雙源CT冠脈顯像對老年患者冠脈疾病的診斷價值

金 靜，王 汝，謝蒂立，鐘 萍，盧 青

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年心臟內(nèi)科，四川 成都 610072)

雙源CT技術(shù)是由西門子公司在2005年12月推出的新CT技術(shù)，其特殊的工作原理顯著地改進了CT對冠脈的顯像質(zhì)量，使其成為目前最好的冠狀動脈無創(chuàng)檢查方法。目前冠脈病變診斷的金標準——心臟選擇性冠脈造影(selected coronary angiography，SCG)費用昂貴兼有創(chuàng)。無創(chuàng)且具有低心臟事件風險使雙源CT在老年患者中應用受到更大的關(guān)注。本文通過分析2011年6月至2012年3月849例在我院擬診或確診老年冠心病患者的雙源CT資料，并對照38例同期進行的選擇性冠脈造影檢查的結(jié)果，評價雙源CT顯像對老年冠心病診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院因各種原因行雙源CT檢查的老年患者849例，男729例，女120例，年齡(64.8 ±7.6)歲，其中38例因雙源CT檢查冠脈異常同期(檢查時間間隔小于1月)行選擇性冠狀動脈造影檢查，男31例，女7例，年齡(70.6±6.8)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 雙源CT檢查 使用德國西門子公司雙源螺旋CT(SOMATOM Definition)，兩個球管的電壓均為120 kV，最大電流560 mA，球管旋轉(zhuǎn)/周時間為0.33 s，螺距(pitch)值設(shè)為0.2～0.43，以適應心率情況，掃描層厚0.6 mm。使用高濃度對比劑(優(yōu)維顯Ultravist，Iopromide，370 mg/ml)，按1.25 ml/kg從肘靜脈注入，注射速率5.5 ml/s，平均掃描時間為11 s(7～13 s)。所有患者檢查前均未因檢查服用降低心率的藥物。由2名醫(yī)師分別獨立進行評價。

1.2.2 經(jīng)皮冠狀動脈造影 采用Judkins法，應用碘海醇進行多體位的左、右冠狀動脈造影。

1.2.3 圖像評價 所有患者均按右冠、左主干、左回旋支、左前降支4節(jié)段血管進行分析。根據(jù)冠脈情況判斷為:①冠脈顯影異常:凡是冠脈管壁狹窄大于30%，或者可見明顯鈣化/斑塊形成導致管壁顯影不規(guī)則者;②冠脈陽性病變:冠脈直徑狹窄≥50%。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行分析。兩樣本率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 雙源CT檢查結(jié)果 雙源CT檢查結(jié)果顯示全部例患者中冠脈優(yōu)勢型分布為右冠優(yōu)勢者607例(71.50%)，左冠優(yōu)勢型112例(13.19%)，均衡型110例(15.31%)，見表1。發(fā)現(xiàn)冠脈開口異?；虼嬖诋惓Ｑ苓B接者10例，其中起源異常的包括右冠開口于左冠狀竇3例，左主干發(fā)出副前降支、回旋支起源右冠各1例;異常連接的包括回旋支第一鈍緣支－左房、右冠圓錐支－主肺動脈主干、回旋支第一鈍緣支－左肺動脈、左冠第一對角支－肺動脈、前降支－肺動脈各1例。冠脈顯影異常者436例(51.35%)，冠脈陽性病變者223例(26.27%)。陽性病變中單支病變97例(43.50%)，雙支病變62例(27.80%)，三支病變64例(28.70%)。男女患者冠脈病變上述比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.72，P＜0.05)，見表2。全部患者共發(fā)現(xiàn)心肌橋血管279例(其中12例含2段心肌橋，其余含1段心肌橋)，占全部患者的32.86%。其中伴隨冠脈異常者38例，占存在心肌橋患者的13.62%。

表1 冠脈優(yōu)勢型分布 (n)

表2 冠脈陽性病變分布 ［n(%)］

2.2 雙源CT與冠脈造影結(jié)果對比分析 本組中38例患者因雙源CT檢查冠脈異常同期(檢查時間間隔小于1月)行冠脈造影術(shù)檢查。將兩種檢查結(jié)果進行對比，以冠脈造影結(jié)果為判斷標準。38例患者的雙源CT圖像顯示全部冠脈節(jié)段共152(38×4= 152)段中，除去由于嚴重鈣化、呼吸、心率等因素導致圖像欠清晰無法評價的22節(jié)段，可供評價的節(jié)段共130段(85.5%)。二者的結(jié)果對比顯示:共有96個節(jié)段二者均判斷排除病變，正確診斷20個陽性節(jié)段，8個節(jié)段雙源CT誤判為陽性，8個節(jié)段誤判為陰性。與冠脈造影對比顯示，雙源CT對冠脈狹窄的陽性病變診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為71.43%、92.31%、71.43%、92.31%，準確度達到89.23%。另38例患者中雙源CT共發(fā)現(xiàn)7例，共7段心肌橋血管;冠脈造影則未有發(fā)現(xiàn)心肌橋血管。

3 討論

目前冠狀動脈造影是評價冠脈管腔狹窄程度的金標準，是冠心病患者診斷及治療的依據(jù)，但又是昂貴的有創(chuàng)侵入性操作，具有心臟事件風險，并且研究發(fā)現(xiàn)冠脈造影術(shù)檢查后僅有大約1/3的患者需要進行介入治療;而大量冠脈介入術(shù)后治療患者的后期隨訪因冠脈造影的有創(chuàng)性成為難題。對老年患者而言其有創(chuàng)性及心臟風險性更顯突出。雙源CT是2005年推出心臟成像的又一革命，它同時使用兩個X射線源和兩個探測器實現(xiàn)時間分辨率、掃描速度和功率的翻倍，進一步降低放射劑量達50%，可以勝任其他機型難以完成的全心率心臟冠狀動脈成像，基本摒棄了心律不齊、呼吸運動造成的運動偽影［1～4］。雙源CT在老年患者的應用中情況如何值得探討。對本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果分析認為雙源CT對老年冠脈顯影具有以下特點。

3.1 雙源CT是一種良好無創(chuàng)冠脈三維顯影技術(shù)冠脈造影雖是檢查及診斷冠脈病變的金標準，但其二維顯示技術(shù)難于展示冠狀動脈及與毗鄰結(jié)構(gòu)的空間定位關(guān)系。而雙源CT三維顯影技術(shù)則凸顯其優(yōu)勢。本組數(shù)據(jù)提示雙源CT可清晰地顯示冠脈的優(yōu)勢型分類，還可直接顯示10例患者具有的冠脈異常開口/異常冠脈連接?？梢婋p源CT由于其直觀的顯示心臟冠脈的發(fā)出及走向，因此可以容易而準確發(fā)現(xiàn)冠脈的異常起源及流向。

在對心肌橋的檢出上，雙源CT更加明顯的顯示出其空間定位顯像的優(yōu)勢。雙源CT對心肌橋的診斷標準來自于冠狀動脈與心肌的直接解剖學關(guān)系，而冠脈造影則主要依靠心肌橋影像學的間接表現(xiàn)，在判斷標準上與雙源CT有很大不同。既往病檢資料對心肌橋的分析提示心肌橋的發(fā)生率為15%～85%，平均約占1/3，遠遠高于冠脈造影提示的心肌橋的發(fā)生率(小于10%)［5］，而雙源CT對心肌橋的檢出則大幅度提高。本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示雙源CT診斷的心肌橋血管的發(fā)生率達32.86%，對比結(jié)果也提示雙源CT對心肌橋發(fā)現(xiàn)的例數(shù)明顯高于冠脈造影也對該特點有強烈提示。雖然心肌橋真正導致血管嚴重受壓使冠脈灌注明顯下降者僅在少數(shù)，但心肌橋的存在影響了相應血管正常的血流動力學，冠脈內(nèi)皮功能可能受影響，因此肌橋部位血管易出現(xiàn)冠脈斑塊形成。本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)心肌橋同時伴隨存在相應冠脈異常顯影陽性者38例，達到全部存在肌橋患者的13.62%，也對上述理論進行了證實。因為心肌橋的存在意味著心血管風險的增加，因此雙源CT對心肌橋合并相應血管異常的老年患者的檢出，從而發(fā)現(xiàn)心血管事件的高?；颊呤呛苡幸饬x的。

3.2 雙源CT對冠脈管腔狹窄的判斷具有較高的準確性 Scheffel、Brodoefel等的研究均提示雙源CT所顯示的階段中大約90.2%的節(jié)段可獲得滿意的圖像，并且獲得了很高的特異度和陰性預測值［6，7］。雖然我院引進該項技術(shù)時間較短，但本研究結(jié)果顯示，雙源 CT對冠脈病變的診斷準確率達到89.23%，并同時顯示出較高的特異度(92.31%)及陰性預測值(92.31%)。老年冠心病冠狀動脈病變程度重而廣泛，癥狀常不典型，并且冠狀動脈病變有隨年齡增加而加重的趨勢，同時老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病及臟器功能障礙。無創(chuàng)的雙源CT檢查因此而成為老年冠心病高?；颊吆Y選檢查以及冠脈介入術(shù)后隨訪的重要手段。

總之，我們認為雙源CT的冠脈成像能直觀地顯示冠脈的解剖關(guān)系，在老年冠心病的篩選和對病變血管的評價，粥樣硬化斑塊的顯示等方面有其獨特的應用價值。隨著雙源CT應用的擴展［8，9］，相信雙源CT將會成為冠脈疾病診斷中非常重要的非侵襲性的檢查方法之一。

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