抗生素濫用的危害及防范

劉玉平 張曉峰

(永城市人民醫(yī)院 河南永城 476600)

抗生素是臨床上最常用的藥物之一,對感染性疾病的防治,具有神奇的功效,在人類歷史上曾立下了不可磨滅的功勛。然而如果不加限制的使用,也會導致另一個問題的發(fā)生-抗生素濫用。世界各地濫用抗生素現(xiàn)象普遍存在。我國是全球濫用抗生素最嚴重的國家之一,每年至少有8萬人直接或間接死于濫用抗生素[1]。由此造成的損害無法估量。

抗生素是指某些微生物(細菌、真菌、放線菌等)在其生活過程中產(chǎn)生的具有抗病原體作用和其他活性的一類物質。由于最初發(fā)現(xiàn)的一些抗生素主要對細菌有殺滅作用,所以曾一度將抗生素稱為抗菌素。如青霉菌產(chǎn)生的青霉素,灰色鏈絲菌產(chǎn)生的鏈霉素等都有明顯的抗菌作用。1981年我國第四次全國抗生素學術會議指出,近些年來在抗生素的作用對象方面,除了抗菌以外,在抗腫瘤、抗原蟲、抗寄生蟲和昆蟲等領域也有較快發(fā)展。有些抗生素具有其他的生物活性或生理活性的作用,“抗菌素”已超越了抗菌范圍,因此,會議決定將抗菌素正式更名為抗生素。

凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規(guī)范使用抗生素,都屬于抗生素濫用。按照WHO合理用藥標準,醫(yī)院抗生素平均使用率應低于30%,衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》規(guī)定抗生素使用率力爭控制在50%以下,而某院經(jīng)調查該院住院患者抗生素平均使用率為76.3%[2],遠遠高于國際水平及衛(wèi)生部的規(guī)定。然而,WHO(世界衛(wèi)生組織)的資料顯示,中國國內住院患者的抗生素使用率高達80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素的占到了58%。

1 抗生素濫用的危害

抗生素的濫用帶來許多問題和不良后果。常見的危害如下:(1)導致“二重感染”發(fā)生率增加濫用抗生素,可以導致菌群失調,引發(fā)二重感染或真菌感染。正常人類機體中,都含有一定量的正常菌群,是人們正常生命活動中的有益菌群。如人們的口腔內、腸道內、生殖道內、皮膚上等處,都含有一定量的有益菌群,他們參與人體的正常代謝。在人體中,只要這些有益菌群存在,其他對人體有害的菌群就不益入侵。然而,人們在使用抗生素時,抗生素并不能識別是有益菌群還是有害菌群,結果在殺滅有害菌群的同時,也殺滅了有益菌群。這樣,其他的有害菌群就會借此機會滋生繁殖,最后導致“二重感染”,這在長期濫用抗菌藥物的病人中很多見,這種感染往往使用其他抗生素無效,死亡率很高。(2)產(chǎn)生細菌耐藥性:人們在用抗生素防治疾病的時候,同時也鍛煉了細菌的耐藥性,在絕大多數(shù)普通細菌被殺滅的同時,原先并不占優(yōu)勢的具有抗藥性的致病菌卻存留了下來,并大量繁衍。而且由于藥物長期刺激,使一部分致病菌產(chǎn)生變異,成為耐藥菌株。這種耐藥性既會被其他細菌所獲得,也會遺傳給下一代,如此反復傳播?！俺壖毦焙艽蟪潭壬峡赡芫褪强股貫E用的結果。如果這種情況繼續(xù)惡化,最終可能將導致人們對那些耐藥的細菌及微生物束手無策、無藥可用。雖然人們新發(fā)現(xiàn)的抗生素也在不斷增加,但是,抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度。開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只需要2年的時間[3]。目前,臨床上很多嚴重感染者,大多數(shù)是由于耐藥菌引起的感染,使用抗生素無法控制而死亡。(3)毒副反應增多:由抗生素濫用所產(chǎn)生的毒副反應的嚴重程度已經(jīng)超出我們的想象,在我國5000萬殘疾人中,1/3為聽力殘疾,其致聾原因中,60%～80%屬氨基糖苷類抗生素的使用不當。據(jù)統(tǒng)計,使用抗生素導致的藥物副作用(adverse drug reactions ADR)可累及23個以上的系統(tǒng)或器官。其中受累最多的是皮膚及其附件,最常見的是過敏反應[4],最嚴重的是過敏性休克和腎臟損害。(4)導致藥源性疾病或藥源性死亡發(fā)生率增加:一項調查顯示,由抗生素引起的死亡,占藥源性死亡患者的43.1%。(5)浪費大量醫(yī)藥資源:抗生素的濫用,不僅使不良反應增多,細菌產(chǎn)生耐藥性,降低了抗生素的療效,而且,還浪費了大量的醫(yī)藥資源。許多抗生素價格昂貴,如果患者根本就沒有適應證的情況下,讓其使用,就會給患者帶來不必要的經(jīng)濟負擔,身體傷害,并給國家的醫(yī)藥衛(wèi)生資源造成極大的浪費。

2 抗生素濫用的原因

抗生素濫用的原因有多方面,但歸納起來主要有以下幾種:(1)患者方面的因素:個別患者由于醫(yī)學知識的欠缺,或一知半解,或對藥品宣傳廣告的盲目信任,錯誤的認為抗生素就是消炎藥,消炎藥就是萬能藥,能包治百病;有的認為越貴的抗生素越好,越能“殺”滅細菌或病毒;有的認為使用抗生素的種類越多,越容易防止細菌漏網(wǎng),越能有效地控制感染。于是他們主動要求使用廣譜的抗生素,或要求抗生素聯(lián)合使用,或要求使用新一代抗生素。有的病人則是為了省錢,不進醫(yī)院,不看醫(yī)生,直接去社會藥房或診所購藥。其實,不合理的使用抗生素反而會降低療效,增加不良反應,增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會,浪費醫(yī)藥資源。(2)醫(yī)生方面的因素:①無指征使用抗生素:不根據(jù)細菌培養(yǎng)選擇相應敏感抗生素,憑經(jīng)驗選藥,或經(jīng)驗治療失敗后才做細菌培養(yǎng),還有一些發(fā)熱病人或非感染性發(fā)熱者,往往是邊用抗生素,邊做檢查。其中一些病毒性感染者并無抗生素使用指征,如比較常見的上呼吸道感染,除對癥給藥外常使用一種或2種抗生素。事實上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上,抗生素對病毒的感染是無效的,只有當病毒損傷了局部粘膜,致病菌入侵引起細菌感染時,才需要抗生素。據(jù)不完全統(tǒng)計,濫用抗生素是最嚴重的藥物濫用行為,無指征預防使用抗生素現(xiàn)象約占其中的30%～45%。②不合理的抗生素聯(lián)用:據(jù)調查,部分醫(yī)院聯(lián)合使用抗生素的比例很高,占62.8%,三聯(lián)以上者占38.0%,同時聯(lián)合使用抗生素應當減量也未曾引起足夠的重視,往往還是“強強聯(lián)合”。聯(lián)合使用抗生素的目的是為了提高療效,降低毒性,延緩或避免細菌耐藥性的產(chǎn)生,臨床沒有明確指征不宜使用抗生素。有些臨床醫(yī)生對病情不能做出準確診斷,擔心漏診、誤診,使用抗生素時采取大劑量用藥或聯(lián)合用藥,忽視了細菌感染的程度和細菌的敏感性,有的甚至對一般感冒、發(fā)熱病人也用上2～3種抗生素,并且連續(xù)用3～5d。對已確診的病毒性疾病,為保險起見,也給予抗生素聯(lián)用。外科病人為了預防手術前、后感染,1周內常使用2～3種抗生素,導致細菌耐藥。如此不合理的應用不僅不能增加療效,反而降低療效,增加不良反應,增加細菌產(chǎn)生耐藥性的機會,因此要嚴格控制聯(lián)合用藥。③抗生素的劑量和療程設計不規(guī)范:每種藥物都有其常用量,劑量增加時,療效可適當提高,但毒性反應也隨劑量增加而增加。有的藥物即使劑量增加,療效也不提高。如四環(huán)素,超過機體需要量時,則被排泄,用量太小特別是低于最小有效量時則達不到藥物治療作用?？股氐氖褂脩疮煶?一般抗生素用至體溫正常、癥狀消退后3～5d。如稍有好轉即停藥或感染控制多日仍不及時停藥都容易造成細菌耐藥。但遇下列疾病時應當延長使用時間:急性骨髓炎、金葡菌肺炎、膿毒血癥、肺膿瘍、傷寒、結核病。④對抗生素不良反應的重視程度不夠:WHO統(tǒng)計,各國住院患者藥品不良反應的發(fā)生率為20%～20%,其中5%的患者因為嚴重的藥品不良反應而死亡。并且指出“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用藥。此外,在患者中約1/3的人死于不合理用藥?！蔽覈磕昙s有20萬人死于藥品不良反應,其中40%死于抗生素濫用,這一數(shù)字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。由于對藥品不良反應的重視程度不夠而導致不合理用藥,如喹諾酮類抗生素是否對幼童、未成年人的軟骨發(fā)育有損害,國內外專家看法不一致,為了對患兒負責,在眾多抗生素可供選擇時,以不用為妥。然而在個別處方中可以看到將左氧氟沙星用于3歲以下的兒童或哺乳期婦女。氨基糖苷類抗生素,具有劑量依賴性的毒性反應,使用不當,后果相當嚴重。有很多患者在使用期間,未作有關腎、耳毒性觀察及檢查,亦為在血藥濃度檢測下使用,且有相當一部分患者為新生兒。選用抗生素不僅要依據(jù)病情,同時還要注意病人的肝、腎功能及有無過敏史等。⑤利益驅動造成抗生素濫用:個別醫(yī)生職業(yè)道德差,受經(jīng)濟利益驅動,違反抗生素使用原則,加大抗生素使用劑量,頻繁更換抗生素,不合理的多種抗生素聯(lián)用,選用抗生素的起點過高,無指征使用抗生素等,加上醫(yī)院也能從高額的藥品銷售中獲益,放縱醫(yī)生對抗生素藥物的不合理使用,都將導致抗生素濫用現(xiàn)象的發(fā)生。(3)社會因素:社會藥房、個體診所不講職業(yè)道德,不負責任,為了賺錢,不問對象,不問病情,沒有原則,給錢就賣藥,也是造成抗生素濫用的重要原因之一。

4 避免抗生素濫用的措施

(1)對抗生素實行分線管理:嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》對抗生素實行分三線管理,根據(jù)患者病情,按臨床治療用藥方案需選用二線抗菌藥物時,應有藥敏結果證實,若無法做病原微生物培養(yǎng)、藥敏結果尚未取得時,應由高級職稱醫(yī)師簽名;需選用三線抗菌藥物時應由科主任簽名,或有高級職稱的感染?？漆t(yī)生會診記錄,或有全院疑難病例討論意見,或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。(2)建立健全合理用藥質量管理制度:根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)的要求,加強抗生素使用管理,完善抗生素使用相關制度。①醫(yī)院應將抗生素的應用納入臨床質量管理內容,督促醫(yī)院感染管理部門會同藥劑科定期對本院臨床應用抗生素情況進行病歷和處方抽查,實行質量考評,加大獎懲力度,以規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為,建立科學的用藥觀念。②藥事管理委員會應加強抗生素使用的監(jiān)督力度,定期對本院使用抗生素情況進行檢查講評,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。③藥學人員應加強再學習和知識更新,對科室不合理用藥要提出意見,并經(jīng)常主動與臨床醫(yī)師溝通,共同把好合理用藥關。(3)加強抗生素臨床應用的監(jiān)測:系統(tǒng)開展細菌培養(yǎng),藥物敏感性試驗和血藥濃度監(jiān)測,為臨床合理規(guī)范應用抗生素提供科學的依據(jù)。(4)控制新品種的引進:醫(yī)院藥品管理委員會應對臨床科室申請引進的抗生素新品種進行充分論證,避免同類或同代抗生素引進品種過多,并控制引進抗生素的品種總數(shù),同時也要防止醫(yī)生選用抗生素時跟著廣告走的現(xiàn)象。(5)加強醫(yī)德醫(yī)風建設,加強對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的教育,正確引導病人點名要藥的現(xiàn)象,建立健全醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督、獎懲教育制度,嚴格遵守醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范,端正服務態(tài)度,自覺抵制藥品市場上各種經(jīng)濟利益的誘惑,堅持抗生素應用原則,真正做到合理使用抗生素。(6)做好合理用藥的宣傳教育工作:①醫(yī)院業(yè)務主管部門和醫(yī)院感染管理科應制定合理應用抗生素的宣傳教育制度,定期舉辦講座,印發(fā)宣傳資料,不斷強化人們合理使用抗生素的意識,②加強抗生素合理使用知識的全民普及。

5 小結

抗生素如同一把雙刃劍,科學合理用之,可以造福于人類,用之不當,則危害人類的健康。所以,我們一定要嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》,合理應用抗生素,讓其造福于人類,為人類健康服務。

[1]覃萬丈.我院抗菌藥物臨床應用橫斷面調查[J].藥物流行病學雜志,2011,8(20):423～425.

[2]錢之玉.藥理學進展[M].南京:東南大學出版社,2005,5:392

[3]張紫洞,熊方武.藥物導致的變態(tài)反應、過敏反應[J].抗感染藥學,2004,1(2):49～52.