腹腔鏡技術在縣級醫(yī)院泌尿外科的應用

薛清平 劉 宏

新疆維吾爾自治區(qū)呼圖壁縣人民醫(yī)院外三科，新疆呼圖壁 831200

自20世紀末以來，外科微創(chuàng)化已經(jīng)逐漸成為外科學發(fā)展的主流趨勢。腹腔鏡技術是外科微創(chuàng)化的最關鍵的技術，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應用于婦科、普通外科、泌尿外科、胸心外科等領域。1976年Cortesi等[1]報道用腹腔鏡技術診斷隱睪，這是腹腔鏡在泌尿外科中最早的應用。目前腹腔鏡手術已經(jīng)在我國各大型醫(yī)院的泌尿外科中被廣泛推廣使用，并逐漸輻射到基層醫(yī)院。本院屬于二級甲等縣級醫(yī)院，2010年5月~2012年2月有選擇地開展腹腔鏡手術治療28例泌尿外科疾病，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，其中，男17例，女11例。年齡17～63歲，平均38歲。精索靜脈高位結扎術10例（其中，雙側6例），腎囊腫去頂術13例，輸尿管上段切開取石術5例（結石最大徑均＞1 cm）。

1.2 治療方法

1.2.1 精索靜脈高位結扎術 患者全麻，取20°頭低腳高仰臥位，臍下緣（A點）置10 mm Trocar，建立氣腹并置入腹腔鏡，再于麥氏點及左側對應部位（B、C點）置5 mm Trocar作操作通道，距離患側內(nèi)環(huán)口2～3 cm處將精索血管部位腹膜提起，T形剪開側腹膜，游離出精索靜脈和睪丸動脈，保護好后者，將精索靜脈叢用2枚鈦夾夾閉或用7號絲線結扎兩道，均不剪斷靜脈。如為雙側則同法處理。

1.2.2 腎囊腫去頂術 取全麻健側完全側臥位，于腋中線髂嵴上方2 cm處皮膚切開2 cm，用彎鉗及食指鈍性分離肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙內(nèi)，并繼續(xù)用食指鈍性分離腹膜后間隙，放入用橡膠手套掌面結扎固定于塑料吸引器接頭而制成的自制水囊，注入0.9%NaCl溶液500 mL并保留5 min，再在食指引導下分別取腋后線及腋前線肋緣下穿刺置10 mm、5 mm Trocar作操作通道，從髂嵴上切口置10 mm Trocar作入鏡通道，并縫合筋膜及皮膚以免漏氣，注入CO2氣體建立人工后腹腔。切開腎周筋膜及腎周脂肪囊，顯露患側腎臟，找到囊腫，提起并剪開囊壁，吸盡囊液，觀察囊壁無異常后距離腎實質5 mm處環(huán)形剪除多余囊壁組織，電灼切緣止血，放置腎臟引流管。

1.2.3 輸尿管上段切開取石術 取全麻健側完全側臥位，建立人工后腹腔過程同上述腎囊腫去頂術。在腰大肌前方切開腎周筋膜及脂肪囊，在腎下極與腰大肌間尋找輸尿管，順輸尿管找到凸起部位，試夾證實后切開取出結石，經(jīng)輸尿管切口置入雙J管并根據(jù)導管刻度保證其上端入腎盂，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，經(jīng)10 mm Trocar常規(guī)放置腹膜后引流管。

2 結果

28例手術均獲成功，手術時間30～200 min，無中轉開放性手術，無大出血、腹內(nèi)臟器損傷、漏尿、感染、結石殘留、雙J管異位等近期并發(fā)癥。術后隨訪2個月～1年不等，未發(fā)現(xiàn)有精索靜脈曲張復發(fā)、腎囊腫復發(fā)、輸尿管狹窄等相關遠期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 精索靜脈曲張

腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術是一種可行、有效的術式，尤其適用于雙側精索靜脈曲張及經(jīng)腹股溝手術后復發(fā)者。其結扎位置高，無需解剖提睪肌、精索筋膜等組織，不容易損傷輸精管及其動靜脈，有利于術后側支循環(huán)的建立和恢復。結扎精索血管后不予切斷（改良Palomo術），既可縮短手術時間，又可避免因血管結扎不牢引發(fā)的出血現(xiàn)象，本組病例術中均未切斷血管，術后隨訪亦未見復發(fā)。筆者認為術中使用7號絲線雙道結扎血管，可避免鈦夾損傷血管出血的風險，也不會對患者今后行X線等檢查造成干擾，同時可以節(jié)約醫(yī)療成本，更適合于基層醫(yī)院開展。隨著患者年齡增大，睪丸動脈搏動會減弱，再加之與周圍組織粘連較緊等因素，術中可能無法游離睪丸動脈，所以有學者主張，如術中解剖精索內(nèi)動、靜脈困難時，可不必刻意保護睪丸動脈，可和精索靜脈一并結扎，術后不影響睪丸血供[2]。

3.2 腎囊腫

腎囊腫是泌尿外科常見病，單純性腎囊腫大多無臨床癥狀，當囊腫最大徑大于5 cm時可考慮手術治療?；鶎俞t(yī)院以往多采用穿刺硬化治療，雖然損傷較小，但療效不確切，囊腫消失率不足50%，復發(fā)率為30%～78%，且對腎臟腹側和腎上極囊腫穿刺困難，還有硬化劑滲入集合系統(tǒng)造成嚴重并發(fā)癥的潛在風險。腹腔鏡下腎囊腫去頂術具有創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，現(xiàn)已成為腎囊腫的首選治療方式。本院采用經(jīng)后腹膜腔途徑開展腹腔鏡手術治療腎囊腫，相對經(jīng)腹腔途徑，其有對循環(huán)和呼吸影響相對較小、避免后者顯露腎背側囊腫較困難和發(fā)生腹腔內(nèi)合并癥的可能等優(yōu)勢，而且損傷更小，術后恢復更快，是治療單純性腎囊腫的最理想方法[3]。經(jīng)后腹膜腔途徑無法同期處理雙側腎囊腫，操作空間系人工建立、相對狹小，缺乏解剖標志，對于初學者尋找腎囊腫較難，費時較多。所以，術中尋找腎臟是關鍵，腹腔鏡下先要對肌肉、腹膜、Gerota筋膜正確辨認，再根據(jù)腎下極位于12肋尖端的正下方這一解剖位置,可以在這一區(qū)域的脂肪組織中順利找到腎臟[4]。另外，要求術者術前詳細閱讀CT片，明確囊腫位置和數(shù)目，術前了然于胸，術中“定點清除”，準確定位囊腫，避免過多分離腎周脂肪囊，盡量規(guī)避損傷腎實質的風險。

3.3 輸尿管上段結石

經(jīng)后腹膜腔途徑行輸尿管上段切開取石術最大的技術難點是尋找結石，找到結石的關鍵是先找到輸尿管，要求術者熟悉腹膜后間隙解剖，把握腎下極和腰大肌這兩個解剖標志，術前通過KUB定位片可以了解結石與腎下極的大致水平距離和垂直距離，對術中尋找結石有幫助。另外，必要時可通過術前逆插輸尿管導管至結石下方，在術中起輔助定位作用。經(jīng)后腹膜腔途徑尋找腎臟、輸尿管，陸曙炎[5]的“一肌二線三帶”的方法很有借鑒價值。腹腔鏡下放置雙J管也是一個關鍵技術節(jié)點，本院采用國內(nèi)學者郭正輝等[6]提供的“雙向導芯支撐法”放置雙J管，5例均獲得成功，此法省時省力，簡單易行，又能盡量避免副損傷，可在基層醫(yī)院推廣。在開展腹腔鏡下輸尿管切開取石術的起步階段，遵循腹腔鏡手術原則，嚴格選擇病例很重要。對于初學者來說，對肥胖患者和多次體外沖擊波碎石治療患者不作首選治療，前者腹膜后間隙脂肪堆積，難以解剖找尋輸尿管，后者結石多為碎渣黏附輸尿管壁，夾取結石時很容易造成碎渣丟落腹膜后間隙內(nèi)，難以找尋，存在引發(fā)腹膜后感染等風險。本組患者中有1例術前于外院行2次體外碎石未成功，術中發(fā)現(xiàn)結石已碎裂成3塊，取石過程中2塊掉入了腹膜后間隙，因發(fā)現(xiàn)及時而再完全取出。采用橡膠指套套裝結石取出的方法，可以減低取石過程中因夾裂結石造成碎渣遺留的風險。

腹腔鏡手術有創(chuàng)口小、損傷相對較輕、術后恢復快等一系列優(yōu)勢，目前已逐漸被廣大患者接受。在縣級醫(yī)院等基層醫(yī)療單位開展腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病，有廣闊的醫(yī)療市場前景，本院的醫(yī)療實踐也證明其在技術上是安全、有效和可行的。所以，腹腔鏡技術應該要輻射到基層醫(yī)院泌尿外科并有規(guī)劃的開展起來?；鶎俞t(yī)務工作者要做的是：因地制宜引進相關設備，建立和諧高效的手術合作團隊，主動學習新理論、新技術，積極進行模擬訓練以順利度過學習曲線，采取“循序漸進、由易到難”的方針，先從精索靜脈高位結扎術、腎囊腫去頂術等簡單術式開始，逐步向輸尿管切開取石術等稍有難度術式邁進，再過渡到腎上腺腫瘤切除術、單純腎切除術等有較高難度的術式，最后，如外部條件許可，在技術嫻熟的基礎上謹慎開展難度較大的腹腔鏡下破壞與重建類手術，如部分腎切除術等。以此，穩(wěn)固推進腹腔鏡技術在基層醫(yī)院泌尿外科的發(fā)展。

[1]Cortesi，F(xiàn)errari P，Zambarda E，et al.Diagnosis of bilateralabdominal cryptorchidism by laparoscopy[J].Endosxopy，1976，8(1)：332.

[2]江涌，劉延軍，楊寧，等.腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病46例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7（1）：52-53.

[3]張旭，符偉軍.泌尿外科微創(chuàng)技術操作圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：122.

[4]郭世弘，趙英占，陳立牛，等.基層醫(yī)院后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術的臨床對比分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32（8）：959-960.

[5]陸曙炎.后腹腔鏡手術治療泌尿系統(tǒng)疾病[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（2）：110-112.

[6]郭正輝，許可慰，謝文練.泌尿系結石的外科治療[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：346-347.