新世紀(jì)以來中國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理研究中的若干理論問題

薛一靜

2003年發(fā)端中國(guó)并迅速肆虐全球32個(gè)國(guó)家和地區(qū)的“SARS事件”，暴露出了我國(guó)公共衛(wèi)生體系存在缺陷、公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制不健全等諸多問題。當(dāng)前我國(guó)在經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)、對(duì)外交流不斷擴(kuò)大的同時(shí)，各種潛在的不穩(wěn)定因素極易誘發(fā)公共衛(wèi)生事件。因此，深入探討研究新世紀(jì)以來我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理若干問題，具有很大的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

一、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理概念的界定和使用問題

理論的研究始于概念的界定。在系統(tǒng)研究我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理問題之前，需先明晰如下關(guān)鍵概念。

1.1 公共衛(wèi)生

對(duì)公共衛(wèi)生確切涵義的界定，學(xué)界至今仍沒有一致的說法，新世紀(jì)以來較有代表性的約為五種：（1）耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)教授溫斯洛于1920年提出，“公共衛(wèi)生( public health) 是指通過有組織的社區(qū)力量，高效率地預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命、促進(jìn)心理和身體健康的科學(xué)和藝術(shù)?！?（2）Fraser Brockington教授在其代表作《A Short History of Public Health》中所指：“公共衛(wèi)生即應(yīng)用醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)保護(hù)并增進(jìn)人群的健康?！?（3）中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2009年召開的首屆全國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)會(huì)議上提出中國(guó)版本的公共衛(wèi)生定義，“公共衛(wèi)生是以保障和促進(jìn)公眾健康為宗旨的公共事業(yè)，通過國(guó)家與社會(huì)共同努力，防控疾病與傷殘，改善與健康相關(guān)的自然和社會(huì)環(huán)境，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)的健康促進(jìn)，創(chuàng)建人人享有健康的社會(huì)?！?雖然目前仍未形成較為一致的看法，但綜上多數(shù)定義中均包含這樣一種觀點(diǎn)，即公共衛(wèi)生是為消除或變更某區(qū)域內(nèi)可能對(duì)全體公民產(chǎn)生不良影響因素而采取的積極集體行動(dòng)。結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情，理論界贊成最后一種定義的要多些。

1.2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體欠發(fā)達(dá)，影響群眾身體健康和生命安全的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有發(fā)生。但在過去，學(xué)界著述或國(guó)家法律法規(guī)均沒有對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一抽象化的定義。直到2003年“非典”爆發(fā)，為及時(shí)掌握疫情等公共衛(wèi)生信息，將非典防治工作納入規(guī)范法治、理論科學(xué)的軌道，國(guó)務(wù)院頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，才以法規(guī)條文的形式正式闡述了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義，即“突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他影響公眾健康的事件。”

1.3 應(yīng)急管理

2003年以來，我國(guó)應(yīng)急管理的研究快速發(fā)展，辨析應(yīng)急管理概念的文獻(xiàn)十分豐富。經(jīng)過幾年的研究，學(xué)界對(duì)應(yīng)急管理的一些概念已大致取得共識(shí)。應(yīng)急管理，是指政府為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件而采取的系列措施，具體包括防控、應(yīng)對(duì)、恢復(fù)、動(dòng)員等過程。對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的研究，始于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的機(jī)制，通過全面分析突發(fā)公共衛(wèi)生事件和衛(wèi)生行政部門這兩個(gè)因素，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特性，以指導(dǎo)具體衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案的制定，并據(jù)此做好預(yù)防工作與處置事件的統(tǒng)一。

二、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制的建設(shè)與發(fā)展完善問題

進(jìn)入新世紀(jì)以來，我國(guó)先后發(fā)生了山西朔州毒酒事件、SARS、高致病性禽流感、豬鏈球菌感染、手足口病疫情，甲型H1N1等一系列突發(fā)公共衛(wèi)生事件，嚴(yán)重影響我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的有序發(fā)展，也使得我國(guó)應(yīng)對(duì)和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大自然災(zāi)害衍生出的公共衛(wèi)生問題的工作面臨嚴(yán)峻形勢(shì)和巨大挑戰(zhàn)。因此，建立、發(fā)展和完善“統(tǒng)一指揮、反應(yīng)靈敏、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效” 的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理，已是當(dāng)務(wù)之急。

2.1 公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制的構(gòu)建

我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作，始于2003年總結(jié)抗擊非典的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。從指揮決策方面來看：2003年7月胡錦濤總書記在黨中央、國(guó)務(wù)院召開的全國(guó)防治非典工作會(huì)議上指出：“我國(guó)的公共衛(wèi)生體系存在缺陷，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制不健全，處理和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不強(qiáng)”，溫家寶總理提出“爭(zhēng)取用3年左右的時(shí)間，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制”，“提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力”； 目前我國(guó)已初步建成“迅速有效、規(guī)范靈活、協(xié)調(diào)有序、責(zé)任明確” 的應(yīng)急指揮決策系統(tǒng)，大大提高了公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮決策的質(zhì)量、效率和水平。從監(jiān)測(cè)預(yù)警方面看：非典過后，政府投入117億元解決國(guó)家、省CDC(疾病控制和預(yù)防中心)的硬件設(shè)施建設(shè)，投資114億元來構(gòu)建醫(yī)療救治網(wǎng)，并“完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)，建立了統(tǒng)一的國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺(tái)和重大傳染病疫情監(jiān)測(cè)、重大食品衛(wèi)生事件、重大職業(yè)衛(wèi)生事件、重大環(huán)境污染事件、放射衛(wèi)生事件報(bào)告等信息系統(tǒng)” ，及時(shí)恢復(fù)建立了科學(xué)規(guī)范的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)預(yù)警體系。從法制建設(shè)方面看：2003年，國(guó)務(wù)院及時(shí)制定和頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，并修改傳染病法，于2004年12月1日起開始實(shí)施新《傳染病防治法》；2007年8月，國(guó)家又出臺(tái)了《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》，11月1日正式實(shí)施；其間相繼出臺(tái)了各種應(yīng)急預(yù)案，使我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)能力和水平不斷提升。從組織協(xié)調(diào)方面看，衛(wèi)生部2004年成立了衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，注重加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)調(diào)工作；“截止2008年底,除西藏外，全國(guó)30多個(gè)省級(jí)衛(wèi)生廳局和新疆建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，都設(shè)立了衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，243個(gè)地（市）和1605個(gè)縣衛(wèi)生局設(shè)立了衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，28個(gè)省疾病預(yù)防控制中心設(shè)立了衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急管理體制基本建立。” 從應(yīng)急保障方面看，2003年國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃》，決定由中央和地方預(yù)算共同籌措建設(shè)資金，在直轄市、省會(huì)和地級(jí)市建立緊急醫(yī)療救援中心，以加強(qiáng)應(yīng)急醫(yī)療救治體系建設(shè)；國(guó)家也開始重視應(yīng)急人才的培訓(xùn)，制定出中長(zhǎng)期的培訓(xùn)方案——《全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)規(guī)劃》；衛(wèi)生部還會(huì)同有關(guān)部門制定了旨在加強(qiáng)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督隊(duì)伍建設(shè)的《關(guān)于衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》。

經(jīng)過近九年的建設(shè)，全國(guó)初步形成了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮與決策系統(tǒng)，建立完善了衛(wèi)生應(yīng)急管理法律法規(guī)和衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案體系，強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的政府領(lǐng)導(dǎo)、人才培訓(xùn)、科學(xué)研究和全民動(dòng)員。在公共衛(wèi)生事件突發(fā)時(shí)也有能力迅速控制疫情，有力地保障了人民群眾的身體健康和生命安全。

2.2 公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制的發(fā)展與完善

（1）當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制存在的問題

表1 2000年至2009年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出情況（數(shù)據(jù)來源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站）

我國(guó)在長(zhǎng)期探索中，成功處理了多起重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，積累了不少理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但仍然存在問題與不足。具體體現(xiàn)在：1）預(yù)防監(jiān)測(cè)系統(tǒng)缺失。公共衛(wèi)生事件的社會(huì)預(yù)警、監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)長(zhǎng)期滯后，衛(wèi)生行政部門橫向分工不明，制約了應(yīng)急反應(yīng)能力的提升，且對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展重視不足，致使疾病防控體系薄弱；2）財(cái)政投入不足，結(jié)構(gòu)不合理。我國(guó)的財(cái)政政策向來偏重生產(chǎn)性投入，而對(duì)公共支出領(lǐng)域特別是對(duì)公共衛(wèi)生投入不足，（見表1）且投入結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理：“占全國(guó)人口不到15.0%的城市人口享受2/3的醫(yī)療保障服務(wù)，而廣大農(nóng)村人口僅能享受1/3的醫(yī)療保障服務(wù)”， 導(dǎo)致我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的軟硬件薄弱，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理能力低下；3）缺乏綜合的應(yīng)急指揮決策機(jī)制，社會(huì)緊急動(dòng)員能力不足，公眾參與程度不高。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源條塊分割，國(guó)家、省、地(市)、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(辦事處)五級(jí)信息網(wǎng)絡(luò)難以發(fā)揮功用，且社會(huì)公眾的參與程度低，存在著單純依賴政府救助管制的傾向；4）應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的法律體系不健全，衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督不到位。雖然我國(guó)及時(shí)制定頒布了各種應(yīng)急預(yù)案，但仍缺乏完整的法制支持與保障，衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系的缺失，也難以從法律上保證衛(wèi)生應(yīng)急工作的規(guī)范化、制度化。

（2）完善我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制的對(duì)策

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制建設(shè)完善是一個(gè)較為復(fù)雜的實(shí)踐課題，現(xiàn)結(jié)合我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制的發(fā)展現(xiàn)狀，提出以下具體建議：1）建立嚴(yán)密的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，完善疾病預(yù)防控制和應(yīng)急救治體系。落實(shí)預(yù)防為主的方針，制定有可操作性和實(shí)用性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)應(yīng)急防范的各項(xiàng)措施；組建高效的醫(yī)療救治隊(duì)伍，經(jīng)常組織開展防治突發(fā)事件發(fā)生的演練，保證應(yīng)急處置專業(yè)隊(duì)伍在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能充分發(fā)揮作用；2）加強(qiáng)公共衛(wèi)生投入力度，優(yōu)化衛(wèi)生資源分配。政府應(yīng)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行長(zhǎng)期、持續(xù)性的投入，并合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的投入力度，合理配置、充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，為事態(tài)的控制提供有力的支持；3）完善應(yīng)急指揮決策體系，建立廣泛的社會(huì)動(dòng)員機(jī)制。構(gòu)建現(xiàn)代應(yīng)急指揮決策體系，明確各衛(wèi)生行政部門的職責(zé)分工和相互關(guān)系，并盡可能多的調(diào)動(dòng)民間組織參與應(yīng)急管理，形成整體性的應(yīng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)；4）建立完善公共衛(wèi)生應(yīng)急法律體系，充分發(fā)揮衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)的作用。完善應(yīng)急法律制度，保證公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作有法可依、有法必依；依法開展衛(wèi)生監(jiān)督檢查和突發(fā)事件防治知識(shí)的宣傳，并通過公允的司法程序嚴(yán)懲相關(guān)責(zé)任官員，以實(shí)現(xiàn)對(duì)突發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效的控制。

三、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理中的資源整合問題

如前文所述，當(dāng)前我國(guó)各級(jí)各類公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案陸續(xù)制定，應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力明顯加強(qiáng)，但仍存在諸多問題，資源整合的問題就是其中之一。

3.1 應(yīng)急管理資源整合中存在的問題

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理中的資源整合，主要講的是公共衛(wèi)生應(yīng)急管理主體與衛(wèi)生應(yīng)急資源的關(guān)系，本質(zhì)就是衛(wèi)生行政部門為提高應(yīng)急管理能力水平，迅速有效的調(diào)度一切可以利用的社會(huì)資源如政策資源、信息知識(shí)資源、人力資源、物質(zhì)資源等控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的動(dòng)態(tài)過程。當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理資源整合過程中存在的主要問題有：1）應(yīng)急資源配置存在地區(qū)差異，結(jié)構(gòu)不合理。從全國(guó)整體分布來看，北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)急機(jī)構(gòu)建設(shè)，衛(wèi)生人力資源儲(chǔ)備，物質(zhì)資源保障等方面的建設(shè)較為成熟，而中西部一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)在上述各領(lǐng)域與發(fā)達(dá)地區(qū)差距明顯；發(fā)達(dá)地區(qū)雖衛(wèi)生應(yīng)急資源儲(chǔ)備充足，但結(jié)構(gòu)不合理，如：更具社會(huì)效益的保健預(yù)防工作進(jìn)展緩慢，衛(wèi)生補(bǔ)助政策不合理；2）應(yīng)急資源整合程度低，管理模式不科學(xué)。我國(guó)政府對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急管理主要采取掛靠在相應(yīng)的衛(wèi)生職能部門來進(jìn)行，實(shí)行的是分種類、分部門、分地區(qū)的管理模式 ，這種管理模式易造成各衛(wèi)生管理職能部門之間的應(yīng)急資源流動(dòng)不暢，無法形成應(yīng)急資源聯(lián)動(dòng)體系；3）衛(wèi)生部門和其他部門間缺乏協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制，工作效率低。公共衛(wèi)生事件突發(fā)時(shí)，往往是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他衛(wèi)生職能部門獨(dú)立作戰(zhàn)，他們之間缺乏協(xié)調(diào)配合，各自的職權(quán)和義務(wù)也沒有權(quán)威的界定，以至事件處理后不能及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，工作效率低下，極易造成應(yīng)急資源的浪費(fèi)。

3.2 關(guān)于公共衛(wèi)生應(yīng)急管理資源整合的建議

（1）提高政府對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理問題的重視程度

政府各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)該有強(qiáng)烈的危機(jī)意識(shí)、憂患意識(shí)，應(yīng)努力提高自身應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合素質(zhì)，提高對(duì)應(yīng)急管理特別是資源整合重要性、迫切性的認(rèn)識(shí)；通過對(duì)理念、政策、制度和管理等方面的創(chuàng)新來有效預(yù)防和積極應(yīng)對(duì)危機(jī)，并大力支持各種衛(wèi)生應(yīng)急管理的計(jì)劃和項(xiàng)目，以獲取廣大群眾的信任，增強(qiáng)政府公信力。

（2）加強(qiáng)公共衛(wèi)生應(yīng)急物資保障系統(tǒng)的建設(shè)

衛(wèi)生應(yīng)急物資的保障，是一項(xiàng)涉及面十分廣泛的系統(tǒng)工程，需要從全國(guó)的角度科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)一布局，如：調(diào)整公共財(cái)政支出的范圍，政府設(shè)置專項(xiàng)基金，用于維持常設(shè)衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)及相關(guān)儲(chǔ)備資源的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；通過定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員開展突發(fā)事件應(yīng)急處理相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)，培養(yǎng)一支素質(zhì)過硬、能力突出，兼具職業(yè)道德和敬業(yè)精神的復(fù)合型人才的應(yīng)急隊(duì)伍。

（3）建立政府、公民社會(huì)和企業(yè)組織之間的協(xié)作伙伴關(guān)系，提升政府多元應(yīng)急管理主體培育能力

有效的衛(wèi)生應(yīng)急管理需要建立政府、公民社會(huì)、企業(yè)組織之間的協(xié)作伙伴關(guān)系，形成一種統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分工協(xié)作、責(zé)任共擔(dān)的應(yīng)急管理機(jī)制。為此，應(yīng)大力培育各種非政府組織，完善以社區(qū)為主的社會(huì)基層結(jié)構(gòu)；按照屬地管理的原則，形成條塊分割，以塊為主，全社會(huì)共同參與的防治格局，實(shí)現(xiàn)政府應(yīng)急管理效能的最大化。

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