臨床藥師參與會診90例感染病例的分析

秦 立，趙培西，吳榮榮，劉峰群#，韓 晉，劉 淼，曹明雪，于珊珊(.解放軍第30醫(yī)院藥學(xué)部，北京 00039;.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，西安 70033)

第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院是衛(wèi)生部第二批臨床藥師培訓(xùn)基地，我院臨床藥師辦公室根據(jù)醫(yī)院具體情況建立了《臨床藥師院內(nèi)會診制度》，明確規(guī)定臨床藥師其主要職責(zé)是參與查房、會診、制定和調(diào)整給藥方案以及醫(yī)療糾紛中用藥部分［1-3］，幾年來，取得了一定的臨床效果和社會經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)對2011年1—10月會診的90例感染病例進(jìn)行分析，了解臨床藥師參與會診的特點(diǎn)及會診效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床藥師進(jìn)一步深入臨床開展工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

查閱臨床藥師辦公室在2010年1—10月所有會診記錄，找出所有感染病例會診登記表，對其中各項(xiàng)內(nèi)容(患者基本情況、會診原因、會診建議、建議是否被采納、病情反饋、疾病轉(zhuǎn)歸等)進(jìn)行分析。根據(jù)住院號，回顧性查閱已出院病歷，然后按設(shè)計(jì)好的調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，疾病轉(zhuǎn)歸判斷分為治愈、好轉(zhuǎn)、效果不明顯、死亡或放棄治療。

2 結(jié)果

2.1 會診病例特點(diǎn)

臨床藥師參與會診臨床感染病例共90例，其中，單一部位感染中骨科手術(shù)相關(guān)感染22例，所占比例最大，為24.4%;其次為肺部感染、顱內(nèi)感染、心臟感染等重要臟器感染;多部位感染12例;不能明確感染部位的9例;老年患者21例(占23.3%)，兒童4例，妊娠期婦女1例，見表1。

表1 會診病例特點(diǎn)Tab 1 Characteristics of consultation cases

2.2 病原菌檢出情況

對會診病例的病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)有40例由于各種原因暫不能明確病原菌(占44.4%);可以明確病原菌的50例中，單一病原菌感染37例(占74.0%)，多重病原菌感染13例(占26.0%)。共檢出病原菌64例次，檢出最多者為金黃色葡萄球菌，為22例次(占34.4%);其他較多的有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和消化道菌屬等，見表2。

2.3 會診原因和會診意見

根據(jù)臨床需求，會診分為兩大類:一類為要求制定預(yù)案(10例，占11.1%);另一類為要求調(diào)整現(xiàn)有方案(80例，占88.9%)，見表3。針對后一類型，臨床藥師總共給出101條針對抗菌藥物的建議(人均1.26條)以及22例次感染相關(guān)處置意見，如清創(chuàng)、引流、補(bǔ)瘺和拔管等;其他方面意見均不作為本研究內(nèi)容，未予統(tǒng)計(jì)，見表4。

2.4 會診形式

目前，我院臨床藥師會診形式分為普通會診、急會診、全院大會診3種，普通會診要求在接到會診邀請單后臨床藥師前往病區(qū)，床旁與醫(yī)師、患者交流后，24 h內(nèi)給出會診意見;急會診要求臨床藥師在接到會診單后10 min到達(dá)會診病區(qū)，2 h內(nèi)給出會診意見;全院大會診要求臨床藥師小組討論后向臨床藥學(xué)組負(fù)責(zé)人匯報(bào)，產(chǎn)生一致意見，按照會診單時間、地點(diǎn)參加全院大會診。醫(yī)院各臨床科室邀請臨床藥師參加會診中普通會診為19例，占21.1%;醫(yī)務(wù)科組織全院大會診為15例(有1例是參加外院的大會診)，占16.7%;科室要求急會診為56例，占62.2%。

表2 病原菌檢出情況Tab 2 Detection of pathogens

表3 會診原因統(tǒng)計(jì)Tab 3 Reasons for consultation

表4 會診意見統(tǒng)計(jì)Tab 4 Suggestions put forward during consultation

2.5 會診科室分布

會診次數(shù)較多的科室有骨科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科等;17例ICU病例為分屬各個不同?？?，分別是消化ICU 6例、呼吸ICU 4例、神經(jīng)外科ICU 3例、麻醉ICU 2例、兒科ICU 1例、神經(jīng)內(nèi)科ICU 1例，見表5。

表5 會診的臨床科室分布Tab 5 Distribution of clinical departments with consultation

2.6 會診意見采納情況

臨床藥師所提出的會診建議，被臨床全部采納的77例(占85.6%)，因經(jīng)濟(jì)困難或臨床醫(yī)生有其他考慮而部分采納的13例(占14.4%)，未采納0例。

2.7 預(yù)后

90例采納會診意見后再行治療病例中，痊愈33例(占36.7%)，好轉(zhuǎn) 49例(占 54.4%)，效果不明顯 5例(占5.6%)，死亡或放棄治療3例(占3.3%)。

3 討論

3.1 病例特點(diǎn)和科室分布

目前，我院臨床藥師會診的感染病例一般具有基礎(chǔ)疾病多、用藥多、肝腎功能差或多重耐藥等臨床上較為棘手等特點(diǎn)，所以在使用抗菌藥物時不能簡單照搬說明書或指南，需要綜合考慮多種因素。從感染部位來看，骨科手術(shù)相關(guān)感染的會診最多，在科室分布中骨科病區(qū)也占了30%。骨科以前在術(shù)前用藥時間、抗菌藥物品種、用法與用量上均存在較大問題，究其原因主要是抗菌藥物的合理選用非骨科醫(yī)生所長，又由于臨床藥師與之建立了長期而良好的信任合作關(guān)系，所以但凡遇到疑難危重病例，首先想到邀請臨床藥師會診。其他會診較多科室為神經(jīng)外科、消化內(nèi)科和心血管內(nèi)科等，而在其他文獻(xiàn)中報(bào)道較多的科室如呼吸內(nèi)科和血液科［4，5］在我們的統(tǒng)計(jì)中較少，呼吸內(nèi)科為5例(占5.6%)，血液科為0例。考慮我院呼吸內(nèi)科醫(yī)生在抗菌藥物的使用方面經(jīng)驗(yàn)較多，其水平不亞于藥劑科，且一直較規(guī)范合理，所以會診較少是合理的。血液科無會診可能主要是一直以來未能與之建立起良好的合作和信任關(guān)系，所以盡管藥劑科已經(jīng)在全院范圍內(nèi)參與會診，但尚未被個別臨床科室認(rèn)可，并且由于覆蓋力度和藥師水平參差不齊，臨床各科室認(rèn)可程度也不一樣，這些將是接下來會診工作需要關(guān)注的。在會診病例中尚有10%的病例雖癥狀體征陽性或?qū)嶒?yàn)室檢查明確提示感染，但不能明確感染部位，此時在尊重指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，更多依賴于臨床藥師經(jīng)驗(yàn)。另外，會診病例有如意識不清、氣管切開、有植入物和竇道形成等特點(diǎn)，都有其各自的臨床意義，需要靈活處理。如會診1例右髖關(guān)節(jié)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染并竇道形成病例，考慮到感染部位竇道形成后由于其組織結(jié)構(gòu)特殊，血供差，抗菌藥物很難在局部和竇內(nèi)達(dá)到有效血藥濃度，治療效果不佳，且病原菌不易徹底清除。我們從臨床實(shí)際出發(fā)，通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)［6，7］，給出了無菌操作清創(chuàng)手術(shù)加持續(xù)灌洗引流為主、萬古霉素持續(xù)靜脈滴注(0.5 g、1日3次)為輔的治療方案;為有效防止術(shù)后感染復(fù)發(fā)和徹底清除殘余病灶，大膽推薦在術(shù)中使用將萬古霉素注射液稀釋后用于沖洗傷口，同時建議在術(shù)后的24～48 h內(nèi)使用萬古霉素稀釋液持續(xù)灌注和引流，并以引流液培養(yǎng)作為監(jiān)護(hù)點(diǎn)。臨床科室完全采納了意見，最終患者傷口愈合良好，無復(fù)發(fā)，痊愈出院。

3.2 病原學(xué)及耐藥性

臨床藥師會診發(fā)現(xiàn)有40例由于各種原因暫不能明確病原菌(占44.4%)，這與美國醫(yī)院感染病例病原菌總體檢出率相似，而明顯高于國內(nèi)其他關(guān)于臨床藥師參與感染病例會診的報(bào)道［8］。不能明確的原因包括無法明確感染灶者、已明確感染灶但未行或無法行培養(yǎng)者或多次培養(yǎng)仍不能明確者，與病原菌明確的病例相比，這部分會診對臨床藥師的要求更高，更強(qiáng)調(diào)臨床藥師的經(jīng)驗(yàn)和綜合分析能力，并且所占比重呈上升趨勢，是年輕藥師較難應(yīng)對、容易判斷失誤的地方。

總體上，我院感染病例以革蘭陰性桿菌多見，但在會診中由于MRSA高發(fā)使革蘭陽性球菌所占比例較其他醫(yī)院報(bào)道為多［9］，提示骨科和神經(jīng)外科難治性感染病例有MRSA感染高發(fā)的特點(diǎn)。根據(jù)我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，近年來MRSA增長速度較快，對頭孢菌素、青霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均已很高，糖肽類抗菌藥物如萬古霉素，尚未發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株，所以MRSA感染首選萬古霉素治療。但萬古霉素不良反應(yīng)嚴(yán)重，屬于特殊使用品種，使用前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免臨床濫用，使用后需要對其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。革蘭陰性桿菌以非發(fā)酵糖類的銅綠假單胞菌檢出率最高，其中部分病例是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的銅綠假單胞菌株。醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況顯示銅綠假單胞菌對抗假單胞類青霉素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉(25.6%)、頭孢他定/他唑巴坦鈉(16.4%)耐藥性均較低，氨曲南耐藥率為32.8%，亞胺培南/西司他丁為15.7%，氟喹諾酮類耐藥率則較高，綜合考慮抗假單胞類青霉素和頭孢菌素均可作為首選，對β-內(nèi)酰胺類過敏者可選用氨曲南，嚴(yán)重感染者可直接用碳青霉烯類，藥師需密切關(guān)注細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時調(diào)整用藥或劑量。居非發(fā)酵糖類次席的是鮑曼不動桿菌，從總體耐藥性分析來看，亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦可作為鮑曼不動桿菌重癥感染經(jīng)驗(yàn)用藥的首選，腎功能正常者必要時還可以聯(lián)合氨基糖苷類阿米卡星、依替米星等品種。腸桿菌科主要是大腸埃希菌，其本身是腸道內(nèi)正常菌群，為條件致病菌，也易產(chǎn)生ESBL。但會診病例中菌株均是因?yàn)槎ㄖ箔h(huán)境出現(xiàn)變化、體抗力下降或菌群失調(diào)引起，對抗菌藥物的敏感性均較好，常推薦第3代頭孢菌素±β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類，嚴(yán)重感染可用碳青霉烯類，另外微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群也是一個不錯的降階梯治療選擇。其他較多的還有屎腸球菌和糞腸球菌等革蘭陽球菌，也是條件致病菌，由于氟喹諾酮類廣泛應(yīng)用，其耐藥性正在升高，對氨基糖苷類和萬古霉素均較為敏感，可考慮兩者聯(lián)用，但應(yīng)特別注意耐萬古霉素腸球菌(VRE)的出現(xiàn)，可用利奈唑胺補(bǔ)救。綜合來看，臨床常見病原菌總檢出率占會診病例的90%左右，提示臨床藥師首先要熟練掌握這些常見病原菌特別是耐藥菌的治療原則，再加以系統(tǒng)總結(jié)和靈活運(yùn)用，理論上能解決大多數(shù)病原菌明確病例的感染相關(guān)問題;而對于病原菌不明確者，更多的是根據(jù)醫(yī)院耐藥性監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。另外，真菌感染中白色假絲酵母檢出率較高，分析其原因多為繼發(fā)，臨床科室應(yīng)注意預(yù)防。

3.3 會診形式和會診意見

從會診原因的統(tǒng)計(jì)可以看出，10%的感染病例要求臨床藥師制定抗感染預(yù)案。以前所有的病例都是已經(jīng)使用了抗菌藥物的，其中以第3代頭孢菌素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類等廣譜強(qiáng)效抗菌藥物為多，且是在對患者的治療已經(jīng)缺乏更好辦法時才邀請臨床藥師會診，其他醫(yī)院臨床藥師的會診情況也類似［10］，所以預(yù)案的出現(xiàn)是臨床藥師會診工作方式的進(jìn)步，也是臨床科室對藥師工作的認(rèn)同。分析尋求預(yù)案的病例，多為入院時基礎(chǔ)病情復(fù)雜或需立刻行大手術(shù)患者，此時臨床藥師可根據(jù)有限資料和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行事前干預(yù)，當(dāng)然這也是較有挑戰(zhàn)性工作，建議由較資深臨床藥師嚴(yán)格把關(guān)。我們追蹤發(fā)現(xiàn)這些病例分別來至神經(jīng)外科和骨科，也是邀請臨床藥師會診最多的2個科室，由此可見，臨床藥師要在臨床開展工作，知識和技能只是基礎(chǔ)工具，長期協(xié)作和贏得認(rèn)可才是更難能可貴的東西。另一類會診希望尋找更好的治療方案(80例，占88.9%)，這是一種典型事后干預(yù)方式，是臨床藥師會診工作的主體，多因現(xiàn)有方案療效欠佳、出現(xiàn)不良反應(yīng)、療程過長或多重耐藥等原因。對這部分病例的會診意見進(jìn)行了歸納統(tǒng)計(jì)，分析發(fā)現(xiàn)，約1/3建議為切換抗菌藥物品種，醫(yī)師喜歡用貴的、強(qiáng)效的、超廣譜的抗菌藥物，卻往往不是對的，提示醫(yī)師使用抗菌藥物的準(zhǔn)確性仍有待提高。統(tǒng)計(jì)同時發(fā)現(xiàn)有40%以上病例使用了正確的抗菌藥物品種，只需繼續(xù)使用或在給藥劑量、頻次或途徑上做適當(dāng)調(diào)整就能獲得良好療效、避免不良反應(yīng)，提示對于抗菌藥物合理應(yīng)用問題，換用品種可能并不是首選，問題很可能出在抗菌藥物用法與用量、給藥途徑或療程上［11］?；叵肟咕幬飳ｍ?xiàng)整治以來，由于品種減少、限制增多，醫(yī)師經(jīng)常抱怨無抗菌藥物可用才導(dǎo)致治療效果不好。事實(shí)可能并非如此，一般來說醫(yī)院所進(jìn)品種是可以滿足臨床需求的，而靈活運(yùn)用卻是個技術(shù)活，這要求臨床藥師學(xué)會靈活運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有的抗菌藥物品種，提出規(guī)范、全面、合理、可行的個體化治療方案，這才是為臨床所采納的關(guān)鍵。

3.4 其他

目前科室急會診占62.2%，已經(jīng)居絕對主導(dǎo)地位，明顯高于國內(nèi)其他報(bào)道［12，13］，呈明顯上升趨勢。參加全院大會診中還有1例是去外院大會診，這在以前是沒有過的，是臨床藥師會診工作的新突破。未來臨床藥師也應(yīng)該像臨床醫(yī)生一樣［14］，鼓勵走出去會診，甚至去國際學(xué)術(shù)會議上演講以擴(kuò)大影響力，推動臨床藥學(xué)的發(fā)展。

會診后臨床藥師應(yīng)主動回訪患者，了解采納情況，評估療效，不斷積累會診經(jīng)驗(yàn)。此次統(tǒng)計(jì)，我們的會診意見為臨床科室全部采納或部分采納，這是臨床藥師與臨床科室長期協(xié)作、不斷自我總結(jié)提高的結(jié)果。經(jīng)臨床藥師會診后再行治療的患者，疾病轉(zhuǎn)歸中好轉(zhuǎn)與痊愈占絕大多數(shù)，對于療效不明顯或者死亡的病例，應(yīng)專門展開病例討論，分析是否藥師原因所致，分析療效是否還有提高的可能，從而防范因藥學(xué)服務(wù)而引起的醫(yī)療糾紛于未然。

總之，2011年是抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的起始年［15］，從參與會診情況來看，臨床藥師在抗菌藥物的規(guī)范和合理應(yīng)用方面起到了極大的作用，其知識能力、臨床經(jīng)驗(yàn)和影響力都得到較為全面的提升。臨床藥師應(yīng)以抗菌藥物臨床合理應(yīng)用作為干預(yù)臨床的突破口，進(jìn)一步參與到臨床?？扑幬锏暮侠響?yīng)用中去。

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