交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療在預(yù)防脛骨骨折延遲愈合中的效果研究

蔣武平 郭鵬飛 黃達(dá)新

廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院廈崗分院，廣東東莞 523873

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸和私家車(chē)的逐年增多，出現(xiàn)下肢骨折比例逐年上升。交鎖髓內(nèi)釘?shù)恼Q生，已經(jīng)成為下肢骨折治療的首選。但也隨之出現(xiàn)了新的問(wèn)題，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折后，有5.00%～28.16%的延遲愈合率和0～8%的不愈合率[1]隨著交鎖髓內(nèi)釘使用的不斷增多，無(wú)疑成為各位骨科醫(yī)生需要面對(duì)的問(wèn)題。本院2008～2011年運(yùn)用交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療脛骨骨折48例患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2011年脛骨骨折患者48例，均行脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪(fǎng) 5～24個(gè)月，平均（13.67±7.53）個(gè)月；男性 36 例，女性 12 例；年齡 18～76（39.33±20.80）歲，手術(shù)時(shí)間選擇出現(xiàn)骨折后 3～9（6.00±2.40） h。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均選擇硬膜外連續(xù)麻醉，其他術(shù)前準(zhǔn)備均常規(guī)操作，手術(shù)開(kāi)始時(shí)常規(guī)靜滴青霉素8 000 000 U，有開(kāi)放性骨折者徹底清創(chuàng)?；颊呷⊙雠P位，髖關(guān)節(jié)成45°，膝關(guān)節(jié)成90°，做膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口或膝下側(cè)切口，牽引髕韌帶至外側(cè)，充分暴露手術(shù)視野。在髕韌帶止點(diǎn)上方、脛骨平臺(tái)下1 cm稍偏內(nèi)處開(kāi)口器開(kāi)口，圓頭導(dǎo)針插入髓腔，如髓腔較小，插入困難者，先行擴(kuò)髓，擴(kuò)至髓內(nèi)針大一號(hào)。骨折殘端手法復(fù)位至解剖位，插入所選髓內(nèi)釘，經(jīng)骨折處至踝上2 cm。運(yùn)用瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)側(cè)鎖釘，回敲主釘或運(yùn)用打拔器，利于骨折端加壓，然后安裝近側(cè)鎖釘或只安裝一側(cè)鎖釘[2]。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后彈力繃帶包扎患肢，繼續(xù)運(yùn)用青霉素靜滴，3～5 d，配合脫水劑，預(yù)防水腫。不做外固定。術(shù)后第2天關(guān)節(jié)功能鍛煉，不負(fù)重鍛煉。對(duì)穩(wěn)定骨折術(shù)后2周可以完全負(fù)重鍛煉。不穩(wěn)定骨折可以部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后6～8周行放射學(xué)檢查，骨折線(xiàn)模糊或是有一定量骨痂生長(zhǎng)后，可以逐漸完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后6～10周，無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等，予以拆除最遠(yuǎn)端鎖釘將其動(dòng)力化，術(shù)后每隔4周行X線(xiàn)片檢查，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況和骨皮質(zhì)連續(xù)的時(shí)間，評(píng)定骨折愈合情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

愈合良好：X線(xiàn)片檢查，骨折線(xiàn)模糊或有一定骨痂生長(zhǎng)。顯效愈合：X線(xiàn)片檢查，有骨痂少量生長(zhǎng)。延遲愈合或不愈合：X線(xiàn)片檢查，骨痂無(wú)明顯生長(zhǎng)、骨折間隙增寬、斷端有骨吸收。

2 結(jié)果

48例患者中，32例患者術(shù)后6～10周骨折愈合；16例患者出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)，予以拆除遠(yuǎn)端鎖定，使交鎖髓內(nèi)釘靜力型固定動(dòng)力化。于24周后復(fù)查X線(xiàn)片，見(jiàn)骨折線(xiàn)模糊，出現(xiàn)連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)。 隨訪(fǎng) 5～24（13.67±7.53）個(gè)月，32 例無(wú)任何不適癥狀，髖膝活動(dòng)正常，步態(tài)正常。16例有輕微骨折端疼痛，髖膝活動(dòng)、步態(tài)基本正常。未出現(xiàn)主釘和鎖定斷裂及神經(jīng)血管損傷情況。 術(shù)后住院 4～14 d，平均（8.78±4.79） d。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是現(xiàn)在骨科常用的治療骨折的方法，因交鎖髓內(nèi)釘屬于中心固定，可以有效對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負(fù)荷，有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)移位或縮短移位，是理想的內(nèi)固定材料。但在實(shí)際操作中，容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘難以鎖定，骨折端無(wú)壓應(yīng)力，出現(xiàn)鎖釘之間骨干“廢用”段，更容易造成延遲愈合和不愈合情況。C型臂X線(xiàn)透視鏡解決了遠(yuǎn)端難以鎖定情況或是選擇盲鎖，當(dāng)運(yùn)用瞄準(zhǔn)器失敗時(shí)，選擇瞄準(zhǔn)器測(cè)量好的部位，直接切開(kāi)，用克氏針在遠(yuǎn)端外側(cè)正中鉆孔探查，一般鉆2～3個(gè)孔，就可以找到鎖定孔，旋入鎖釘。至于“廢用”段，選擇變靜力型固定為動(dòng)力型固定，也就適時(shí)拆除遠(yuǎn)端鎖釘，達(dá)到動(dòng)力化目的。動(dòng)力化后，骨折端就可以有壓應(yīng)力，壓應(yīng)力的生物學(xué)效應(yīng)可以有效改善細(xì)胞生長(zhǎng)，增加骨細(xì)胞活力，增加血運(yùn)，可以更好的促進(jìn)骨折端愈合[3]。

適時(shí)選擇動(dòng)力化時(shí)間又成為新的問(wèn)題，什么時(shí)間變靜力型固定為動(dòng)力型固定最合適，可以起到最好的治療效果？到目前研究學(xué)者的意見(jiàn)不統(tǒng)一。過(guò)早，骨痂還未開(kāi)始生長(zhǎng)，這時(shí)動(dòng)力化后，斷端的間剪式應(yīng)力過(guò)大，會(huì)影響骨痂成型出現(xiàn)外形曲度增大且鈣化不良，甚至出現(xiàn)不愈合情況。過(guò)晚，已經(jīng)出現(xiàn)斷端間隙增寬、斷端骨吸收情況，即使選擇動(dòng)力化也不能起到促進(jìn)愈合的作用。本院選擇6～12周未出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)患者，予以動(dòng)力化治療，效果滿(mǎn)意，均在動(dòng)力化后24周復(fù)查出現(xiàn)連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)情況。

對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，靜力固定轉(zhuǎn)動(dòng)力化后，肌肉牽拉負(fù)重等，髓釘可以出現(xiàn)2 mm左右的滑動(dòng)或擺動(dòng)情況，也可以影響骨折端愈合，甚至導(dǎo)致不愈合。如果是接近關(guān)節(jié)部位，容易出現(xiàn)主釘滑入關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)損害[4]，運(yùn)用阻擋釘有效解決了這一問(wèn)題。穿釘后，手法矯正過(guò)度移位，與主釘緊貼旋入2枚阻擋釘，不但起到預(yù)防滑動(dòng)擺動(dòng)情況，還可以更好地矯正對(duì)位對(duì)線(xiàn)、增加穩(wěn)定性，可以更好地促進(jìn)骨折端愈合。

通過(guò)以上觀(guān)察不難看出，當(dāng)出現(xiàn)骨痂無(wú)明顯生長(zhǎng)、骨折端間隙增寬、斷端部分骨吸收等不愈合或延遲愈合征象時(shí)，積極變靜力型固定為動(dòng)力型固定，可以有效刺激骨細(xì)胞再次生長(zhǎng)。在動(dòng)力化時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇取出近端或遠(yuǎn)端的鎖釘及手術(shù)的時(shí)間。如能適時(shí)應(yīng)用動(dòng)力化固定，就能避免不愈合或延遲愈合情況。

[1]管?chē)?guó)義，陳家麟.脛骨中遠(yuǎn)端骨折治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（2）：439-440.

[2]孫凱.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折202例臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：168.

[3]陳華，郭曉山，趙友明，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后骨不連的成因與治療對(duì)策[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（7）：496-498.

[4]潘盍，安智全，曾炳芳.交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療脛骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（8）：734-736.