封閉負(fù)壓引流技術(shù)在處理骨科創(chuàng)面應(yīng)用中的護理體會

陳興彥 彭湛賢 黃麗珊

廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣東廣州 510310

封閉負(fù)壓引流技術(shù)在處理骨科創(chuàng)面應(yīng)用中的護理體會

陳興彥 彭湛賢 黃麗珊

廣東省第二人民醫(yī)院骨科，廣東廣州 510310

目的 總結(jié)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）在處理骨科創(chuàng)面中的應(yīng)用經(jīng)驗和體會。 方法 2009年1月～2011年12月本科應(yīng)用VSD處理骨科四肢創(chuàng)傷及壓瘡患者39例，其中創(chuàng)傷25例，壓瘡14例，創(chuàng)面經(jīng)過清創(chuàng)后行VSD治療，術(shù)后在床邊給予持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，5～7 d后拆除VSD敷料，創(chuàng)面仍有壞死組織、肉芽生長欠佳者更換VSD，條件合適后行植皮、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。 結(jié)果所有患者圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重感染、負(fù)壓引流管堵塞等并發(fā)癥。24例患者在一次行VSD治療后行植皮術(shù)，8例因骨、肌腱外露行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，7例在二次VSD術(shù)后行植皮術(shù)，患者創(chuàng)面均得到有效的覆蓋。結(jié)論VSD是處理骨科創(chuàng)面和壓瘡的有效方法，加強圍術(shù)期的護理，預(yù)防引流管堵塞和維持有效的負(fù)壓吸引是該技術(shù)成果的關(guān)鍵。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)；創(chuàng)面；壓瘡；護理

高能量肢體創(chuàng)傷以及壓瘡導(dǎo)致軟組織缺損和壞死，常伴有大面積的皮膚壞死缺損，導(dǎo)致肌腱、骨質(zhì)外露及傷口感染，臨床處理較為棘手，同時也給患者的住院及家庭護理帶來困難，嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)。目前，采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）處理創(chuàng)面，在臨床上取得較好的效果。本院2009年1月～2011年12月，采用VSD技術(shù)處理四肢皮膚軟組織損傷及壓瘡患者39例，療效滿意，現(xiàn)將有關(guān)治療和護理經(jīng)驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例患者中，男性25例，女性14例，年齡16～78歲，平均46.5歲。損傷部位及面積：上肢皮膚缺損4例，面積10～24 cm2，平均16.0 cm2；小腿及足踝部皮膚缺損21例，面積12～76 cm2，平均 35.2 cm2；骶尾部及大轉(zhuǎn)子處壓瘡 14例：骶尾部壓瘡10例，面積8～36 cm2，大轉(zhuǎn)子壓瘡4例，面積12～32 cm2。

1.2 治療方法

四肢創(chuàng)傷急診入院患者，在急診完善各項檢查后，麻醉下盡可能徹底清除創(chuàng)面壞死失活組織以及異物等，對于挫傷稍重，不能判斷組織活力的給予保留；對于皮下潛行的剝脫傷形成的腔隙必須注意清創(chuàng)，避免遺漏死角。在清創(chuàng)的同時修復(fù)重要的組織，如：斷裂的動脈、影響肢體血液回流的大的靜脈、神經(jīng)以及肌腱等，創(chuàng)面使用雙氧水+大量0.9%氯化鈉溶液沖洗。如同時合并有骨折，可利用外固定架在骨折復(fù)位后行外固定架作為臨時或最終固定，穩(wěn)定骨折斷端。將VSD敷料按創(chuàng)面大小和形狀給予適當(dāng)修剪，覆蓋創(chuàng)面并皮緣固定，部分敷料需深入至潛行皮膚及軟組織剝脫形成腔隙內(nèi)，尤其是仰臥位時位置低的部位的腔隙，不留死腔。用酒精將創(chuàng)面周圍的皮膚擦洗脫去表面的油脂，并用干紗布擦干，以增加生物半透性膜的黏固性，封閉整個創(chuàng)面。用三通接頭將所有引流管合并為一個出口，引流管接負(fù)壓裝置，負(fù)壓調(diào)節(jié)在-20～-60 kPa，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯塌陷，薄膜下無液體積聚，觸之質(zhì)硬，經(jīng)灌洗管進入的液體能夠順暢的流出。

1.3 護理方法與措施

1.3.1 一般護理 進行VSD治療的患者需臥床休息，應(yīng)該對患者的飲食、臥床時的功能鍛煉等做好指導(dǎo)，包括：清淡高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，臥床深呼吸鍛煉、翻身等，預(yù)防與臥床相關(guān)的便秘、墜積性肺炎、深靜脈血栓以及肌肉萎縮等并發(fā)癥。將引流部位抬高10°～20°，同時確保引流管出口處于低位，便于消腫和引流。通過留置的沖洗管給予0.9%氯化鈉溶液或者慶大霉素+0.9%氯化鈉溶液沖洗，每日2次，可以加速創(chuàng)面滲出壞死組織的排出。也可間歇地接氧氣，增加創(chuàng)面局部的氧氣含量，有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長和抑制厭氧菌的生長。

1.3.2 保持VSD的負(fù)壓穩(wěn)定在有效范圍 專人監(jiān)測局部負(fù)壓封閉及引流情況，并做詳細(xì)記錄。負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓需保持在一定的范圍內(nèi)，一般在-20～-60 kPa較為適宜。負(fù)壓過大將導(dǎo)致創(chuàng)面滲血過多，負(fù)壓過小時容易導(dǎo)致分泌物不能流出而堵塞。在適宜的負(fù)壓下，能夠充分引流防止皮下積血積液，促進肉芽生長等作用。如果在負(fù)壓接通后，VSD材料未能良好的塌陷和貼服在創(chuàng)面上，局部形態(tài)明顯凸現(xiàn)，則表示封閉效果欠佳或者負(fù)壓引流無效，應(yīng)該仔細(xì)尋找原因，并給予及時處理，如進一步尋找漏氣處，增加貼膜黏貼封閉漏口，或者檢查負(fù)壓吸引裝置調(diào)整中心負(fù)壓的壓力。

1.3.3 引流管引流瓶的護理 患者返回病房后需妥善固定引流管，防止張力過大而滑脫，同時也要防止引流管迂曲折疊。搬動患者時要用止血鉗夾住，防止引流液自引流瓶返流至創(chuàng)面。給予記錄引流管以及引流瓶的引流情況，準(zhǔn)確記錄24 h引流液的顏色、性質(zhì)和量，經(jīng)常檢查引流管是否通暢。

1.3.4 創(chuàng)面VSD的更換和去除 應(yīng)用VSD一次封閉可以保持有效引流5～7 d，可減輕換藥時的痛苦，降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)護工作量。但是如果發(fā)現(xiàn)VSD敷料內(nèi)有壞死組織和滲液聚集，貼膜的邊緣有滲出并有臭味，VSD敷料呈黃綠色、綠膿色等各種污穢的顏色，可能合并創(chuàng)面有感染，引流不通暢，需及時通知醫(yī)生更換敷料。創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗。

2 結(jié)果

接受VSD治療的39例患者中，有24例經(jīng)過一次VSD處理創(chuàng)面后，創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮，在去除VSD敷料后，創(chuàng)面給予植皮，8例因創(chuàng)面有骨或者肌腱外露，在去除敷料后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。7例因創(chuàng)面感染或者活似組織較多需再次行VSD處理創(chuàng)面。所有患者在治療結(jié)束時創(chuàng)面均達(dá)到有效的閉合，未出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)面感染及骨髓炎等并發(fā)癥。

3 討論

1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)VSD技術(shù)，并在骨科中廣泛應(yīng)用，后逐漸引入國內(nèi)，目前其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，已成為創(chuàng)面處理的有效手段，是創(chuàng)面處理技術(shù)上的一次革新[1]。該技術(shù)相對以前的創(chuàng)面換藥術(shù)具有以下優(yōu)點：（1）可控制的負(fù)壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合[2-3]；（2）通過敷料的介導(dǎo)能夠為創(chuàng)面的引流提供動力，起到全方位引流的作用，使創(chuàng)面的每一處均能得到有效的引流，及時清除分泌物和壞死組織；（3）生物半透膜的封閉，隔絕了創(chuàng)面與外環(huán)境接觸的感染機會，減少了創(chuàng)面感染的發(fā)生率[4-6]；（4）減少了創(chuàng)面換藥的次數(shù)，減輕了患者的痛苦。

在使用中應(yīng)該注意以下問題：（1）使用中應(yīng)該增加患者蛋白質(zhì)的每日攝入量。在治療期間，通過負(fù)壓吸引，大量的組織液和蛋白成分自創(chuàng)面滲出，流失體外，因此治療期患者處于負(fù)氮平衡，需增加蛋白的攝入以及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進機體恢復(fù)。（2）早期合理應(yīng)用。實踐證明，VSD技術(shù)能夠有效地促進肉芽組織生長和局部腫脹及炎癥消退，能夠明顯縮短治療時間，患者早期使用可起到事半功倍的療效。但由于VSD的費用目前仍然較高，因此對于創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染威脅的，經(jīng)濟情況不佳的患者，還是建議通過傳統(tǒng)的方法換藥促進愈合。（3）維持有效負(fù)壓和暢通引流是保持創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓的關(guān)鍵，也是VSD治療成敗的關(guān)鍵。VSD治療期間需密切觀察負(fù)壓的狀態(tài)，如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀，薄膜下有液體積聚，提示負(fù)壓失效，應(yīng)給予處理；防止患者身體壓迫引流管導(dǎo)致引流管折疊，致使持續(xù)負(fù)壓中斷。如若發(fā)現(xiàn)敷料膨脹，或者液體自封閉貼膜邊緣滲出，則提示可能半透膜密閉不良，有漏氣；可在漏氣處重新增加貼膜。可根據(jù)引流的具體情況在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)調(diào)整負(fù)壓的大小，以保證引流通暢徹底。一般VSD可維持有效引流3～10 d，如果發(fā)現(xiàn)VSD漏氣或者引流管堵塞無法恢復(fù)通暢，VSD使用超時或泡沫變硬時，需及時更換VSD敷料。

[1]劉亦軍，張仲明，李卓,等.VSD技術(shù)在大面積皮膚缺損手術(shù)設(shè)計中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（2）：9-11.

[2]李金清，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對加速慢性創(chuàng)面愈合的機制[J].中國臨床康復(fù)，2002，6（4）：520-521.

[3]許諾，袁同洲，王國棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41-43.

[4]彭建宇，孫秀玲.封閉式創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)的研究及應(yīng)用進展[J].護理研究，2002，16（12）：692-693.

[5]胡國東，趙福龍，張學(xué)東，等.應(yīng)用VSD治療12例大面積皮膚剝脫傷的臨床體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（27）：3040-3046.

[6]張先林，陳季松，柯少波，等.清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓引流對肥胖患者腹部Ⅲ類手術(shù)切口愈合影響的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（21）：2620-2622.

R473.6

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1674-4721（2012）06（b）-0107-02

2012-03-26 本文編輯：馬 雙）