血液灌流在急性中毒搶救中的應(yīng)用

龐 飛 周玉寶

解放軍264醫(yī)院急診科，山西太原 030001

血液灌流在急性中毒搶救中的應(yīng)用

龐 飛 周玉寶

解放軍264醫(yī)院急診科，山西太原 030001

急性中毒的毒物種類繁多，且大多數(shù)目前尚沒有特效解毒劑，毒物的清除主要依靠患者自身代謝及通過綜合治療加速排泄。因此，如何及時有效地清除毒物是急性中毒搶救中的重要課題。血液灌流（hemoperfusion，HP）是近年來發(fā)展較快的血液凈化技術(shù)，已在臨床上廣泛應(yīng)用，效果良好，逐漸成為急性中毒搶救中主要措施之一。本文將近年來國內(nèi)HP臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

血液灌流；急性中毒；搶救；臨床應(yīng)用

急性中毒是急診科常見的急癥，且有逐年增加的趨勢。急性中毒的毒物種類繁多，且大多數(shù)毒物目前尚沒有特效解毒劑，臨床上主要依靠綜合治療，使用特殊解毒藥僅占11.9%，可見急診及時有效地清除毒物在急性中毒搶救中的重要性。血液灌流（hemoperfusion，HP）是近年來發(fā)展較快的血液凈化技術(shù)，其作用原理是通過建立體外循環(huán)，把血液引入裝有活性炭或樹脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流吸附物質(zhì)為活性炭、離子及非離子交換樹脂等。活性炭對中小分子吸附率高，能吸附多種化合物，尤其是安眠藥類；吸附樹脂對大中分子物質(zhì)、脂溶性高的物質(zhì)吸附性高，能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)，如有機磷、滅鼠藥等。HP技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，并取得良好效果，現(xiàn)將近年來國內(nèi)HP臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)總結(jié)如下：

1 藥物中毒

藥物中毒為全部急性中毒的毒物種類的第一位，而臨床應(yīng)用的藥物大部分為易與血漿蛋白結(jié)合的脂溶性藥物，易被HP吸附、清除。因此，藥物中毒后HP是首選治療措施。

1.1 鎮(zhèn)靜催眠藥及抗精神失常藥中毒

曾平等[1]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加HP治療重度鎮(zhèn)靜催眠類藥中毒38例（苯二氮卓類24例，巴比妥類10例，其他4例），治愈率達(dá)94%。賀佳麗等[2]對40例氯氮平中毒病例進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果表明，HP能有效降低中毒患者血清中的氯氮平濃度，患者清醒所需時間明顯縮短。熊建瓊等[3]測定了16例大劑量阿米替林中毒患者HP前后血漿阿米替林濃度，結(jié)果顯示，灌流2 h后血漿阿米替林濃度顯著下降，患者意識清醒，心律失常得到糾正，所有患者存活。

1.2 心血管藥中毒

文亮等[4]觀察了嚴(yán)重地高辛中毒患者行HP治療的效果。結(jié)果顯示，經(jīng)過1次或2次HP治療可消除地高辛的中毒癥狀，非常顯著地降低血中地高辛的濃度。

1.3 解熱鎮(zhèn)痛藥

塔娜[5]應(yīng)用HP搶救各種重度中毒，其中解熱鎮(zhèn)痛藥（止痛片、撲熱息痛、安乃近等100片以上）8例，全部治愈。

2 農(nóng)藥中毒

據(jù)統(tǒng)計，我國急性中毒的病死率為2%，而死亡患者中以農(nóng)藥中毒為首，占26.7%[6]。HP技術(shù)近年來成為搶救各種農(nóng)藥中毒的有效方法之一，對降低其死亡率有重要作用。

2.1 有機磷中毒

周艷等[7]對國內(nèi)10篇有關(guān)HP搶救重度有機磷中毒療效的研究結(jié)果進(jìn)行了固效應(yīng)模型的Meta分析，結(jié)果表明，HP可提高重度有機磷中毒患者的治愈率。張愛民等[8]將90例重度急性有機磷農(nóng)藥中毒者隨機分為治療組45例和對照組45例，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行床旁單泵HP。結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組患者昏迷至清醒時間、阿托品化時間、血清膽堿酯酶活力恢復(fù)時間及住院時間明顯縮短，病死率明顯降低。

2.2 殺蟲劑中毒

易峰等[9]對14例重度擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行HP，與常規(guī)治療比較，HP組患者抽搐停止時間、流涎停止時間、意識轉(zhuǎn)清時間、呼吸困難改善時間均顯著縮短，治療后心肌酶顯著下降，說明HP治療重度擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒效果良好，能迅速清除體內(nèi)毒物，控制癥狀，改善預(yù)后。李小濤[10]觀察了68例重度菊酯類殺蟲劑中毒患者HP治療效果，結(jié)果表明HP組患者昏迷時間、住院天數(shù)、呼吸機依賴發(fā)生率均顯著少于常規(guī)治療組。

2.3 除草劑中毒

涂艷紅等[11]對血液灌流治療百草枯中毒的17項對照研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示329例常規(guī)治療中死亡245例，381例加HP治療，死亡124例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明HP可顯著降低百草枯中毒的死亡率。王伯良等[12]將百草枯中毒患者22例分為HP組和非HP組，對比兩組的治療效果，結(jié)果顯示，HP組痊愈率、總有效率明顯高于非HP組；HP組ARDS和MOF發(fā)生率及病死率明顯低于非HP組，存活病例平均住院時間明顯低于非HP組，死亡病例平均生存時間明顯高于非HP組，說明盡早應(yīng)用HP可明顯提高急性百草枯中毒患者治愈率，降低死亡率、減少并發(fā)癥，而且安全可靠，不良反應(yīng)少。鄧朝霞等[13]測定了24例患者HP前及HP后血漿百草枯濃度。結(jié)果顯示，HP治療2 h后血漿百草枯濃度與HP前比較顯著下降，但延長灌流時間并不能繼續(xù)降低血漿百草枯濃度。HP能顯著延長生存時間，但不能降低總體死亡率，但中毒嚴(yán)重指數(shù)（SIPP）＜20 h·mg/L 的患者中，HP 組死亡率則明顯下降。

3 殺鼠劑中毒

殺鼠劑毒性極強，特別是國家禁止使用的毒鼠強、氟乙酰胺等，無特效解毒劑，中毒后死亡率高。近年來應(yīng)用HP治療殺鼠劑中毒，取得顯著療效。蘇玉玲等[14]應(yīng)用血液灌流搶救鼠藥（毒鼠強、氟乙酰胺和敵鼠粉劑）中毒25例，治愈率為92%；20例輕中度中毒灌流1次，意識清醒，癥狀消失；5例重度中毒灌流2次，3例痊愈；2例死亡。潘銳[15]采用雙碳腎血液灌流治療重度氟乙酰胺中毒50例，治愈49例，死亡1例。王樹忠[16]對毒鼠強中毒患者進(jìn)行2～3次HP，并測定HP前后血液毒鼠強濃度。結(jié)果顯示，HP前后血液毒鼠強濃度有顯著差異，HP組和非HP組入院第5天血液毒鼠強濃度下降值比較亦有顯著差異；HP后心肌酶、APACHE評分明顯降低，腦電圖明顯好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清及抽搐停止時間比較亦有顯著差異，表明HP能夠較快、徹底地清除毒物，迅速消除患者中毒癥狀，明顯縮短病程。

4 酒精中毒

酒精中毒是急診最為常見的急性中毒之一，嚴(yán)重者可致呼吸循環(huán)功能衰竭，甚至死亡。HP可吸附血中游離乙醇分子，對于加速病情恢復(fù)及改善預(yù)后有重要作用。趙秋霞[17]將80例重度酒精中毒患者分為實驗組（40例）和對照組（40例），實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用HP及納洛酮治療，結(jié)果表明，實驗組治愈率為97.5%、住院天數(shù)為（6.0±1.2）d，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。文亮等[18]常用HP治療嚴(yán)重酒精中毒7例，測定HP前、后的血中乙醇濃度，觀察血液動力學(xué)的變化。結(jié)果表明，HP能有效地降低血液中的乙醇濃度、明顯改善血流動力學(xué)指標(biāo)。

5 一氧化碳中毒

一氧化碳中毒臨床常見，嚴(yán)重者死亡率較高，并可致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，治療困難。聯(lián)合HP治療一氧化碳中毒可提高搶救成功率，減少并發(fā)癥。高昌益[19]將264例一氧化碳中毒患者隨機分為HP組和非HP組，通過觀察治療前后GCS評分來判斷的臨床療效。結(jié)果顯示，HP組治療前后GCS評分值有顯著差異，HP組有效率明顯高于非HP組，且隨訪半年，HP組一氧化碳中毒后遺癥明顯減輕。

6 重金屬中毒

HP可吸附砷、銅、鉛、汞、鈣、鐵等重金屬。汞中毒、砷中毒是臨床常見的重金屬中毒，可致多臟器損傷，特別是腎功能衰竭，造成排泄障礙，使用HP可顯著提高療效。任穎等[20]使用金屬絡(luò)合劑加HP治療急性汞中毒19例，以20例使用金屬絡(luò)合劑治療的急性汞中毒作為對照。結(jié)果表明，實驗組與對照組比較，治療后血肌酐、AST、ALT及尿汞濃度顯著降低，住院時間明顯縮短。黎威等[21]用血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性砷化氫中毒11例取得良好效果，全部治愈，治療后患者肝功能、腎功能、心肌酶中的LDH、HBDH及尿砷均有顯著好轉(zhuǎn)。

7 植物毒素中毒

毒蕈中毒是臨床常見的植物毒素中毒，在各種急性中毒死亡原因中居第二位，僅次于農(nóng)藥中毒。毒蕈無特效解毒劑，HP治療效果良好。聶川等[22]對39例毒蘑菇中毒患者聯(lián)用HP、靜滴山莨菪堿、補液利尿等治療，結(jié)果全部治愈，隨訪1月未出現(xiàn)后遺癥及反跳現(xiàn)象，說明HP可更快速、有效地清除毒蘑菇毒素及內(nèi)源性毒素，治療有效率達(dá)100%。另外，HP治療馬錢子、烏頭堿等植物中毒亦有良好效果。王綠萍等[23]在應(yīng)用內(nèi)科綜合治療搶救重癥烏頭堿中毒的4例無效時，采用炭腎血液灌流后效果顯著，患者3 h左右意識轉(zhuǎn)清，4～5 h呼吸、血壓平穩(wěn)，5～7 h心律完全恢復(fù)正常。

8 動物毒素中毒

HP治療對動物毒素中毒，如毒蛇咬傷、毒蜂蜇傷、魚膽中毒、河豚魚中毒等均有良好效果。胡婷等[24]用HP救治重癥毒蛇咬傷25例，并與30例常規(guī)治療比較，結(jié)果顯示治療組的血小板恢復(fù)正常時間、肢體腫脹消退時間及住院時間均較對照組顯著縮短，痊愈率明顯增高。張遠(yuǎn)新等[25]對30例重危型神經(jīng)毒毒蛇咬傷患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行HP治療，結(jié)果顯示應(yīng)用HP治療的患者，無變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，傷口滲血、腫脹明顯緩解，平均住院時間較前縮短，其呼吸衰竭發(fā)生率較小，即使發(fā)生呼吸衰竭時，其療效亦明顯優(yōu)于未使用此技術(shù)治療的患者。尤其對無特異性抗蛇毒血清毒蛇咬傷的患者更為適用。夏浩等[26]將36例急性魚膽中毒患者在綜合治療的基礎(chǔ)上給予HP+HD（血液透析）治療，結(jié)果顯示HP+HD治療可減少患者的死亡率、縮短昏迷時間及住院時間，療效顯著。

9 其他

HP治療對毒品及化學(xué)物品中毒均有良好效果，如海洛因、苯酚、甲醇、香蕉水、汽車電瓶液等。

綜上所述，HP在急性中毒搶救中具有適用范圍廣、見效快、療效好等優(yōu)點，尤其對原因不明的中毒、無特效解毒劑的毒物中毒及混合性中毒的患者搶救尤為實用，并逐漸成為急性中毒搶救中主要措施之一。而且，HP設(shè)備簡單，操作容易，適宜在各級醫(yī)院急診科開展應(yīng)用。

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Applications of hemoperfusion in the rescue of acute poisoning

PANG FeiZHOU Yubao
Department of Emergency,264 Hospital of PLA,Taiyuan 030001,China

There are kinds of toxicants of acute poisoning,and most of toxicants are currently no specific antidote.Removing of the toxicants mainly depend on the patients'own metabolism and accelerating the excretion through the comprehensive treatments.How to remove the toxicants timely and effectively is an important issue in the rescue of acute poisoning.Hemoperfusion(HP)is a rapidly developed blood purification technology in recent years.It has already been used in clinical extensively,and has good effects.Hemoperfusion gradually becomes one of the main measures in the rescue of acute poisoning.This paper reviews he literatures of the clinical applications of HP in recent years.

Hemoperfusion;Acute poisoning;Rescue;Clinical application

R457

A

1674-4721（2012）11（a）-0013-03

2012-07-20 本文編輯：陳 ?。?/p>