復(fù)合皮移植修復(fù)頸部瘢痕攣縮畸形10例的護(hù)理

曹建平

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院，廣東深圳 518102

頸部深度燒傷及燒傷后瘢痕攣縮畸形很常見(jiàn)，后期瘢痕攣縮畸形的整復(fù)常移植中厚皮片或皮瓣修復(fù)。中厚皮片移植后有一定程度的瘢痕攣縮復(fù)發(fā)，甚至需多次手術(shù)整復(fù)，供皮區(qū)會(huì)有一定程度的瘢痕增生，皮瓣移植則顯臃腫，甚至頦頸角顯得平直[1]。異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和自體薄皮片進(jìn)行復(fù)合移植，可較好地解決頸部整復(fù)術(shù)后攣縮或臃腫的難題。2008年6月～2010年8月，我院采用異體脫細(xì)胞真皮與自體整張刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)頸部深度燒傷愈合后繼發(fā)瘢痕攣縮畸形10例，圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理，患者術(shù)后頸部外觀及功能恢復(fù)較理想?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院10例頸部深度燒傷愈合后繼發(fā)瘢痕攣縮畸形患者，其中，男6例，女4例；年齡18～50歲；病因：火焰燒傷6例，熱液燒傷3例，化學(xué)燒傷1例。頸部均為深Ⅱ～Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面在傷后3周內(nèi)移植刃后郵票皮或大張中厚皮修復(fù)，頸部創(chuàng)面愈合后均繼發(fā)瘢痕攣縮畸形。瘢痕攣縮整復(fù)手術(shù)時(shí)間：燒傷創(chuàng)面愈合后6個(gè)月～1年。均采用異體脫細(xì)胞真皮（J-1型，北京杰亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）與自體整張刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)，取皮部位為軀干、大腿等處。

1.2 手術(shù)方法

頸部瘢痕切除松解后，創(chuàng)面徹底止血，用1 g/L慶大霉素等滲鹽水漂洗異體脫細(xì)胞真皮3次，使粗糙面朝下緊貼創(chuàng)面，用3-0絲線間斷縫合固定于創(chuàng)緣，保持異體真皮的自然張力，用電動(dòng)取皮機(jī)自供皮區(qū)取大張自體刃厚皮，覆蓋于異體脫細(xì)胞真皮表面，0﹟絲線間斷縫合固定，植皮區(qū)行打包加壓包扎，石膏外固定，加壓包扎14 d后打開(kāi)敷料并拆線。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前宣教 頸部瘢痕攣縮造成了患者容貌被毀和頭頸部功能障礙，不愿與人交往，因而對(duì)手術(shù)寄予很高的期望，希望此次手術(shù)能夠徹底改變?nèi)菝埠凸δ?，同時(shí)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)價(jià)格昂貴，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)效果的期望值更高。為使患者對(duì)手術(shù)治療有更多的了解，消除其疑慮，應(yīng)體貼、關(guān)愛(ài)患者，取得患者的理解與配合。護(hù)士應(yīng)做好入院宣教，耐心向患者講解手術(shù)原理、手術(shù)方法、手術(shù)效果及該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，告知其護(hù)理程序及注意事項(xiàng)，使患者能夠配合醫(yī)生積極準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3.1.2 患者全身情況準(zhǔn)備 患者全身情況好壞是植皮手術(shù)成功的基礎(chǔ)，術(shù)前應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，生化指標(biāo)相對(duì)正常，如血紅蛋白應(yīng)保持在110 g/L以上，無(wú)低蛋白血癥等；②向患者做好宣傳工作，告知其術(shù)后需禁食3 d，3 d后進(jìn)食流質(zhì)4～5 d，并告知其如何制動(dòng)，使患者心中有數(shù)，心理準(zhǔn)備充分，以取得術(shù)后更好配合；③督促患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。

1.3.1.3 供植皮區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)前供植皮區(qū)備皮要徹底。頸部瘢痕凹陷處的污垢一定要清洗干凈，以防止術(shù)后感染；供皮區(qū)應(yīng)選擇完好無(wú)損的皮膚區(qū)域，必須無(wú)感染灶或皮疹，做好供皮區(qū)的清潔：術(shù)前1 d，用肥皂水清洗，剃凈毛發(fā)，注意切勿剃破皮膚，備皮范圍要符合要求。

1.3.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)前還應(yīng)做好以下護(hù)理：①訓(xùn)練患者有效咳嗽，防止術(shù)后因咳嗽無(wú)力、痰液聚積導(dǎo)致肺部感染；②訓(xùn)練臥床大小便，防止術(shù)后尿潴留和便秘；③保證患者術(shù)前睡眠，對(duì)心情緊張者，做好耐心講解，必要時(shí)服鎮(zhèn)靜藥，如安定等；④入手術(shù)室前取下眼鏡、假牙、手表、發(fā)夾等物，妥善保管。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 體位護(hù)理 患者回病室后取仰臥位，肩下墊一枕頭，頭部后仰，供皮區(qū)肢體用軟枕抬高約10～20 cm，手術(shù)區(qū)域局部制動(dòng)，以防止皮片移動(dòng)及術(shù)區(qū)出血。

1.3.2.2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后應(yīng)常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后48～72 h應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸道通暢情況，床旁常規(guī)備吸引器、氣管插管器械和氣管切開(kāi)包。對(duì)呼吸困難患者應(yīng)立即拆開(kāi)敷料，檢查傷口并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理，如有喉頭水腫，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)。

1.3.2.3 術(shù)區(qū)護(hù)理 術(shù)后在包扎期間應(yīng)密切觀察體溫、血象變化及包扎敷料是否干燥等情況，尤其應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察供植皮區(qū)滲血情況，各班交接需嚴(yán)格床頭交接，如發(fā)現(xiàn)包扎敷料有滲血應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)更換外敷料再次加壓包扎。但包扎過(guò)緊容易造成肢體腫脹、疼痛、血液回流受阻，所以要告知患者及家屬注意事項(xiàng)，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)觀察術(shù)區(qū)外露部分皮膚色澤、溫度以及腫脹情況。如在冬季，由于移植皮片感覺(jué)差，可用烤燈約60 W遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)20～30 cm持續(xù)保暖，必要時(shí)可輔以局部微波治療。

1.3.2.4 生活護(hù)理 術(shù)后早期患者需臥床休息，應(yīng)告知其定時(shí)翻身，護(hù)士應(yīng)協(xié)助變動(dòng)體位，防止壓瘡形成，翻身時(shí)注意勿使頸部受壓。術(shù)后禁食3 d，3 d后進(jìn)食流質(zhì)4～5 d，以免進(jìn)食硬食時(shí)咀嚼造成皮片移動(dòng)甚至出血、血腫，導(dǎo)致壓迫氣管及影響皮片成活。禁止吸煙。

1.3.2.5 康復(fù)護(hù)理 患者在術(shù)后14 d左右創(chuàng)面基本愈合，拆除石膏后，即行頸部功能鍛煉，在床上行主動(dòng)活動(dòng)，使頸部過(guò)伸以對(duì)抗瘢痕攣縮。同時(shí)應(yīng)配戴頸圈，注意頸圈軟硬適度，對(duì)皮片壓力均勻，頸圈應(yīng)持續(xù)配戴，即除偶爾清洗皮膚以外日夜都應(yīng)配戴。4～5個(gè)月后可晚上戴，白天取下。注意觀察皮片是否有形成皺褶或有攣縮復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，如無(wú)此情況，可在6個(gè)月后除去頸圈，否則必須延長(zhǎng)戴頸圈的時(shí)間。

2 結(jié)果

本組病例中2例自體皮有部分溶解，異體脫細(xì)胞真皮支架存在，經(jīng)換藥愈合，其余病例全部成活良好，供皮區(qū)7～10 d愈合。10例患者術(shù)后均無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理質(zhì)量良好。術(shù)后各病例分別隨訪1～2年，頸前復(fù)合皮移植區(qū)除有輕度瘢痕增生及色素沉著外，外觀尚平整，皮膚彈性較好、耐磨，無(wú)明顯攣縮，無(wú)瘢痕潰瘍，頸部功能恢復(fù)良好，供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕增生。

3 討論

頸部深度燒傷及燒傷后繼發(fā)瘢痕攣縮畸形較為常見(jiàn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致頦頸胸粘連，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其原因是深度燒傷后真皮破壞或缺損，真皮組織缺損是導(dǎo)致瘢痕超常增生的根本原因[2]；大面積燒傷后自體皮源緊缺，移植刃厚小皮片修復(fù)后不可避免出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮畸形；中厚皮片移植后有一定程度的攣縮復(fù)發(fā)或所植皮片產(chǎn)生皺褶，部分患者頸部移植大張中厚皮后，未能堅(jiān)持進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，移植皮片再發(fā)攣縮畸形。

為了解決深度燒傷創(chuàng)面、整形手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)后瘢痕增生攣縮難題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了卓有成效的基礎(chǔ)和臨床研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)異體真皮與自體表皮移植，即所謂復(fù)合皮移植，能較好地解決瘢痕攣縮及功能障礙等難題，具有較強(qiáng)的實(shí)用性。1985年Heck等[3]首次報(bào)告復(fù)合皮用于Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面；姜篤銀等[4]用胰蛋白酶、Triton X-100和戊二醛交聯(lián)制成異體（種）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；趙筱卓等[5]采用1-（3-二甲基氨基丙基）-3-乙基碳化二亞胺（EDC）交聯(lián)方法在豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)中導(dǎo)入透明質(zhì)酸，觀察到其性狀更接近天然真皮。國(guó)內(nèi)臨床上自1990年代始較多應(yīng)用脫細(xì)胞真皮支架與自體刃厚皮復(fù)合移植用于深度燒傷創(chuàng)面及瘢痕攣縮的治療[6]，目前應(yīng)用廣泛，遠(yuǎn)期效果良好。韓立會(huì)等[7]應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復(fù)合移植修復(fù)19例關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形，通過(guò)隨訪18個(gè)月，復(fù)合皮表面光滑，無(wú)明顯瘢痕增生及色素沉著，柔軟有彈性，關(guān)節(jié)部位活動(dòng)自如。潘云川[8]等對(duì)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮復(fù)合移植進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪評(píng)價(jià)，認(rèn)為異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮復(fù)合移植在防止瘢痕攣縮，改善功能及外形方面效果明顯，長(zhǎng)期存留于成人和兒童患者體內(nèi)均未出現(xiàn)安全問(wèn)題。

10例頸部瘢痕整形患者，均為深度燒傷所致，創(chuàng)面均采用自體刃厚皮或大張中厚皮修復(fù)，愈后出現(xiàn)頸部廣泛的瘢痕增生、攣縮畸形及功能障礙，其治療效果欠佳，要求手術(shù)整形。本次整形手術(shù)采用異體脫細(xì)胞真皮與自體整張刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)頸前瘢痕切除松解后創(chuàng)面，各病例分別隨訪1～2年，取得較好效果。

頸部有多個(gè)重要器官，且由于頸前區(qū)頦部到胸部為一自然的生理曲線，雖然攣縮瘢痕松解后能恢復(fù)此曲線，但移植皮片一旦攣縮，便失去此區(qū)自然形態(tài)，因而圍術(shù)期的護(hù)理及術(shù)后的康復(fù)護(hù)理對(duì)保證手術(shù)的安全、確保良好的手術(shù)效果顯得尤為重要。術(shù)中止血不徹底、術(shù)后的創(chuàng)面滲血可形成血腫，加上打包加壓包扎，可壓迫氣管導(dǎo)致窒息。長(zhǎng)時(shí)間的麻醉插管、手術(shù)刺激和術(shù)后水腫，可導(dǎo)致喉頭水腫，術(shù)后密切觀察呼吸道通暢情況和植皮區(qū)滲血情況，及時(shí)處理，多可避免其發(fā)生。在術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，保持供植皮區(qū)舒適體位，加強(qiáng)生活護(hù)理，可防止移植皮片移動(dòng)及創(chuàng)面出血，促進(jìn)供植皮區(qū)愈合，提高了手術(shù)的成功率。適當(dāng)和持久的康復(fù)護(hù)理，功能訓(xùn)練，可防止其再發(fā)攣縮畸形，確保手術(shù)效果，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：826-830.

[2]陸樹(shù)良，青春，劉英開(kāi)，等.瘢痕形成機(jī)制的研究：真皮“模板缺損”學(xué)說(shuō)[J].中華燒傷雜志，2007，23（1）：6-12.

[3]Heck EL，Bergstresser PR，Baxter CR.Composite skin graft：frozen dermal allografts support the engraftment and expansion of autologous epidermis[J].JTrauma，1985，25：106-112.

[4]姜篤銀，陳璧，賈赤宇，等.戊二醛交聯(lián)的異種/異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的制作及臨床應(yīng)用觀察[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20（5）：371-374.

[5]趙筱卓，寧方剛，張國(guó)安，等.豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)中導(dǎo)入透明質(zhì)酸后對(duì)真皮降解率的影響[J].中華燒傷雜志，2011，27（2）：163-164.

[6]賈生賢，廖鎮(zhèn)江，黃伯高，等.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體皮片復(fù)合移植的臨床應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2001，17（4）：227-229.

[7]韓立會(huì)，呂仁榮，霍然，等.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復(fù)合移植的臨床及組織學(xué)觀察[J].中華整形外科雜志，2010，26（4）：272-274.

[8]潘云川，徐家欽，袁素，等.異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)加自體刃厚皮復(fù)合移植遠(yuǎn)期隨訪評(píng)價(jià)[J].中華燒傷雜志，2010，26（6）：439-443.