急診醫(yī)學的發(fā)展與發(fā)展中的急診醫(yī)學

于學忠

(北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730)

世界上多數(shù)國家認可急診醫(yī)學是一門獨立的臨床醫(yī)學二級學科。急診醫(yī)學主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學問題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學問題的患者;研究的主要內(nèi)容:患者的轉運、分診、初始評估、穩(wěn)定、診斷、治療和預防決策，以及急診醫(yī)學教學和管理等方面;研究的領域包括:院前(現(xiàn)場急救)、醫(yī)院急診科(急診患者的處置)、危重病監(jiān)護室(危重癥患者的復蘇、初始評估和穩(wěn)定)、災害醫(yī)學應急預案、中毒救治和預防等。由上可知，急診醫(yī)學是一門非常有特色的醫(yī)學專業(yè)學科，急診醫(yī)學的水平在一定程度上綜合反映了一所醫(yī)院甚至一個國家臨床醫(yī)學的總體水平。本章的主要內(nèi)容是探討我國急診醫(yī)學的專業(yè)特點，認識自身的不足和優(yōu)勢，更有利于今后的長足進步。

1 急診醫(yī)學發(fā)展歷史

急診醫(yī)學發(fā)展歷史相對比較短。在急診醫(yī)學成為一門獨立學科之前，臨床各學科均有各自的急診專業(yè)組，進行本?？苹颊叩募本忍幚?。但隨著醫(yī)學科學的進步和全球城市化的快速發(fā)展(對急診醫(yī)學的需求迅猛增加)，發(fā)現(xiàn)上述模式已經(jīng)不能適應人們?nèi)找嬖黾拥慕】当＝〉男枨?，因此在政府的支持下，急診醫(yī)學服務體系(EMSS)和急救網(wǎng)絡日趨完善，院內(nèi)急診科作為急診醫(yī)療的主體也在政府和醫(yī)院的支持下發(fā)展壯大，形成有自身特色的理論、教學和管理體系以及獨特的運行模式，在這樣的背景下急診醫(yī)學作為一門獨立的二級臨床學科誕生了。1979年，國際上正式承認急診醫(yī)學是醫(yī)學專業(yè)領域中的第23門?？?。1980年，我國衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強城市急救工作”的文件。次年衛(wèi)生部醫(yī)政司召開了在綜合醫(yī)院組建急診科的討論會，主題是“綜合性醫(yī)院成立急診科的措施和步驟”，北京協(xié)和醫(yī)院急診室主管邵孝鉷大夫參加了這次會議。1983年，北京協(xié)和醫(yī)院院長陳敏章教授批準在醫(yī)院設立獨立的急診科，成立我國第一個醫(yī)院內(nèi)急診科，邵孝鉷大夫為第一任主任。1985年北京協(xié)和醫(yī)院獲準設立“急診醫(yī)學臨床碩士研究生”培訓點，可能是我國第一個急診醫(yī)學臨床碩士研究生點。邵孝鉷教授同時還擔任中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第一屆(1987～1990年)和第二屆(1990～1994年)主任委員。此外，邵孝鉷教授和蔣朱明教授合作主編了我國第一部急診醫(yī)學大型專著《急診臨床》(1985年)，此后又相繼主編了《急診醫(yī)學》、《現(xiàn)代急診醫(yī)學》、《危重癥鑒別診斷學》等多部大型專著，可以說他為我國現(xiàn)代急診醫(yī)學發(fā)展做出了巨大的貢獻。從我國1983年，建立第一批急診科至今僅二十余年時間，急診醫(yī)學在我國發(fā)展很快，急診隊伍也不斷壯大，成立了中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會(全國性的學術組織)、有《中國急救醫(yī)學雜志》、《中華急診醫(yī)學雜志》等專業(yè)雜志。但到目前為至，我國急診醫(yī)學在不同的地區(qū)、不同醫(yī)療機構發(fā)展很不均衡，還有很多醫(yī)院急診科僅僅是管理上的獨立學科，急診科的運作基本上是依賴其他專科，更不用說急診醫(yī)學的教學和科研的發(fā)展了。

2 我國急診醫(yī)學目前所處的地位

總的來說，我國急診醫(yī)學目前還處在發(fā)展中階段(見表1)。在這一階段，“急診醫(yī)學是一門獨立的醫(yī)學專業(yè)，需要相應專科化的醫(yī)生”這一觀念得到國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生和政策制定者的認同，并以急診醫(yī)學專業(yè)模式運行，有固定的急診?？漆t(yī)生，建立全國性的急診醫(yī)學組織，出版急診醫(yī)學專業(yè)雜志等。但仍有些方面處在不發(fā)達階段，如沒有急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃，沒有專業(yè)證書考試和專業(yè)準入制度，沒有完整的急診醫(yī)學理論體系，甚至連患者多半也是坐私家車、出租車或公共汽車來急診就診。

在一個成熟的急診醫(yī)學服務體系中，系統(tǒng)發(fā)展越趨完善，急診醫(yī)學領域得到明顯的擴展。急診醫(yī)生開始發(fā)展急診醫(yī)學學術體系，如全國性的急救網(wǎng)絡和病例數(shù)據(jù)庫(如創(chuàng)傷、中毒病例)，急診醫(yī)學亞專業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等)的研究，完善的急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃、資格考試和準入制度比較，更加科學和合理的急診醫(yī)學管理系統(tǒng)(如質量控制、同行評議、危險管理、費用－效益分析和提高患者滿意度等方面措施)。我們離成熟的急診醫(yī)療服務體系尚有明顯的差距。

表1 國際急診醫(yī)療服務體系的分級及其特點

3 急診醫(yī)生專業(yè)范疇

急診醫(yī)生一般不負責下述幾個方面問題:不應負責患者的手術工作(緊急手術除外);不應承擔住院患者的醫(yī)療工作;不應肩負患者的長期隨訪工作(學術研究除外);也不與其他?？漆t(yī)生競爭病例資源。具體地來說，急診醫(yī)生的工作范圍包括:院前急救、患者的初始評估和穩(wěn)定、扼要地詢問病史和查體、了解患者的一般情況(如年齡、性別、家庭關系、既往病史、過敏史等)、倫理學問題的思考、診斷性檢查、診斷和鑒別診斷、治療干預、藥物治療、留觀和反復評價、會診和患者安置、文件記錄、急診科管理和教學決策、多任務時患者的處理等。［1］

近年來，隨著急診醫(yī)學的發(fā)展，急診醫(yī)生的工作任務擴展到:急診醫(yī)學教學和預防、急診醫(yī)學基礎和臨床研究、損傷預防、醫(yī)學繼續(xù)教育、災害醫(yī)學和(群體傷亡事件MCI)管理、中毒處理和中毒咨詢、危險化學品和生物恐怖事件的處理、醫(yī)院和EMS管理等。了解急診醫(yī)生的角色，對急診工作的年輕醫(yī)師來說至關重要。我們需要擺正位置，了解自己該干什么，不該干什么，正視我們目前所面臨的困難(如急診患者不斷地增加;為急診預留的病床一再縮減;患者的支付能力在下降;面臨訴訟的壓力有增無減)，才能更好地服務于臨床。

4 “急診醫(yī)學”和“急救醫(yī)學”的理解

《中華內(nèi)科雜志》編輯曾邀請邵孝鉷教授撰寫一篇介紹“急診醫(yī)學”的論文，因為邵孝鉷教授曾先后兩次被衛(wèi)生部派出參加WHO主辦的有關急診醫(yī)學國際會議。當時邵孝鉷教授將“Emergency Medicine”譯成“急救醫(yī)學”。論文題目就是“急救醫(yī)學”。由于這是一門新興學科，邵教授不敢冒然將其送出發(fā)表，就請張孝騫教授審閱。他改動一些內(nèi)容，并把題目改為:“急診醫(yī)學”。張孝騫說“急診醫(yī)學”包括的范圍廣，“急救”是急診醫(yī)學的一種重要臨床救治手段，如同手術是外科的最重要診治手段一樣，但我們不能將“外科學”改名(或等同)為“手術學”。

盡管這件事過去了二十年，但到現(xiàn)在國內(nèi)仍有很多醫(yī)生把急診醫(yī)學和急救醫(yī)學混為一談，尤其是一些院前急救的專家，甚至認為應該把急診醫(yī)學改為急救醫(yī)學，在媒體、專業(yè)雜志呼吁“不能把急救醫(yī)學狹義地理解為急診醫(yī)學”。殊不知，急診醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)在，急診醫(yī)學專業(yè)領域已經(jīng)遠遠超越“(院前)急救”，涵蓋醫(yī)療、教學、研究、管理等諸多方面，國際上甚至在多年前就已經(jīng)承認中毒學、災害醫(yī)學、運動醫(yī)學等急診醫(yī)學亞專業(yè)。

縱然，“急診醫(yī)學”稱不上是十分華麗的辭藻，也沒有象“急救醫(yī)學”那樣的先聲奪人，但“內(nèi)科學、外科學、兒科學、婦產(chǎn)科學”等其他?？频拿Q無一例外都很樸實，但也沒有因之而妨礙其學科的發(fā)展。一個學科的發(fā)展最重要的是要認識到自身的專業(yè)特點和專業(yè)領域，這樣才能的到公眾和醫(yī)學界的認同，才能吸引年輕醫(yī)生立志于從事急診醫(yī)學專業(yè)。

5 急診醫(yī)學的一些專業(yè)特點

5.1 急診醫(yī)學與其他二級臨床學科區(qū)別 伴隨著醫(yī)學科學的進步以及人們認識的不斷深化、臨床診療技術的發(fā)展以及由此帶來的專科分科越來越細，導致現(xiàn)有的醫(yī)學模式越來越不能滿足人民群眾的需要?，F(xiàn)在的醫(yī)學?？茻o一例外地依人體各個系統(tǒng)為基礎，又根據(jù)是否需要手術為界限進行劃分，如不需要手術的呼吸系統(tǒng)疾病歸為呼吸內(nèi)科，需要手術的則劃歸為胸外科，不需要手術的消化系統(tǒng)疾病屬于消化內(nèi)科，需要手術的則歸為普通外科，以此類推，等等。

這種分科模式的優(yōu)點是使相關領域的醫(yī)學工作者能夠更專，對某一疾病進行更為深入的研究，如患者每次患病均為某一系統(tǒng)的單一疾病，即無其他系統(tǒng)基礎疾病又無并發(fā)癥，這一模式無疑是最好的。但臨床實際情況恰恰相反，很多患者往往有多系統(tǒng)器官的功能障礙，所以該模式就暴露了它的最大缺陷:忽略了人的整體性，只見樹木不見森林，只能發(fā)現(xiàn)和處理與自己相關的某一系統(tǒng)疾病，而對身體的整體功能狀態(tài)卻缺乏應有的知識進行診斷與處理，從而導致嚴重后果。

1.3 觀察指標和療效判斷標準 比較三組患者的手術時間、術中出血量、手術費用，治療前后炎癥指標高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)的變化及漢化版鼻腔鼻竇結局測試22條(sino-nasal outcome test-22,SNOT-22)量表評分變化。

在這種情況下急診醫(yī)學的出現(xiàn)無疑給人耳目一新的感覺，如果把各學科比喻為一根根相互平行的縱向線條的話，急診醫(yī)學則是與其相互垂直的橫向線條，與其相互交叉又互不覆蓋。急診醫(yī)學不以傳統(tǒng)學科所依據(jù)的按系統(tǒng)劃分作為分科基礎，而是以提供及時的緊急醫(yī)療救援服務作為自己的立身之本。對急診醫(yī)學的這種特殊需求，又賦予了它鮮明的“社會屬性”，它的服務范圍不只局限于院內(nèi)，而是涵蓋了院前急救、災害醫(yī)學、院內(nèi)急診及加強治療等領域，這套系統(tǒng)又稱為EMSS。［2］

在這方面其他傳統(tǒng)學科是無法比擬的，到目前為止，任何其他學科都局限于院內(nèi)，更沒有形成一個從院前到院內(nèi)的完善服務體系。在具體工作模式上，急診醫(yī)學在提供緊急醫(yī)療服務時不但吸收了現(xiàn)代醫(yī)學的精髓，而且克服了傳統(tǒng)學科的分科過細的缺點，將人體各器官視為一個不可分割的整體，認為身體的狀態(tài)有賴于維持各系統(tǒng)功能的平衡狀態(tài)，對疾病的診療不應只強調某一器官而應兼顧整體。同時急診醫(yī)學特別重視時效性，推崇早期識別、早期干預，要在第一時間發(fā)現(xiàn)并判斷出威脅患者生命安全的隱患給予及時處理。

可以說急診醫(yī)學經(jīng)過二十年的發(fā)展，原來不明確的急診醫(yī)學特征已經(jīng)展示出來，急診醫(yī)學已成長為從專業(yè)知識、臨床思維、診療技術等方面與各傳統(tǒng)?？葡嗷ソ徊媲揖哂凶约邯毺氐孽r明專業(yè)特征的一門醫(yī)學新專業(yè)。根據(jù)以上特點不難看出，急診醫(yī)學絕不是一個“邊緣學科”，也不是所謂的“多學科”，急診醫(yī)學無論從哪一方面來講(理論基礎、職能、組織形式等)都是臨床醫(yī)學領域的一個“大學科”或者說是“主流科室”之一，但不可否認的是急診醫(yī)學仍然是一個“新興學科”，為了更好的服務于人民群眾，有很多問題需要進一步的研究探討，很多方面需要進一步完善，然而急診醫(yī)學毋庸置疑也是當今最具發(fā)展?jié)摿?、最有光明前途的學科之一。急診醫(yī)學的出現(xiàn)與發(fā)展因應了社會的發(fā)展，任何力量都不能阻止其在臨床醫(yī)學領域的崛起。

5.2 急診醫(yī)學中尤其強調時間的緊迫性 從急診醫(yī)學的“急”字上可看出急診醫(yī)學強烈的時間性。不管是院前急救，還是災難現(xiàn)場緊急醫(yī)學救援以及院內(nèi)急診，急診醫(yī)學所服務的對象都是急需醫(yī)學幫助的患者和傷員，而各種急、危、重患者和傷員的救治都有一個“黃金時段”，在此“黃金時段”給予必要的救治，可以最大程度地降低患者和傷員的病死率，所以說抓住“黃金時段”是搶救成功的關鍵。例如，急性心肌梗死患者的死亡率以及遠期預后與溶栓、經(jīng)皮冠狀動肪介入治療(PCI)時間密切相關;腦梗塞有溶栓治療有一個明確的時間窗;嚴重的全身性感染與感染性休克開始積極的干預時間越早，患者的病死率就下降越明顯;嚴重創(chuàng)傷患者的黃金時段為傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，隨著搶救時間的延誤，病死率大幅度上升;再如急診常常遇見的室顫患者，時間每過一分鐘，轉復成功率就下降10%。以上例子充分說明時間對急診醫(yī)學的重要性。

時間的概念對于其他傳統(tǒng)科室則沒有如此之強，當然所有的疾病都是開始干預的時間越早治愈率就越高，但畢竟時間的延誤不會導致患者的生命危險，所以在其他學科就有“擇期入院”、“擇期手術”、“門診預約”、“預約檢查”之說，臨床工作時間上也不需要24小時開放。對急診醫(yī)學而言，“時間就是生命”，一分一秒都不可延誤。為了滿足急診醫(yī)學這種對“時間性”的特殊要求，這就要求急診醫(yī)學科組織結構及布局合理，全天候開放，管理科學，搶救儀器到位，搶救程序在科學合理的基礎上最大程度地簡潔，以便于操作和實行。所有的急診醫(yī)務工作者都具備各種急癥救治的時間窗的理念，基礎知識掌握牢固，搶救技術嫻熟，且反應迅速，能夠抓住“黃金時段”，提高搶救的成功率。

5.3 急診醫(yī)學臨床思維和臨床決策的特殊性 急診醫(yī)學所涉及的領域廣，遠超過其他臨床醫(yī)學專業(yè)，急診醫(yī)生在值班時，常面臨大量的臨床診斷和治療問題(甚至還包括急診管理、臨床環(huán)境和教學決策等問題)，要求急診醫(yī)生在資料和時間有限、病因診斷不明的情況下，做出合理的處置，這時急診?？漆t(yī)師的臨床決策能力和急診思維尤顯重要。臨床上，其他?？圃谒季S與決策過程有一定的共性:即更為關注病理解剖診斷，強調針對病因進行治療，這種臨床思維與決策模式不適合于急診醫(yī)學因為急診醫(yī)學有很強的時間性，而病因診斷往往需要相當長的時間。鑒于此，急診醫(yī)學針對急危重癥患者較為強調對目前患者體內(nèi)病理生理狀況的了解，了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯(lián)，抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題，同時注意尋找急性加重的誘因，并采用最簡捷、最有效的措施，在最短的時間內(nèi)用最快的速度進行干預，為進一步專科治療贏得了時間和機會［3］。

我們可以將急診科和其他?？茖颊咛幚淼呐R床思維分別形容成“先開槍后瞄準”和“先瞄準后開槍”，這正形象性的體現(xiàn)出急診醫(yī)學較為特殊的臨床思維與決策?！跋让闇屎箝_槍”指先尋找病因，明確診斷，然后進行治療;“先開槍后瞄準”指先針對危及患者生命安全的情況進行快速干預，待生命體征平穩(wěn)后在進一步的尋找病因，有針對性地進行治療。［4］

為了滿足急診醫(yī)學這種特殊的臨床思維和臨床決策模式，急診醫(yī)學科必須培訓所有的急診醫(yī)務工作者善于從現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質，在臨床工作中不放過任何蛛絲馬跡，能夠發(fā)現(xiàn)危及患者生命安全的最為危險的因素。同其他學科相比，這也要求急診從業(yè)人員具備廣博的知識面。廣博的知識面是急診醫(yī)學醫(yī)務工作者的基礎。

5.4 急診醫(yī)學與院前急救和突發(fā)公共衛(wèi)生事件關系密切 近年來突發(fā)公共衛(wèi)生實踐大有愈演愈烈之勢，這里面既有人為的恐怖事件，也有自然災害事件，當然更有重大傳染病事件、重大食物和職業(yè)中毒事件等。對于這些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，院前急救和災害現(xiàn)場緊急醫(yī)療救援對急診醫(yī)學來說是責無旁貸，所以急診醫(yī)學從業(yè)人員要隨時做好準備。為了應付可能的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，要求急診醫(yī)務工作者要:①關心時事，從每天的時事節(jié)目中、新聞網(wǎng)站上、疾病控制中心的簡報上及時了解全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生事件，及時查閱其相關資料;②對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的流行病學、臨床表現(xiàn)、檢查及治療手段等知識要充分了解，一旦在工作中碰到可疑患者能夠在第一時間予以確診;③了解所在地的準備情況，及時提出專業(yè)性建議，一旦發(fā)現(xiàn)該類患者知道那家醫(yī)院是點醫(yī)院，如何轉送等;④了解如何防護，準備必要的防護設備。防護對急診醫(yī)務工作者是最重要的，因為這類患者幾乎毫無例外地都會首先選擇急診，如果急診醫(yī)務工作者不提高警惕，不懂得如何防護，就可能會被傳染，2003年的SARS疫情就是一個典型的例子。綜上所述，急診醫(yī)學和突發(fā)公共衛(wèi)生事件關系密切，因此急診科醫(yī)生應有較強的識別并應急處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，提高對突發(fā)公共衛(wèi)生患者的救治能力，預防重大傳染病疫情的流行和蔓延。

圖1 急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程設想

5.5 必須具備很強的團隊精神 從事急診醫(yī)學工作，每天都要跟很多部門打交道，如內(nèi)科、外科、婦兒科、感染科、放射科、檢驗科、醫(yī)政部門、公安部門等;要處理好各種復雜人際關系，如醫(yī)患關系、醫(yī)護關系、醫(yī)生與醫(yī)生間關系、與上級領導/其他科室同事關系等。如果沒有很強的團隊合作精神，很難展開急救工作;如果沒有處理好各種關系，整天處在緊張狀態(tài)，別的同事也不與其合作，工作的效率可想而知。臨床工作中難免會磕磕碰碰，遇到不順心的事，這時急診醫(yī)生可采用深吸氣等自我調節(jié)措施，及時調整心態(tài)，切記不要把情緒帶到臨床工作中去。急診醫(yī)生應該具備良好的團隊精神，這是急診醫(yī)生必須具備的三大技能之一(另兩個為臨床技能和溝通交流的技能)，也是考核急診?？漆t(yī)生臨床工作能力的主要指標。

5.6 培養(yǎng)我國急診醫(yī)學專科醫(yī)師任務的艱巨性

我國的急診醫(yī)學理論體系尚未成形，但在臨床實踐過程中，國際上急診醫(yī)學的理論體系已日趨完善，研究范疇也漸明確;同時也不乏權威性的急診醫(yī)學教材，

如《Rosen's Emergency Medicine:Concepts and Clinical Practice》(第6版;John A.Marx;2006)，JAMA對此書的評價是“令人印象深刻的杰作……每個急診醫(yī)學圖書館應必備此書”;另一本權威急診醫(yī)學專著是《E-mergency Medicine:A Comprehensive Study Guide》(第

6版;Judith E Tintinalli;2003)。因此，借鑒國外先進經(jīng)驗，發(fā)展中國的急診醫(yī)學理論體系并不十分困難。困難在于:如何培養(yǎng)我國急診醫(yī)學?？漆t(yī)師?

這是一個系統(tǒng)工程，需要各種配套制度(包括人事制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度、福利制度、考核制度、準入制度等等)，合格的急診住院醫(yī)師培訓基地，需要完備的可行的教學計劃(如核心課程是什么?)。［5］我國目前還沒有正規(guī)開展急診醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃，圖1是我們的急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)過程設想。

6 小結

雖然急診醫(yī)學是一門新興學科，但卻是一門臨床醫(yī)學的主要學科，它與傳統(tǒng)專業(yè)的關系是分工不同、各專業(yè)是互相補充和銜接，各有側重，但不能互相替代，雖然經(jīng)過二十年的發(fā)展，急診醫(yī)學已初步顯現(xiàn)了自己獨特臨床專業(yè)特點，但它仍然處于成長過程中的嬰兒階段，要使其發(fā)展壯大，必須給以愛護、扶持。這就要求我們的政府，我們所在的醫(yī)院，充分認識急診醫(yī)學在臨床醫(yī)學中的位置，從政策上給予支持，制定相關的準入制度、?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度、福利待遇制度、風險分攤制度等，促進急診醫(yī)學在我國的發(fā)展。

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［2］Southgate J，Ruparelia P，Phillips S.The Acute Medicine-Speciality Interface:Experience in a large teaching hospital［J］.Acute Med，2011，10(2):85-88.

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［5］徐騰達，Veronica Pei，于學忠.急診醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)生培訓課程的標準化探討［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2006，15(12):95-96.