涼血化瘀利水法對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸腔積液的影響

溫偉強(qiáng) 黃勝光 譚 寧 朱輝軍

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院，廣東 深圳 518052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多種因素參與的自身免疫性疾病。約35%患者有胸膜炎，出現(xiàn)中等量的胸腔積液，常發(fā)生于疾病急性活動(dòng)期［1］。目前多采用激素、免疫抑制劑治療該病，但不良反應(yīng)較多、見(jiàn)效慢。筆者近年針對(duì)SLE活動(dòng)期以血熱瘀毒證為多見(jiàn)的情況，采用涼血化瘀利水方配合激素治療SLE伴胸腔積液?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2008年1月至2011年6月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院風(fēng)濕科門診或住院的符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］并伴有胸腔積液的患者，中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］屬熱毒血瘀證?；颊吖?0例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男性 3 例，女性 27 例；年齡 17～57 歲，平均（32.05±4.16）歲；病程3個(gè)月至7年，中位病程24.5個(gè)月。對(duì)照組30例，男性2例，女性28例；年齡18～60歲，平均（31.04±4.25）歲；病程2個(gè)月至 6年，中位病程24個(gè)月。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組患者采取個(gè)體化治療，以口服強(qiáng)的松為主，根據(jù)SLE-DAI評(píng)分及病情需要調(diào)整用量：輕度活動(dòng)型每日予潑尼松≤0.5 mg/kg，每日20~40 mg；中重度活動(dòng)型每日予潑尼松1 mg/kg，40~60 mg；原已確診者，繼續(xù)服用原用量。病情穩(wěn)定后均嚴(yán)格按激素減量法漸次減量。（2）治療組激素用量參照對(duì)照組，同時(shí)內(nèi)服中藥涼血化瘀利水方：水牛角片20 g（先煎），生地黃 30 g，山梔、麥冬、連翹各 15 g，白花蛇舌草12 g，茯苓、炒白術(shù)、牡丹皮、赤芍、制大黃、葶藶子、防己、大棗各10 g。每日1劑，加水300 mL浸泡30 min，水牛角片先煎30 min，再加入其他藥同煎，武火煮沸后改文火煎20 min，濃縮約100 mL，每日2次溫服。兩組均以4周為1療程，觀察2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 觀察方法 （1）療效性觀測(cè)。胸腔積液的癥狀：咳嗽、胸痛、胸悶、氣急、不能平臥（采用問(wèn)卷形式，每項(xiàng)以無(wú)、輕、中、重分別計(jì) 0、1、3、5 分）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：血常規(guī)、血沉（ESR）、免疫球蛋白（IgG）、補(bǔ)體 C3、ANA、抗ds－DNA抗體。超聲檢查胸腔積液治療前后的變化。（2）安全性觀測(cè)。每次隨訪時(shí)進(jìn)行全面的體檢和肝腎功能等常規(guī)檢查，觀察藥物不良反應(yīng)并記錄。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬） 治愈：治療后主癥消失，超聲檢查胸水完全吸收，主要化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：治療后主癥好轉(zhuǎn)，超聲檢查胸水吸收70%以上，主要化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常。有效：治療后主癥有所改善，超聲檢查胸水吸收40%以上，主要化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值有所下降。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；療效評(píng)價(jià)采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組治療后 ESR、IgG、ANA、抗 ds－DNA 抗體明顯下降（P＜0.05），補(bǔ)體 C3明顯升高（P＜0.05），且治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療后免疫學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組治療后免疫學(xué)指標(biāo)比較

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組患者治療前后胸腔積液癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組經(jīng)治療后咳嗽、胸痛、胸悶、氣急、不能平臥等癥狀明顯減輕（P＜0.05）；治療組癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后胸腔積液癥狀評(píng)分比較（分

表3 兩組治療前后胸腔積液癥狀評(píng)分比較（分

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2.4 不良反應(yīng) 治療組4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例頭暈，1例嘔吐，2例上腹隱痛。對(duì)照組6例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例腹痛，1例腹瀉，1例惡心、頭暈，2例皮膚瘙癢、皮疹。兩組不良反應(yīng)均較輕，均能耐受完成臨床觀察。

3 討 論

胸腔積液可見(jiàn)于多種疾病，診斷SLE胸腔積液，應(yīng)注意排除結(jié)核、腫瘤、真菌、細(xì)菌等感染。丁翔等［4］認(rèn)為SLE漿膜炎患者病情活動(dòng)明顯、病情相對(duì)較重。Kasitanon N等［5］通過(guò)多元回歸分析也發(fā)現(xiàn)，SLE漿膜炎同腎臟病變、血液受累、神經(jīng)病變一樣，是SLE患者預(yù)后較差的重要相關(guān)因素，警示對(duì)SLE漿膜炎應(yīng)加強(qiáng)重視，及早診治。

《金匱要略·痰飲》云“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，即是水飲停于兩脅，胸脅脹滿、咳唾引痛、喘咳息促者，這與SLE的胸腔積液表現(xiàn)極其吻合。醫(yī)家多將之歸屬中醫(yī)“懸飲”范疇，但與一般懸飲病因病機(jī)上有獨(dú)特之處。SLE總由先天稟賦不足、肝腎陰虛、復(fù)加外感六淫、內(nèi)傷七情所致，進(jìn)而化生火毒而釀成瘀熱。本病以肝腎陰虛為本，瘀熱痹阻為標(biāo)。瘀熱痹阻是SLE活動(dòng)期的基本病機(jī)［6］，瘀熱結(jié)于胸脅，氣機(jī)阻滯，水飲積聚脅下（胸腔）而發(fā)為胸水，治療上應(yīng)謹(jǐn)守瘀熱痹阻的病機(jī)，故涼血化瘀利水是SLE活動(dòng)期伴發(fā)胸腔積液的基本治法。

本方重用水牛角清熱解毒涼血，寒而不遏，以去火之本；大黃瀉熱涼血、逐瘀攻堅(jiān)，逐水從大便而出，二者相合，突顯化瘀解毒涼血之功。生地黃味甘性寒，入肝腎經(jīng)，能滋陰清熱、涼血止血，補(bǔ)益肝腎、通利血脈；牡丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀；赤芍涼血活血、和營(yíng)泄熱；三藥相互協(xié)同，使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱]。梔子、連翹、白花蛇舌草清熱瀉火涼血。葶藶子瀉肺逐瘀利水，取“導(dǎo)水必自高源”之意，以去肺氣壅滯，使水道通調(diào)；防己瀉下逐水；茯苓、白術(shù)淡滲利水，固護(hù)脾胃，合大棗護(hù)正氣；麥冬固護(hù)陰液、防燥熱傷陰。諸藥合用共奏清熱解毒、涼血散瘀、瀉肺利水功效。藥理研究證明，葶藶子增加胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔積液的吸收［7］。涼血化瘀利水方不僅改善SLE活動(dòng)期的血沉、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、ANA、抗ds-DNA抗體等病情活動(dòng)指標(biāo)，更能明顯減輕胸腔積液，改善生活質(zhì)量。與對(duì)照組比較，亦明顯減少了激素用量，減輕藥物的副作用。西藥配合涼血化瘀利水方治療SLE漿膜炎，突顯中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，其作用機(jī)制值得進(jìn)一步探討。

［1］ 丁海軍，徐宏亮.系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸部病變89例影像分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（1）：142-143．

［2］ Wallace DJ，Haha BH.Dubois Lupus erythematosus［M］.5th ed.Baltimore：Wialliams and wilkins，1997：627-633.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （第1 輯）［S］.1993：221.

［4］ 丁翔，孫凌云，張繆佳，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡漿膜炎臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（5）：552-553．

［5］ Kasitanon N，Louthrenoo W，Sukitawut W，et al.Causes of death and prognostic factorsin Thai patients with systemic lupusery the matosus［J］.Asian Pac JAllergy Immunol，2002，20（2）：85-91.

［6］ 周學(xué)平，吳勉華，潘裕輝，等.周仲瑛從瘀熱辨治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨證思路與經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：232-234．

［7］ 周文榮.葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療胸腔積液［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（1）：39．