù)理的重點(diǎn)在于消除患者對手術(shù)的恐懼心理，使其以良好的心態(tài)度過圍手術(shù)期。在解釋手術(shù)必要性的同時(shí)，需使患者了解手術(shù)的基本過程，介紹成功病例以增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。在進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)根據(jù)患者的年齡、經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度等方面的區(qū)別，突出護(hù)理個(gè)性化原則。如通過膝關(guān)節(jié)模型與視頻資料使其了解膝關(guān)節(jié)解剖，明確ACL的重要性、損傷后的不良后果以及手術(shù)后的康復(fù)效果，使其對整個(gè)治療康復(fù)過程有基本的了解，便于后期主動(dòng)配合康復(fù)；相對于男性，女性患者多有明顯焦慮，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.1.2 肢體訓(xùn)練 手術(shù)前正確的功能練習(xí)對于術(shù)后的功能康復(fù)具有積極意義，由于前交叉韌帶損傷后患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)不適，耐心解釋術(shù)前訓(xùn)練的必要性，爭取患者的配合并最大程度緩解訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的不適感。下肢肌等長舒縮練習(xí)：肢體靜止?fàn)顟B(tài)下持續(xù)收縮下肢肌肉5 s左右后放松，稍作停頓后重復(fù)；直腿抬高練習(xí)：平臥位膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，抬高下肢15 cm左右，維持約10 s后緩慢放下，稍作停頓后重復(fù)；為增強(qiáng)患者訓(xùn)練信心，保持肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，同時(shí)行健側(cè)肢體練習(xí)，本組15例均可按計(jì)劃完成。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)后支具制動(dòng)于伸直位并嚴(yán)格臥床3日，除2例合并脛側(cè)副韌帶損傷患者伸直位制動(dòng)2周外，其余13例于3日～1周后將支具關(guān)節(jié)部位螺釘松開便于康復(fù)練習(xí)；密切觀察引流管是否通暢、引流量及引流物性質(zhì)，并及時(shí)與醫(yī)師匯報(bào)；患肢適度抬高有利于消除手術(shù)后肢體腫脹；常規(guī)術(shù)后冷敷24小時(shí)以利于減輕疼痛，并具有止血、消腫的作用，同時(shí)多與患者交流或通過閱讀雜志、聽音樂等方法分散患者疼痛時(shí)的注意力；由于手術(shù)部位加壓包扎，需注意患肢末梢血運(yùn)及感覺，根據(jù)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的皮溫、疼痛、腫脹等改變，適度調(diào)整繃帶的松緊度。

2.2.2 肌力保持與康復(fù) 麻醉消除后即可開始等長肌舒縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)，次數(shù)不限；術(shù)后1天，除進(jìn)行上述練習(xí)外，增加術(shù)肢直腿抬高練習(xí)，20～30 次/組，3～4 組/天；術(shù)后 3 天離床，重心交替轉(zhuǎn)移練習(xí)漸進(jìn)性負(fù)重，1周左右多可達(dá)到患肢單側(cè)負(fù)重；后期逐漸增加負(fù)重量以進(jìn)一步加強(qiáng)肌肉力量，有利于維持手術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；早期進(jìn)行負(fù)重練習(xí)時(shí)需支具固定術(shù)肢于伸直位。上述練習(xí)除了可保持及加強(qiáng)肌力外，下肢肌肉收縮、擠壓深靜脈，可促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓，減輕肢體腫脹［1］。本組15例患者中，13例可順利完成以上康復(fù)計(jì)劃，2例因合并脛側(cè)副韌帶損傷，為保證術(shù)后該韌帶愈合，因此伸直位負(fù)重練習(xí)推遲2～3周。

2.2.3 關(guān)節(jié)功能練習(xí)與護(hù)理 術(shù)后48 h進(jìn)行髕骨內(nèi)推移練習(xí)，由護(hù)理人員輔助完成，每組3～4次，4組/日，可有效防止髕股關(guān)節(jié)粘連；利用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（JK-C1型）行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)功能練習(xí)（CPM），自體腘繩肌及B-PT-B重建ACL者于術(shù)后1周開始，LARS人工韌帶重建者于術(shù)后3日開始，20分鐘/組，2次/日,10～30°開始逐漸增加屈膝角度，7～10日屈曲達(dá)90°以上；本組除2例因合并脛側(cè)副韌帶損傷而延期至2周后開始外，余13例均如期達(dá)到訓(xùn)練要求。盡管普遍認(rèn)為早期進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)有利于防止術(shù)后粘連，但由于術(shù)后腫脹，且過早活動(dòng)不利于創(chuàng)傷反應(yīng)的消退，因此術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)不宜過早進(jìn)行［2］。

2.2.4 本體感覺練習(xí) 前交叉韌帶損傷時(shí)，不僅引起膝關(guān)節(jié)力學(xué)改變，本體感覺功能亦受到損害。本組15例1例因患膝隱痛、2例因合并脛側(cè)副韌帶損傷延遲至2周后外，余12例于術(shù)后1周開始行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)的同時(shí)開始本體感覺訓(xùn)練，采用固定磁控自行車（KLJ8601R型）練習(xí)，因該練習(xí)并非肌力練習(xí)，因此磁性阻力無需過高，將阻力檔置于1/8～3/8即可，5分鐘/次，2次/日；2周后增加上下臺(tái)階及半蹲運(yùn)動(dòng)，后期應(yīng)循序增加練習(xí)量，以患者無不適為準(zhǔn)。支具保護(hù)12周，去除支具后根據(jù)患者具體情況，可選擇進(jìn)行慢跑、側(cè)跑、逆向跑等訓(xùn)練項(xiàng)目，進(jìn)一步訓(xùn)練本體感覺和肌肉靈活性。

3 小結(jié)

肌力的訓(xùn)練貫穿于整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的始終，早期開始肌力的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)練習(xí)非常重要，后期增加肌肉的靈活性訓(xùn)練以進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能。本組15例，傷口2周后均一期愈合，無深靜脈血栓形成；術(shù)后4周關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于90°，術(shù)后6周關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°以上；全部患者無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感及跛行；2例小腿輕度肌萎縮，回顧病歷發(fā)現(xiàn)該患者術(shù)前即存在萎縮，與傷后距手術(shù)時(shí)間偏長負(fù)重活動(dòng)量較少有關(guān)。

〔1〕張巧娥.關(guān)節(jié)鏡下前交義韌帶重建術(shù)康復(fù)護(hù)理[J].中國矯形外科雜志，2008，2（4）：312-313

〔2〕吳韌，黃國良，王萬春.單隧道四股半腱肌股薄肌肌腱重建前交叉韌帶后的康復(fù)訓(xùn)練[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（8）：1444-1448