肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲造影與增強(qiáng)CT表現(xiàn)的對(duì)比研究

蔣麗萍，喻 沁，周愛云

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 （Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是來源于肝內(nèi)二級(jí)膽管的惡性腫瘤，也是肝內(nèi)第2大惡性腫瘤。ICC早期的時(shí)候一般不引起臨床癥狀，因此腫瘤體積一般比較大，當(dāng)被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候一般處于較晚期。早期發(fā)現(xiàn)及早期手術(shù)，對(duì)提高患者的預(yù)后非常重要。超聲是診斷ICC的首選影像學(xué)檢查方法，但是常規(guī)超聲很難與其他局限性病變進(jìn)行鑒別診斷。以往ICC的鑒別診斷主要依靠CT增強(qiáng)（Contrastenhanced computed tomography，CECT）和MRI。近年來超聲造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)迅速發(fā)展，特別是在原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷方面已經(jīng)比較成熟。本文旨在比較CEUS與CECT在鑒別診斷ICC方面的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年7月—2012年1月，在我院行肝CEUS后經(jīng)手術(shù)病理或肝穿活檢證實(shí)為ICC的患者32例。其中男22例，女10例，年齡48～72歲。32例患者血清甲胎蛋白（AFP）均小于5。其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，合并肝硬化1例。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。先用常規(guī)超聲對(duì)肝臟進(jìn)行整體掃查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行大小等測(cè)量，然后采用CEUS檢查。造影劑選用Sono Vue（Bracco，意大利），注射方式為肘靜脈團(tuán)注，劑量為2.4 mL，機(jī)械指數(shù)<0.2，造影開始后，整個(gè)造影過程被存儲(chǔ)于硬盤中。同時(shí)收集所有患者的CECT結(jié)果和表現(xiàn)，同時(shí)隨訪病理結(jié)果。CEUS和 CECT診斷結(jié)果和增強(qiáng)模式均由兩位以上資深診斷醫(yī)師采用雙盲法完成。

肝內(nèi)腫塊的CEUS的增強(qiáng)程度分為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)及高增強(qiáng)四種方式，此組實(shí)驗(yàn)低增強(qiáng)包括無增強(qiáng)，高增強(qiáng)包含等增強(qiáng)。Chen等[1]于2008年研究報(bào)道的ICC動(dòng)脈期有四種增強(qiáng)模式，分別為周邊環(huán)形增強(qiáng)、全瘤高增強(qiáng)、不均勻性高增強(qiáng)和不均勻性低增強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

31例ICC病例中，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)腫塊32例，大小為1.8～ 8.6 cm不等，平均直徑為（6±0.06）cm，其中直徑≤3 cm的小腫塊6例；直徑>3 cm的較大腫塊26例。動(dòng)脈期：小病灶全瘤均勻性高增強(qiáng)者在CEUS和CECT中分別為3個(gè)和4個(gè)，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而大腫塊表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)、不均勻性高增強(qiáng)、不均勻性低增強(qiáng)分別為16個(gè)（64%）、6個(gè)（24%）、4個(gè)（16%）和14個(gè)（54%）、5個(gè)（19%）、6個(gè)（23%），因此表現(xiàn)為全瘤非均勻性高增強(qiáng)總共為25個(gè)和26個(gè)，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。但是動(dòng)脈期CEUS和CECT上ICC小病灶均為全瘤均勻性高增強(qiáng)，而大病灶傾向于不均勻性增強(qiáng)或環(huán)形增強(qiáng)，小腫塊與大腫塊增強(qiáng)方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中大病灶者環(huán)形增強(qiáng)比率較大（表1，圖1）。延遲期：小病灶、大病灶在門脈期CEUS上表現(xiàn)為高增強(qiáng)為分別2個(gè)和5個(gè)，因此大、小腫塊在CEUS延遲期的表現(xiàn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在CECT上表現(xiàn)為高增強(qiáng)分別為4個(gè)和18個(gè)，大、小腫塊在CECT延遲期的表現(xiàn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；CECT和CEUS分別有22個(gè)和7個(gè)ICC為高增強(qiáng)，10個(gè)和25個(gè)為低增強(qiáng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是門脈期ICC在CEUS上偏向于低增強(qiáng)（圖2），而在CECT上偏向于高增強(qiáng)，因此ICC在CEUS上的消退比CECT明顯（表2）。

8個(gè)和5個(gè)小病灶被CEUS和CECT誤診為肝細(xì)胞性肝癌，其中3個(gè)和4個(gè)為動(dòng)脈期均勻性高增強(qiáng)。CEUS和CECT術(shù)前正確診斷的分別為24例 （75%）和27例 （84%）（P> 0.05）。綜合兩者結(jié)果，如果其中之一診斷為ICC者為ICC陽性，漏診的僅為2個(gè)直徑≤3 cm的小腫塊，其中1例合并肝硬化，其準(zhǔn)確率為94%。

表1 動(dòng)脈期腫塊增強(qiáng)方式個(gè)數(shù)比較

表2 延遲期腫塊增強(qiáng)方式個(gè)數(shù)比較

圖1 大ICC腫塊動(dòng)脈期增強(qiáng)方式大部分為不規(guī)則增強(qiáng)或環(huán)形增強(qiáng)（箭頭）。 圖2 ICC腫塊在CEUS延遲相上表現(xiàn)為偏向低或無增強(qiáng)。Figure 1.Most of the ICCs>3 cm enhanced heterogeneously or showed a peripherally enhancing rim in the arterial phase(Arrow). Figure 2. The ICC was hypohanced on CEUS.

3 討論

常規(guī)超聲可對(duì)ICC、肝細(xì)胞性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行鑒別診斷，隨著CEUS技術(shù)在膽道系統(tǒng)病變方面的應(yīng)用，ICC的超聲診斷率已明顯提高[2]。甚至早在2006年Xu等[3]報(bào)道的CEUS診斷ICC的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到57.1%、100%、100%。

以上結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICC的動(dòng)脈期增強(qiáng)方式與腫塊大小不同有一點(diǎn)變化，這取決于ICC的病理學(xué)特征。ICC頗具特異性的病理學(xué)特征為[4]：當(dāng)腫塊較小時(shí)，以腫瘤細(xì)胞為主而纖維組織少，內(nèi)部血管的均勻性同肝細(xì)胞性肝癌；當(dāng)腫塊增大時(shí)，纖維組織增大，甚至出現(xiàn)中央?yún)^(qū)硬化，內(nèi)部血管減少，僅在瘤體周邊出現(xiàn)甚至無血管。因此ICC的增強(qiáng)模式與其大小有關(guān)，直徑≤3 cm為均勻性增強(qiáng)，直徑>3 cm偏向不均勻性增強(qiáng)或環(huán)形增強(qiáng)。因此腫瘤細(xì)胞與纖維組織在腫瘤中的比例及位置決定了ICC動(dòng)脈期的增強(qiáng)方式，這也就解釋了ICC動(dòng)脈期呈現(xiàn)為4種不同的增強(qiáng)方式的原因。動(dòng)脈期ICC在CEUS上表現(xiàn)為周邊不規(guī)則環(huán)狀高增強(qiáng)、全瘤均勻性高增強(qiáng)、全瘤不均勻性高增強(qiáng)和全瘤不均勻性低增強(qiáng)分別占50%、18.8%、9.4%和12.5%，這和Chen等[1]報(bào)道的47.5%、12.5%、22.5%和17.5%相似，而與CECT的43.8%、12.5%、15.6%和18.8%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，環(huán)形增強(qiáng)在CECT和CEUS上分別為54%和64%，所占比例最大，從而可以看出環(huán)形增強(qiáng)是ICC較特征性的增強(qiáng)方式[5]。ICC在CEUS上的消退比CECT明顯，這是因?yàn)槌曉煊皠┡cCT造影劑不同，是真正的血池顯像劑，穩(wěn)定性好[6]，并不會(huì)彌散到細(xì)胞間隙。

CEUS的術(shù)前準(zhǔn)確率（75%）雖然低于CECT（84%），但是兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也表明CEUS可同CECT一樣用于ICC的定性診斷，而事實(shí)上也有CEUS術(shù)前診斷準(zhǔn)確率高于CECT的報(bào)道[1]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)前綜合應(yīng)用CEUS和CECT，僅會(huì)漏診2例體積小的ICC，可明顯提高ICC的診斷準(zhǔn)確率。較小體積的ICC很難從CEUS和CECT上與原發(fā)性肝癌鑒別，此情況下就有賴于臨床檢查結(jié)果，譬如是否有肝硬化、病毒攜帶及腫瘤標(biāo)記物等，本研究中1例ICC合并肝硬化，但是其AFP不高。

綜上所述，動(dòng)脈期ICC在CECT和CEUS上的表現(xiàn)頗具相似特征性，小病灶均為全瘤均勻性高增強(qiáng)，而大病灶傾向于不均勻性增強(qiáng)或環(huán)形增強(qiáng)。門脈期CEUS上病灶的消退比CECT上明顯，大小病灶無明顯差異。CEUS和CECT鑒別診斷ICC的能力無顯著差異，CEUS同CECT一樣可用于ICC的定性診斷，兩者結(jié)合可進(jìn)一步提高ICC的診斷準(zhǔn)確率。

[1]Chen LD,Xu HX,Xie XY,et al.Enhancement patterns of intrahepatic cholangi cinoma:comparison between contrast-enhanced ultras and contrast-enhanced CT[J].Br J Radiol,2008,81(971): 881-889.

[2]Chen LD,Xu HX,Xie XY,et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma:differential diagnosis with contrastenhanced ultrasound[J].Eur Radiol,2010,20(3):743-753.

[3]Xu HX,Liu GJ,Lu MD,et al.Characterization of focal liver lesions using contrast-enhanced sonography with a low mechanical index mode and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent[J].J Clin Ultrasound,2006,34(6):261-272.

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[6]項(xiàng)明慧，任衛(wèi)東.臨床超聲造影診斷圖譜[M].遼寧：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：51.