輸卵管介入再通術后應用透明質酸鈉預防復發(fā)性粘連的臨床價值

陳 敏，何志兵

（湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院，襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

輸卵管阻塞是不孕癥的主要病因，約占女性不孕原因的30%～40%[1]，傳統(tǒng)的診療成功率不高，隨著介入放射學的發(fā)展，選擇性輸卵管造影和輸卵管介入再通術在臨床上的應用為輸卵管阻塞性不孕癥患者提供了可行的治療途徑，但術后復發(fā)性粘連發(fā)生率仍較高。2008年1月—2010年9月筆者在輸卵管阻塞性不孕癥患者介入再通術后使用透明質酸鈉預防術后粘連，取得了一定的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇本院輸卵管阻塞性不孕癥患者169例，年齡22～36歲，平均27歲，其中原發(fā)性不孕54例，繼發(fā)性不孕115例。臨床表現(xiàn)除不孕癥狀外，多數(shù)患者有下腹部墜脹感、痛經、白帶異常等病史。實驗室檢查雌激素、孕激素等均屬正常，且配偶無生育障礙。將上述病例隨機分為觀察組和對照組。觀察組109例，輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）顯示輸卵管阻塞210條，因輸卵管妊娠術后切除8條；對照組60例，HSG顯示輸卵管阻塞108條。兩組患者年齡、不孕年限及原發(fā)性與繼發(fā)性不孕比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 操作方法

患者于月經干凈后3～7 d實施手術，術前患者排空大、小便，取截石位仰臥于DSA檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，置窺陰器，插入雙球囊同軸導管鞘（COOK DHB-100），前端位于宮腔中下1/3處，充盈內外球囊，固定鞘管并經此注入造影劑常規(guī)行HSG顯示子宮位置、形態(tài)和輸卵管阻塞情況。然后，透視下經鞘管送入5.5F導管（COOK FTC-550）及0.035英寸“J”形導絲于梗阻輸卵管角部，經導管注入少量造影劑行選擇性輸卵管造影，并及時調整導管角度和方向，當導管頭端與子宮角部方向一致時拔出導絲，再向導管內加壓注入造影劑，利用造影劑的流體靜壓力的作用，部分近端膜性或黏液栓的輸卵管即可開通。如不通可再插入微導管、微導絲對阻塞部位進行反復疏通、分離，直至注入造影劑，輸卵管各段均顯影，向導管內注入松解液（慶大霉素8萬U、地塞米松10 mg、a-糜蛋白酶5 g的水溶液40 mL）。對照組在上述操作完成后即拔管結束手術，觀察組在此基礎上再通過導管向再通輸卵管內注入醫(yī)用透明質酸鈉溶液2mL。兩組患者均于術后2～3 d作上述通液治療連續(xù)3d，以后每次月經干凈后行通液治療1～2次，連續(xù)3月。

2 結果

2.1 輸卵管再通情況

觀察組109例經HSG顯示輸卵管阻塞210條，術后缺如8條，通過輸卵管介入再通術再通成功202條，再通率為96.2%（202/210）；對照組60例經HSG顯示輸卵管阻塞108條，通過輸卵管介入再通術再通成功103條，再通率為95.4%（103/108）。 兩組比較差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 輸卵管再通術后復發(fā)性粘連發(fā)生與受孕情況

輸卵管再通術后3月通液治療及12月內受孕情況見表1。兩組輸卵管通暢率、受孕率比較差異顯著，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖 1～3）。

表1 兩組介入再通術后3月粘連復發(fā)情況及12月內受孕情況比較

2.3 術后并發(fā)癥

本組病例有部分患者出現(xiàn)下腹不適感或不同程度腹痛及陰道少量出血，經對癥處理，3～5 d后癥狀緩解、消失。本組病例未出現(xiàn)輸卵管穿孔、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 輸卵管介入再通術的療效

輸卵管阻塞是育齡婦女不孕癥的主要病因之一，有研究表明80%的患者可以通過非外科手段達到輸卵管再通[2-3]，輸卵管介入再通術是治療輸卵管阻塞性不孕癥的一種確切有效的治療方法。國內有文獻[3-4]報道輸卵管介入再通率在95%以上，受孕率在30%左右。本研究中兩組的再通率分別為96.2%和95.4%，與文獻一致；對照組術后受孕率為25.0%，略低于文獻報道，觀察組術后受孕率為57.8%，明顯高于30%。但由于輸卵管本身存在炎性粘連，加之導絲通過粘連段輸卵管時產生機械作用，在撕開炎癥粘連時會不同程度造成輸卵管內膜損傷[5]，所以介入再通術后輸卵管復發(fā)性粘連的發(fā)生率仍很高。本研究對照組中我們只在介入再通術后常規(guī)使用慶大霉素、地塞米松、a-糜蛋白酶的松解液行通液治療起暫時性溶解炎性粘連作用，不能很好地防止術后復發(fā)性粘連的發(fā)生，所以，該組中輸卵管再粘連發(fā)生率高達26.7%，與文獻[6]報道的26.9%接近；而觀察組中應用透明質酸鈉后，輸卵管再粘連發(fā)生率降低到了3.7%，提高了輸卵管長期復通率，從而也大大提高了受孕率，達到了明顯的臨床效果。

3.2 透明質酸鈉在輸卵管介入再通術后預防復發(fā)性粘連中的作用

透明質酸鈉是一種具有良好組織相容性和可吸收性的高分子直鏈多糖，已廣泛應用于臨床，作為外科、婦科術后的防粘連材料，其安全性能極好。國內有研究結果表明透明質酸鈉能減少輸卵管介入再通術后再粘連的發(fā)生[7]。從本組資料可以看出，觀察組輸卵管介入再通術配合輸卵管注入透明質酸鈉可明顯降低輸卵管再粘連發(fā)生率，觀察組的粘連復發(fā)率3.7%遠低于對照組的26.7%，兩組間輸卵管粘連復發(fā)率、受孕率有顯著性差異，有統(tǒng)計學意義，這表明透明質酸鈉在輸卵管介入再通術后預防復發(fā)性粘連中發(fā)揮了重要作用。這是因為透明質酸鈉進入細小迂曲的輸卵管管腔，形成大分子網(wǎng)狀結構，在其內產生空間阻隔作用，防止輸卵管黏膜粘連和纖維形成，并促使輸卵管纖毛運動，恢復其運送卵子的功能，提高受孕機會。

值得注意的是在輸卵管介入再通術中操作要輕柔，切忌用力過猛，減少機械損傷，同時，術中要盡量減少X射線對卵巢的照射；嚴格無菌操作，術后正規(guī)使用抗生素進行抗炎治療；另外，在注入透明質酸鈉時，一定要先做輸卵管造影，確認導管頭端位于輸卵管內，且無明顯的靜脈回流，以免透明質酸鈉進入血管，引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

[1]Speroff L,Glass RH,Kase NG.Clinical gynecologic endocrinology and infertility[M].4th ed.Baltimore:Williams&Wilkins,1989:518-519.

[2]Lang EK,Dunaway HE,Roniher WE,et al.Selective osteal salpingography and transvaginal catheter dilatation in the diagnosis and treatment of fallopian tube obstruction[J].AJR,1990,154(4):735-740.

[3]趙斌，連方，胡安常，等.選擇性輸卵管造影與導管擴通術治療輸卵管阻塞100例體會 [J].中華放射學雜志，1995，29（10）：711-713.

[4]李玉偉，郭召友，李云輝.選擇性輸卵管造影與再通術治療阻塞性不孕的初步探討[J]. 實用放射學雜志，2002，18（12）：1114-1115.

[5]陳漢威，曹筱瑩，胡佩玲，等.輸卵管阻塞介入再通術后應用透明質酸鈉防止復發(fā)性粘連的探討 [J].影像診斷與介入放射學雜志，2004，13（1）：51-52.

[6]黃湘榮，李維金，何慶，等.介入性輸卵管再通術及碘化油應用初步研究[J]. 實用放射學雜志，2004，20（7）：623-625.

[7]李強，湯新華.透明質酸鈉在輸卵管再通術中的作用[J].中國生化藥物雜志，2000，21（3）：147.