李建軍, 李艷秋, 雷艷
在兒科臨床工作中,以發(fā)熱待查收住院的病例較多,其病因復(fù)雜,診斷較困難。為探討兒童不明原因的長期發(fā)熱(fever of unknown origin,F(xiàn)UO)的病因和診斷方法,筆者對近6年收治的64例FUO病例進(jìn)行分析和討論,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 2005-01/2011-02綿陽市第三人民醫(yī)院兒科收治的長期發(fā)熱患兒64例,熱程均大于2周,其中男37例,女27例,男女之比1.4∶1;年齡~1歲7例,~3歲14例,~7歲19例,>7歲24例,平均5.8歲(2.5個月至14歲)。平均熱程44.7d(14~365d),其中~1個月47例,~3個月9例,>3個月8例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫≥38℃,熱程≥2周檢查診斷不明者稱為長期發(fā)熱[1]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≤14歲;(3)病歷資料完整。
1.4 方法 回顧性分析病例的病因及最終明確診斷的方法,最后診斷以出院診斷為準(zhǔn)。
1.5 觀察指標(biāo) 患兒體溫變化及明確診斷的方法,對病因進(jìn)行分析。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 診斷情況 根據(jù)臨床過程及有關(guān)檢查,64例中未明確診斷的3例,占4.7%。未明確診斷的原因主要為住院的時間過短,未收集到確診的資料。其中2例考慮惡性組織細(xì)胞增生癥,但因自動出院,診斷依據(jù)不足難以確診。1例考慮結(jié)核,由于住院的時間只有1d,未能確診。無死亡病例。明確診斷61例,診斷率95.3%。最后明確診斷的方法見表1。
表1 61例發(fā)熱待查的最終診斷方法
表2 61例明確診斷的發(fā)熱待查患兒病因分析表
2.3 感染和非感染性疾病熱程比較 感染性疾病的平均年齡為(5.5±4.3)歲,平均熱程為(37.3±37.7)d;非感染性疾病的平均年齡為(6.0±3.3)歲,平均熱程為(71.7±96.0)d。兩組比較,平均熱程差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.101,P<0.05),平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)。
國外多數(shù)學(xué)者把體溫高于38.3℃,發(fā)熱持續(xù)3周以上,且住院1周檢查診斷不明者稱為長期發(fā)熱[2]。現(xiàn)國內(nèi)多數(shù)學(xué)者把體溫≥38℃,熱程≥2周檢查診斷不明者稱為長期發(fā)熱[1,3-6]。本研究64例體溫均≥38℃,熱程≥2周符合長期發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)。體溫調(diào)節(jié)中樞、皮膚、血液等方面共同協(xié)調(diào)下,機(jī)體體溫始終保持恒定和穩(wěn)定,一旦這種協(xié)調(diào)被打破,機(jī)體就會出現(xiàn)發(fā)熱,所以發(fā)熱的病因十分廣泛和復(fù)雜,導(dǎo)致臨床診斷十分困難。臨床工作中,長期發(fā)熱亦較多,診斷更困難,長期發(fā)熱始終未明確診斷的大約5%~10%[7,8]。
發(fā)熱原因總體分為感染和非感染兩大類。國內(nèi)外對長期發(fā)熱的原因分析表明:感染性疾病所致占第一位(60%~80%)[1,5,6,8]。感染性疾病中以呼吸道感染為主。本研究64例長期發(fā)熱病例,感染性疾病所占比例高達(dá)80.3%,主要為呼吸道感染。其次是非感染性疾病,非感染性疾病中以結(jié)締組織系統(tǒng)疾病和腫瘤占主導(dǎo)地位,其他原因相對少見。董梅等[7]報道,結(jié)締組織疾病占非感染性疾病的41.1%,腫瘤占13.1%,其他占12.1%;秦樹林等[8]報道,結(jié)締組織占非感染性疾病的52.3%,腫瘤占15.9%。與本研究64例長期發(fā)熱病例,非感染性疾病12例,結(jié)締組織疾病占非感染性疾病的58.3%相符,但腫瘤占非感染性疾病41.7%與文獻(xiàn)不符,可能與樣本小有關(guān)。
目前可供臨床使用的醫(yī)學(xué)檢查診斷技術(shù)越來越廣泛和先進(jìn),如何合理、經(jīng)濟(jì)、簡便、快速選用各種相關(guān)檢查技術(shù),盡快明確發(fā)熱病因,實(shí)施有效的治療,防止醫(yī)療資源浪費(fèi),盡快減輕患兒的痛苦和負(fù)擔(dān)十分重要。64例長期發(fā)熱病例分析表明,采用血清學(xué)和細(xì)菌學(xué)方法可明確36.1%的病因診斷;影像學(xué)方法可明確29.5%的病因診斷。筆者強(qiáng)調(diào)一定要仔細(xì)準(zhǔn)確收集病史,反復(fù)行體格檢查,針對性選擇能及時明確診斷的最佳檢查手段。目前有的臨床醫(yī)師,特別是一些基層醫(yī)生,在還未完全了解病史和詳細(xì)的體格檢查之前,除了常規(guī)化驗(yàn)外,一來就是CT、MRI,甚至還使用PCR技術(shù),而一般的肝功、腎功、生化常規(guī)檢查都未進(jìn)行,結(jié)果病因未查到,還加重患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使檢查結(jié)果尚不能十分明確病因診斷,可針對臨床過程和治療反應(yīng),明確部分病因診斷;本研究經(jīng)臨床過程和治療反應(yīng)最后明確診斷的達(dá)到19.7%,關(guān)于骨髓和體液檢查要有針對性。
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