高齡患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的安全性和可行性研究

黃金洪 高 峰 李志堅 萬 峰

(首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院心胸血管外科，北京 100073)

高齡患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的安全性和可行性研究

黃金洪 高 峰 李志堅 萬 峰①

(首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院心胸血管外科，北京 100073)

目的 探討高齡患者非選擇性病例行單純非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的安全性和可行性。 方法 2008年5月～2011年5月248例50歲以上冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)術(shù)前均擬定行OPCABG，全身麻醉，正中開胸，取自身乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈等，心臟不停跳下對病變冠狀動脈進行血管重建。根據(jù)患者年齡分為2組:年齡50～70歲為A組(n=164)，年齡≥70歲B組(n=84)，觀察指標包括死亡率、并發(fā)癥、術(shù)后輸血量、呼吸機輔助時間、移植血管、主動脈內(nèi)球囊反搏的使用等。 結(jié)果 A組術(shù)后輸血量顯著少于B組［0 ml(0～6400 m l)vs.800 m l(0～2800 m l)，Z= －4.606，P=0.000］，呼吸機輔助時間顯著短于B 組［11 h(3～118 h)vs.14 h(5～189 h)，Z= －3.093，P=0.002］，乳內(nèi)動脈使用率顯著低于 B 組［60.4%(99/164)vs.90.5%(76/84)，χ2=22.246，P=0.000］，橈動脈使用率顯著高于 B 組［60.4%(99/164)vs.11.9%(10/84)，χ2=52.957，P=0.000］，使用內(nèi)鏡血管取材率顯著低于B組［56.7%(93/164)vs.72.6%(60/84)，χ2=5.094，P=0.024］，主動脈內(nèi)球囊反搏使用率顯著低于 B 組［5.5%(9/164)vs.13.1%(11/84)，χ2=4.336，P=0.037］，余各指標差異均無顯著性(P＞0.05)。 結(jié)論 OPCABG對高齡患者是安全可行的。

冠狀動脈硬化性心臟病; 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù); 高齡患者

近年來，隨著非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的廣泛應(yīng)用，許多文獻［1～5］都證明了此術(shù)式對于有選擇病例的優(yōu)越性，但對＞70歲以上高齡患者的安全性和可行性如何文獻報道不多。本研究回顧性分析我院2008年5月～2011年5月248例50歲以上單純OPCABG非選擇性病例的臨床資料，按年齡分為2組進行對比分析，探討高齡患者OPCABG的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

248例根據(jù)患者年齡分為2組:年齡50～70歲為A組(n=164)，年齡＞70歲為B組(n=84)。2組除年齡有顯著差異外，僅三支病變A組顯著少于B組，見表1。

OPCABG病例選擇標準:具有冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)適應(yīng)證的患者幾乎均可采用OPCABG，尤其存在高齡、腎功能不全、慢性阻塞性肺病、主動脈鈣化、彌漫性腦血管或周圍血管病變、嚴重左心功能不全以及前降支病變等情況。我們對所有需要接受CABG的患者擬行OPCABG。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

慢性阻塞性肺病:長期使用支氣管擴張劑或類固醇激素的肺病;腦卒中:影響活動或日常功能;外周血管病變:外周動脈狹窄超過50%;腎功能不全:血肌酐高于正常值;不穩(wěn)定心絞痛:術(shù)前需要硝酸酯類藥物控制的心絞痛;術(shù)前急性心肌梗死:術(shù)前30 d以內(nèi)的心肌梗死

不全A 組(n=164)60.2 ±5.5 119 45 64.0%(105/164)組別 年齡(歲) 性別高血壓病 糖尿病 高血脂 腦卒中 慢性阻塞性肺病男女外周血管病變腎功能38.4%(63/164)B 組(n=84)74.2 ±3.7 59 25 64.3%(54/84)47.6%(78/164)20.1%(33/164)6.7%(11/164)1.8%(3/164)1.8%(3/164)1.2%(1/84)t(χ2)值 t= －21.001 χ2=0.148 χ2=0.002 χ2=1.817 χ2=1.126 χ2=0.209 χ2=1.936 χ2=0.000 χ2 29.8%(25/84)40.5%(34/84)22.6%(19/84)11.9%(10/84)2.4%(2/84)=0.000 P 值 0.000 0.701 0.968 0.178 0.289 0.648 0.164 1.000 1.000組別 不穩(wěn)定心絞痛 術(shù)前急性心肌梗死 術(shù)前心排指數(shù) 三支病變 左主干病變 術(shù)前左室射血分數(shù)(%)A 組(n=164)76.8%(126/164)12.2%(20/164) 2.2 ±0.6 82.3%(135/164)19.5%(32/164)47.0 ±8.9 B 組(n=84) 78.6%(66/84) 15.5%(13/84) 2.1 ±0.7 94.0%(79/84) 25.0%(21/84) 44.8 ±10.4 t(χ2)值 χ2=0.096 χ2=0.518 t=1.173 χ2=6.461 χ2=0.996 t 0.756 0.472 0.242 0.011 0.318 0.083=1.738 P值

1.2 方法

1.2.1 麻醉和抗凝方案 術(shù)前肌注嗎啡(0.1 mg/kg)和東莨菪堿(0.3 g)。麻醉誘導用丙泊酚(1～1.5 μg/kg)、芬太尼(2 ～3 μg/kg)，肌松劑用維庫溴銨(0.15～0.2μg/kg)。麻醉維持用氧氣、空氣和異氟烷以及增加丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨劑量。肝素均給予1 mg/kg，再根據(jù)全血激活凝血時間(active coagulative time，ACT)結(jié)果調(diào)整。每小時測ACT，并保持 ＞300 s。操作完成后魚精蛋白以1∶1 ～1∶1.5的比例中和肝素。

1.2.2 血流動力學監(jiān)測 放置橈動脈導管、鎖骨下靜脈導管、Swan-Ganz導管，以六通道心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測ST段、中心靜脈壓、肺動脈壓、體循環(huán)壓、血氧飽和度的變化，持續(xù)監(jiān)測心排血量(Edwards Lifesciences LLC，Irvine)和心臟排血指數(shù)，每小時測血氣分析、肺毛細血管楔壓，并計算體循環(huán)、肺循環(huán)阻力。

1.2.3 手術(shù)方法 擬行單純CABG的所有冠心病患者，術(shù)前均擬行OPCABG。胸骨正中切口開胸。通過標準方法獲取乳內(nèi)動脈，同時進行大隱靜脈、橈動脈等的取材。使用心臟穩(wěn)定器穩(wěn)定靶血管，均使用冠狀動脈內(nèi)分流栓。吻合順序為左前降支、右冠狀動脈、回旋支、對角支，但也依據(jù)冠狀動脈病變的嚴重程度以及血流動力學情況。前降支、右冠狀動脈的吻合無須太多搬動心臟?；匦У奈呛闲鑼⑿募獍嵯蛴仪皞?cè)，心臟移位較大，常造成血流動力學不穩(wěn)定，我們的方法是在心臟左后方墊入2～3塊紗布，手術(shù)床向右前方傾斜，必要時給予藥物、主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)輔助。對于不能耐受OPCABG者術(shù)中改用體外循環(huán)。遠端吻合用8-0或7-0 prolene線。根據(jù)術(shù)前檢查或術(shù)中觸摸升主動脈壁，確定無斑塊、鈣化后，近端吻合使用標準外科方法。有斑塊、鈣化，近端吻合則與乳內(nèi)動脈、無名動脈等吻合，借助冠狀動脈搭橋近端吻合器等器械與升主動脈吻合，從而避免鉗夾。近端吻合使用6-0 prolene線。

2 結(jié)果

搭橋1～5支，(3.4±0.9)支。內(nèi)鏡下獲取血管153例(61.7%)，同時獲取大隱靜脈及橈動脈48例(19.4%)。224 例(90.3%)使用乳內(nèi)動脈，其中3例使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈(1.2%);109例(44.0%)使用橈動脈，其中2例(0.8%)使用雙側(cè)橈動脈。20例(8.1%)使用IABP，其中11例為術(shù)前放置。1例(0.4%)手術(shù)過程中循環(huán)不穩(wěn)定，IABP輔助效果不佳，術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)方式。術(shù)后并發(fā)癥25例，發(fā)生率10.1%(25/248)。住院死亡率 0.8%(2/248)，其中A組1例死于術(shù)后心功能衰竭，B組1例死于再發(fā)腦梗死。168例(67.7%)輸血，術(shù)后輸血量中位數(shù)400 ml(0～6400 ml);呼吸機使用時間中位數(shù)12 h(3～189 h);住ICU時間中位數(shù)3 d(1～12 d)。

A組術(shù)后輸血量顯著少于B組，橈動脈使用率顯著高于B組，乳內(nèi)動脈使用率顯著低于B組，使用內(nèi)鏡血管取材率顯著低B組，IABP使用率顯著低于B組，呼吸機輔助時間顯著短于B組，其余指標差異均無顯著性(P＞0.05)，見表2。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人口預期壽命延長，出現(xiàn)人口老齡化，許多老年人罹患冠心病，并需要手術(shù)進行再血管化［1，6］。高齡是圍手術(shù)期高死亡率、高并發(fā)癥率及住院時間延長的一項獨立危險因素［1，4］。高齡導致的心血管特殊風險包括主動脈鈣化、血管硬化、心血管對運動反應(yīng)的減低及缺血不耐受等［1，6，7］。高齡患者肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)的生理儲備及功能也隨之下降［4］，因此，高齡患者的手術(shù)方式選擇顯得尤為重要。

OPCABG的益處已經(jīng)被大量的文獻所證實。對比傳統(tǒng)體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，OPCABG能明顯縮短手術(shù)時間、縮短術(shù)后機械通氣時間、減少輸血、縮短術(shù)后重癥監(jiān)護時間和住院時間、降低住院費用［2～5］。OPCABG 還能減少全身炎癥反應(yīng)、腦血管不良事件、心力衰竭、血液動力學不穩(wěn)定等術(shù)后并發(fā)癥［8］。對于高齡及高風險的患者，OPCABG能顯著降低死亡率［2，4］。國內(nèi)外多數(shù)的研究報道來自于對選擇性病例的分析［2，5，9，10］。

本研究為非選擇性病例研究，所有患者均擬行OPCABG，僅1例由于術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定，IABP效果不佳改為體外循環(huán)方式。本研究死亡2例，A、B組各1例，死亡率為0.8%(2/248):1例術(shù)后心功能衰竭死亡與術(shù)前心排血量低(CI=0.9)可能有關(guān);另1例死于再發(fā)腦梗死，該患者術(shù)前1個月內(nèi)有小腦梗死。術(shù)后并發(fā)癥包括胸腔積液、氣胸、肺不張、心功能不全、心律失常(心房纖顫、頻發(fā)室性早搏、房室傳導阻滯)、心包填塞及術(shù)后腦梗死。A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(χ2=0.428，P=0.513)。傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中，高齡是直接影響手術(shù)死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率的危險因素［1，4］。但由于OPCABG相比傳統(tǒng)手術(shù)方式明顯降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使得高齡患者的手術(shù)風險大大降低［2～5］，本研究中2組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)證實了這一點。

本研究中，A組術(shù)前三支病變患者明顯多于B組(χ2=6.461，P=0.011)，術(shù)前左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)高于 B組，但無顯著差異 (t=1.738，P=0.108)。Merharwal等［11，12］2002 年對1075例具有危險因素的病例進行分析，其中包括多支病變與低LVEF患者，2003年對4953例多支病變進行分析，證明OPCABG安全有效，對多支冠脈病變的患者能達到完全心肌再血管化。Jarral等［13］對23項研究共7759例進行薈萃分析，證明OPCABG能降低左室功能低下的患者術(shù)后早期的死亡率，盡管部分中心研究中一些OPCABG患者未能達到完全血管化，但并不影響臨床恢復。Thomas等［14］也得出相似結(jié)論。因此，術(shù)前三支病變及低LVEF值并非高齡患者OPCABG的禁忌證，這也許與OPCABG能更好的改善心肌儲備、減少再灌注損傷有關(guān)［14］。

B組術(shù)中及術(shù)后使用IABP顯著高于A組(P=0.037)，這與可能術(shù)前B組LVEF低于A組有關(guān)。Al-Ruzzeh等［15］研究表明，在高危組患者中，術(shù)后IABP的使用更為頻繁。Arom等［16］的研究亦表明，低LVEF患者使用IABP更頻繁，且對術(shù)前低LVEF(LVEF≤30%)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)注意術(shù)前及術(shù)中預防性應(yīng)用IABP的指征，盡管目前術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用IABP的病例較以前已顯著減少。

術(shù)后所有患者均入重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)繼續(xù)治療，患者血流動力學指標穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。A組呼吸機輔助時間顯著少于B組(P=0.026)，表明隨著年齡增加，術(shù)后呼吸機輔助時間延長，這與術(shù)前70歲以上患者伴慢性阻塞性肺病增加有關(guān)。對比傳統(tǒng)手術(shù)方式，OPCABG可以減少呼吸機輔助時間，降低有呼吸系統(tǒng)危險因素患者的風險［17］。B組術(shù)后輸血量顯著高于A組(Z=－4.606，P=0.000)，分析原因如下:一方面隨著年齡增加凝血功能會逐漸下降，另一方面老年患者造血機能減退，需要更多輸血糾正失血性貧血，還有老年患者術(shù)前伴有貧血者較多。因此，對于年齡越大的患者，術(shù)前應(yīng)多備血制品，阿司匹林、氯比格雷等藥物應(yīng)盡量停夠5～7 d，以減少出血。

本研究70歲以上患者使用內(nèi)鏡進行血管取材更多，因為我們推薦老年患者采用這種方法，特別是合并糖尿病、下肢動脈狹窄等疾病者。Carpino等［18］研究證明，肥胖和糖尿病是術(shù)后切口感染的獨立危險因素，應(yīng)用內(nèi)鏡采集橋血管可減少創(chuàng)傷，明顯降低術(shù)后下肢并發(fā)癥，減輕術(shù)后下肢切口疼痛，提高病人術(shù)后活動能力，減少臥床與住院時間［19，20］。

高齡冠心病患者手術(shù)風險高，主要體現(xiàn)于病變血管多、術(shù)前心功能差。本研究通過對比50～70歲和＞70歲2組病例OPCABG術(shù)前及術(shù)后情況，結(jié)果顯示2組術(shù)后ICU治療時間、術(shù)后住院時間無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率無顯著差異(P＞0.05)，說明高齡患者術(shù)后早期康復與非高齡患者無顯著差異。因此，高齡并非OPCABG的禁忌證。

總之，對于非選擇病例采用OPCABG是安全有效的，但要注意患者橋血管的取材及手術(shù)方式因人而異。本研究為單中心、非隨機、回顧性研究，樣本量較小，可比性有限，且本次研究僅分析術(shù)后早期數(shù)據(jù)，需要更長期的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)證明。

1 Stamou SC，Dangas G，Dullum MK，et al.Beating heart surgery in octogenarians:perioperative outcome and comparison with younger age groups.Ann Thorac Surg，2000，69(4):1140 －1145.

2 Cleveland JJ，Shroyer AL，Chen AY，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity.Ann Thorac Surg，2001，72(4):1282 －1289.

3 van Dijk D，Nierich AP，Jansen EW，etal.Early outcome after offpump versus on-pump coronary bypass surgery:results from a randomized study.Circulation，2001，104(15):1761 －1766.

4 Hoff SJ，Ball SK，Coltharp WH，et al.Coronary artery bypass in patients 80 yearsand over:isoff-pump the operation of choice?Ann Thorac Surg，2002，74(4):S1340-S1343.

5 Brown JM，Poston RS，Gammie JS，et al.Off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting in consecutive patients:decision-making algorithm and outcomes.Ann Thorac Surg，2006，81(2):555－561.

6 Hirose H，Amano A，Takahashi A.Off-pump coronary artery bypass grafting for elderly patients.Ann Thorac Surg，2001，72(6):2013 －2019.

7 Curtis JJ，Walls JT，Boley TM，et al.Coronary revascularization in the elderly:determinants of operative mortality Ann Thorac Surg，1994，58(4):1069 －1072.

8 Shroyer AL，Grover FL，Hattler B，etal.On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery.N Engl J Med，2009，361(19):1827－1837.

9 鄭 哲，胡盛壽，周玉燕.非體外循環(huán)和體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)后早中期結(jié)果比較.中國循環(huán)雜志，2005，20(4):300－301.

10 高長青，肖蒼松，吳 揚.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對比研究.醫(yī)學研究雜志，2006，35(10):41－42.

11 Meharwal ZS，Mishra YK，Kohli V，et al.Off-pump multivessel coronary artery surgery in high-risk patients.Ann Thorac Surg，2002，74(4):S1353-S1357.

12 Meharwal ZS，Mishra YK，Kohli V，et al.Multivessel off-pump coronary artery bypass:analysis of 4953 cases.Heart Surg Forum，2003，6(3):153 －159.

13 Jarral OA，Saso S，Athanasiou T.Off-pump coronary artery bypass in patients with left ventricular dysfunction:a meta-analysis.Ann Thorac Surg，2011，92(5):1686 －1694.

14 Thomas GN，Martinez EC，Woitek F，et al.Off-pump coronary bypass grafting is safe and efficient in patientswith leftmain disease and higher EuroScore.Eur JCardiothorac Surg，2009，36(4):616 －620.

15 Al-Ruzzeh S，Ambler G，Asimakopoulos G，et al.Off-pump coronary artery bypass(OPCAB)surgery reduces risk-stratified morbidity andmortality:a United Kingdom multi-center comparative analysis of early clinicaloutcome.Circulation，2003，108(Suppl1):Ⅱ-1－Ⅱ-8.

16 Arom KV，Emery RW，F(xiàn)lavin TF，etal.OPCAB surgery:a critical review of two different categories of pre-operative ejection fraction.Eur JCardiothorac Surg，2001，20(3):533 －537.

17 Al-Ruzzeh S，Nakamura K，Athanasiou T，et al.Does off-pump coronary artery bypass(OPCAB)surgery improve the outcome in high-risk patients?:a comparative study of1398 high-risk patients.Eur JCardiothorac Surg，2003，23(1):50 －55.

18 Carpino PA，Khabbaz KR，Bojar RM，et al.Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting.JThorac Cardiovasc Surg，2000，119(1):69 －75.

19 劉金成，易定華，顧春虎，等.內(nèi)鏡下與常規(guī)切開法采集大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6):423 －425.

20 袁 彪，趙 勝，黃陳軍，等.內(nèi)鏡采集大隱靜脈在CABG術(shù)中的應(yīng)用及組織學評估.中華胸心血管外科雜志，2006，22(2):99－101.

(責任編輯:李賀瓊)

Safety and Feasibility of O ff-pump Coronary Artery Bypass Grafting for Elderly Patients

HuangJinhong，GaoFeng，Li Zhijian，etal.DepartmentofCardiovascularSurgery，BeijingElectricPowerTeachingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100073，China

ObjectiveTo investigate the efficacy，safety and feasibility of isolated off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)for unselected elderly patients.MethodsFrom May 2008 to May 2011，we performed OPCABG on 248 patientswith coronary heart disease，who were older than 50 years.Under general anesthesia，we open the chest in middle，and reconstructed the coronary artery with the internalmammary artery，radial artery，or great saphenous vein.The patientswere divided into groups A and B based on their age(group A:50－70 years，n=164;group B:≥70 years，n=84).The rates of death and complications，volume of blood transfusion，time ofmechanical ventilation，the grafted artery，and the use of intra-aortic balloon counterpulsation(IABC)were compared between the two groups.ResultsCompared to group B，group A had significantly less blood transfusion［0ml(0－6400 ml)vs.800 ml(0－2800 ml)，Z= －4.606，P=0.000］，shortermechanical ventilation［11 h(3 －118 h)vs.14 h(5 －189 h)，Z= －3.093，P=0.002］，less use of the internalmammary artery［60.4%(99/164)vs.90.5%(76/84)，χ2=22.246，P=0.000］，more use of the radical artery［60.4%(99/164)vs.11.9%(10/84)，χ2=52.957，P=0.000］，lower rate of endoscopic vessel harvesting［56.7%(93/164)vs.72.6%(60/84)，χ2=5.094，P=0.024］，and less use of IABC ［5.5%(9/164)vs.13.1%(11/84)，χ2=4.336，P=0.037］.No significant difference was detected in the other items between the two groups.ConclusionOPCABG is safe and feasible for elderly patients.

Coronary heart disease;Off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG);Elderly patients

R654.2

A

1009－6604(2012)08－0678－04

① (北京大學第三醫(yī)院心外科，北京 100191)

2011－08－05)

2012－07－16)

·臨床論著·