慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良的危險因素分析

劉曉琴，楊 雪，胡翠林

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年干部醫(yī)療科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺病患者常伴有營養(yǎng)不良，其中多數(shù)患者會出現(xiàn)進行性肌肉組織減少、體重下降、呼吸肌萎縮，嚴重者導(dǎo)致呼吸衰竭。此外，營養(yǎng)不良還損害患者的免疫功能，破壞免疫系統(tǒng)，易并發(fā)感染，如果合并了肺部感染，將會加重慢性阻塞性肺病，導(dǎo)致死亡率增加，患者生活質(zhì)量下降，給個人、家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔及社會壓力［1，2］。本研究通過對我科2009年收治的慢性阻塞性肺病伴肺部感染患者進行簡易營養(yǎng)評價精法進行篩選和評估，了解慢性阻塞性肺病伴肺部感染患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率及危險因素，為疾病的預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年全年在我科住院的124例慢性阻塞性肺病伴肺部感染患者。慢性阻塞性肺病的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2002年《慢性阻塞性肺病診治指南》［3］。肺部感染診斷根據(jù)臨床癥狀及體征，必須同時存在胸部X射線片、胸部CT或者痰培養(yǎng)之一確定臨床診斷。排除其他急性應(yīng)激情況及心、肝、腎功能衰竭的患者。

1.2 研究方法 由相關(guān)專業(yè)人員通過發(fā)放問卷進行調(diào)查。先篩選出病例，直接填寫或者詢問患者相關(guān)內(nèi)容，必要時詢問了解患者病情的家屬或照顧者。另一受過培訓(xùn)的人員負責核對數(shù)據(jù)，最后將數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件。所有符合納入和排除標準的慢性阻塞性肺病伴肺部感染的患者都進行簡易營養(yǎng)評價精法［4］評分，其主要指標包括:體重指數(shù)、最近體重下降情況、急性疾病或應(yīng)激、臥床、癡呆或抑郁、食欲下降或進食困難等方面。該量表總分14分，≥11分為為正常，＜11分為營養(yǎng)不良。血紅蛋白、尿素氮、血清膽固醇、血清白蛋白、氧分壓應(yīng)用日本產(chǎn)奧林巴斯-5400全自動生化儀、SYSMEX-F-820全自動測量儀測定;體重指數(shù)按體重/身高2計算;采用日本產(chǎn)流量-容積肺功能儀測定以下指標:用力肺活量(FVC)，第一秒用力呼氣容積(FEV1)及第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。每一個單項均重復(fù)測試3次，至少兩次的FEV1/FVC誤差控制在5%以下，取最大的一次測量值。我們通過閱讀文獻，列出以下可能的致病因素:厭食、使用呼吸機、惡性腫瘤、臥床、糖尿病、發(fā)病前一月內(nèi)感染、胃腸道疾病、心力衰竭。全部患者均進行營養(yǎng)評價，將患者分為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)正常組進行病例對照研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間的比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，單因素分析中篩選出來的因素選入多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 124例患者中男77例，女47例，年齡60～84歲［(67±8)歲］。文化程度:小學(xué)或者文盲48例，初中43例，高中及中專27例，大學(xué)6例。慢性阻塞性肺病病程2～20年［(7±5.2)年］。運用簡易營養(yǎng)評價精法檢測，營養(yǎng)不良69例，營養(yǎng)正常55例，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為55.65%。

2.2 慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良危險因素的單因素分析 由表1可見，慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良組臥床、使用呼吸機、厭食的發(fā)生均高于營養(yǎng)正常組，血紅蛋白、FEV1/FVC及動脈氧分壓均低于營養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良的危險因素

2.3 慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良危險因素的 Logistic回歸分析 厭食、動脈氧分壓及FEV1/FVC是慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良的危險因素，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 慢性阻塞性肺病伴肺部感染營養(yǎng)不良的危險因素

3 討論

慢性阻塞性肺病是老年病房的常見病，約占住院總?cè)藬?shù)的20%以上，隨人口的老齡化，發(fā)病率逐年增加。慢性阻塞性肺病患者常合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為14%～30%，特別是住院患者，可高達40%以上。營養(yǎng)不良常使呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損，若伴發(fā)肺部感染，還可使患者全身和呼吸系統(tǒng)局部防御機能進一步降低，導(dǎo)致呼吸衰竭，成為慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者死亡的重要原因［5］。

本研究采用簡易營養(yǎng)評價精法檢測，該法敏感性為85.17%，特異性高達96%，相關(guān)性強，可以代表簡易營養(yǎng)評價法在臨床上的運用［6］。通過對2009年全年納入的病例進行調(diào)查，慢性阻塞性肺病伴肺部感染患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為55.65%，這個數(shù)據(jù)與國內(nèi)外針對慢性阻塞性肺病的患病危險因素的研究的數(shù)據(jù)有所不同，可能與本研究中納入人群不僅僅是慢性阻塞性肺病患者，而且還合并了肺部感染的患者，增加了一定的異質(zhì)性有關(guān)。研究結(jié)果表明，臥床、使用呼吸機、厭食、血紅蛋白、FEV1/ FVC及動脈氧分壓等可能是慢性阻塞性肺病伴肺部感染患者營養(yǎng)不良的危險因素，進一步的多因素分析顯示，這些因素中厭食、FEV1/FVC及動脈氧分壓最可能與慢性阻塞性肺病伴肺部感染患者營養(yǎng)不良相關(guān)，而以上這些因素也被國內(nèi)外的一些研究所提及以及證實［7］。

厭食之于營養(yǎng)不良的表現(xiàn)在于長期缺氧、高碳酸血癥、發(fā)熱、胃腸道淤血以及長期使用抗生素，導(dǎo)致胃腸道吸收功能障礙。營養(yǎng)不良嚴重損害機體的防御和免疫功能［8］。感染可以增加機體消耗，使患者出現(xiàn)負氮平衡;慢性阻塞性肺病伴感染時體內(nèi)多種細胞因子生成及釋放增多［9］，這些細胞因子對攝食中樞存在一些影響，可能會暫時性的抑制人體攝食中樞，從而導(dǎo)致機體攝人減少，增加了營養(yǎng)不良的風險。動脈血氧分壓的高低是判斷人體是否缺氧的一個較為實用的指標，而FEV1/FVC被認為是評價氣流受限的一項靈敏的手段。我們的研究認為，厭食、較低氧血癥及FEV1/FVC與慢性阻塞性肺病伴肺部感染的營養(yǎng)不良相關(guān)。但是，這一結(jié)論的肯定尚需前瞻性的研究來證實。慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限特征的疾病，隨著慢性阻塞性肺病的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管異常等減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，引起器官、組織缺氧，這些情況的缺氧促使機體情況漸漸惡化，可能加重全身各個器官的消耗，而使得攝入減少，逐漸形成營養(yǎng)不良，反過來，營養(yǎng)不良亦會使呼吸機進一步無力，通氣功能受到限制，加重缺氧及氣流受限。另外，營養(yǎng)不良使得胸腺萎縮，免疫功能遭到一定程度的破壞，抵御外來傷害的能力下降，進一步損害呼吸功能，嚴重的時候可能造成呼吸衰竭而危及生命。國外還有研究發(fā)現(xiàn)動脈血氧分壓與腫瘤壞死因子水平呈負相關(guān)，組織缺氧與慢性阻塞性肺病患者腫瘤壞死因子的激活有關(guān)，并認為慢性缺氧引起腫瘤壞死因子系統(tǒng)激活是導(dǎo)致慢性阻塞性肺病患者難治性營養(yǎng)不良的明顯原因［10］。

［1］Strassels SA，Smith DH，Sulliven SD，et al.The costs of treating COPD in the United States［J］.Chest，2001，9(3):344-352.

［2］Stratton RJ，Green CJ，Elia M.Disease-related Malnutrition:an evidence-based approach to treatment［M］.Landon UK:CABI publishing，2003:35-90，113-150.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺病學(xué)組.慢性阻塞性肺病診療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，41(9):640-646.

［4］Emanuele C，Daniela L，Chiara P，et al.Assessing elderly at risk of malnutrition The new Geriatric Nutritional Risk Index versus Nutritional Risk Index［J］.Nutrition，2006，22(14):680-682.

［5］李波君，王洪瑞，孫德貴.慢性阻塞性肺疾病與營養(yǎng)不良［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，1999，16(3):186-187.

［6］Bruno V，Sylvie L，Sandrine A，et al.Nutrition assessment in the elderly［J］.Curr Opini Clin Nutr Metab Care，2001，4:5-8.

［7］張曉雷，李勝岐，趙立，等.慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)對運動心肺功能的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(3):149.

［8］周會敏，王茂筠，姚蓉，等.靜脈營養(yǎng)對慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(6):62-64.

［9］周虹，文富強.對慢性阻塞性肺疾病中感染問題認識的新進展［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(5):9-12.

［10］Takabatake N，Nakamura H，Abe S，et al.The relationship between chronic hypoxia and activation of TNF system in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(4 pt 1):1179-1184.