糖尿病合并不典型左鎖骨下動脈盜血綜合征一例①

樊書領(lǐng) 黃俊山

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 福州 350001; 2.福建省中醫(yī)藥研究院 福州 350003)

鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavion stcal syndromc,SSS)是指無名動脈或鎖骨下動脈(subclavion artery,SCA)近端部分閉塞或2者同時發(fā)生時所導(dǎo)致的患側(cè)椎動脈壓力下降,血液返流,使對側(cè)椎動脈供給腦部的血液一部分被盜取經(jīng)患側(cè)的椎動脈流入鎖骨下動脈及其分支,從而引起腦干與枕葉供血不足和患側(cè)上肢缺血的一系列癥狀[1]。臨床上左側(cè)較常見。

1 臨床資料

患者池某,女,72歲,以“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年,四肢麻木6個月”收入院。3年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高,診為“2型糖尿病”。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木,雙下肢為甚,伴針刺樣疼痛及腳踩棉花感,呈襪套樣改變,偶感視物模糊、視物重影,未予重視。查體:神情,左橈動脈搏動微弱,血壓126/64(右)、80/44(左)mmHg,心肺腹(-),雙下肢痛溫覺減弱,雙足背動脈搏動減弱。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。尼龍絲試驗(+)。初步診斷:2型糖尿病,糖尿病周圍神經(jīng)病變,高血壓病3級,高膽固醇血癥。查:胸片:雙上肺陳舊性肺結(jié)核;主動脈硬化癥。雙頸部+上肢血管彩超:左側(cè)鎖骨下動脈近段可疑閉塞,盜血(完全型);左側(cè)椎動脈椎間隙段走形彎曲;右側(cè)椎動脈椎間隙(C1～2)流速異常升高,可疑狹窄;余血管未見異常。彩色多普勒超聲示:左側(cè)椎動脈椎間隙走形彎曲,血流速度減低-86.4/cm/s,收縮期血流方向完全逆轉(zhuǎn),舒張期無血流信號;右側(cè)椎動脈C1～2段椎間隙流速異常升高361/72cm/s,開口處流速PS:100.6/21.3/s;左側(cè)鎖骨下動脈近段管腔內(nèi)隱約可見不同回聲充填,CDF2:其內(nèi)未見明顯血流信號,遠(yuǎn)段及左上肢動脈管腔內(nèi)透聲好,血流充盈情況尚可,流速相對減低,頻譜形態(tài)呈低搏動性改變;余血管無異常。建議其行DSA或主動脈弓+頸動脈CTA檢查,必要時可考慮行血管內(nèi)介入治療?；颊哂捎诮?jīng)濟(jì)原因而拒絕進(jìn)一步檢查。予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院,建議長期治療,定期隨訪。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

SSS最主要的臨床表現(xiàn)為眩暈、肢體輕度偏癱、雙側(cè)視力障礙、暈厥等,還會出現(xiàn)患側(cè)上肢沒有力氣、不同程度的疼痛和間歇性上肢活動受限制等常見體征及患側(cè)上肢無脈搏或橈動脈搏動明顯減弱甚至消失,患側(cè)血壓明顯下降或測不出來等。如頸內(nèi)動脈的血液亦被患側(cè)椎動脈盜入,就會發(fā)生大腦半球受損傷的臨床癥狀[2]。SSS比較少見,在臨床上可表現(xiàn)為不同的綜合征,如考慮不周全或經(jīng)驗不足,會造成漏診或誤診的發(fā)生。如本例患者并無典型的眩暈、頭痛、暈厥等癥狀,僅表現(xiàn)為左側(cè)橈動脈搏動減弱及雙側(cè)血壓差增大,故一直未予重視,僅在本次就診中被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)具有全腦血管損害基礎(chǔ)的患者發(fā)生SSS時,屬于臨床上的嚴(yán)重病例,可發(fā)生腦缺血危象而死亡。此外,也可見于視神經(jīng)-椎體囊征等,其中包括脊髓梗死癥[3]。

SSS左側(cè)發(fā)病率較高,左右之比約2:1[4]。由于左側(cè)SVA在主動脈弓起始段形成的角度比較小,從而容易形成湍流及血管粥樣硬化。另外,左側(cè)SVA是直接由主動脈弓發(fā)出的,它的行程路徑較右側(cè)長,而管徑則比右側(cè)細(xì),故左側(cè)比較多見。

2.2 病因

SSS的發(fā)生主要是由于動脈粥樣硬化和多發(fā)性大動脈炎,且超過半數(shù)的病人都有吸煙史[5]。發(fā)生動脈炎常見原因包括:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、強(qiáng)直性脊柱炎和結(jié)核病等[6]。本例患者有高脂血癥、糖尿病、肺結(jié)核等都是其發(fā)生的危險因素。因動脈硬化而導(dǎo)致的SSS以中老年男性多見,且以左側(cè)SCA最為常見;而兒童SSS患者多見于先天性畸形,如先天性的主動脈弓組合畸形等;患兒常合并有先天性心臟病,如動脈導(dǎo)管未閉、嬰兒型的主動脈狹窄等。臨床上常見的先天性SSS患兒多在青年時期發(fā)病,其中一部分病例由手術(shù)或尸檢后得到證實。

2.3 診斷及治療

椎動脈反向血流是臨床上診斷SSS的重要依據(jù),該病可分為部分盜血和完全盜血型。SSS的診斷依靠彩色多普勒超聲(CDF1)和DSA。CDF1檢查具有無創(chuàng)傷性、易操作的臨床特點,可作為首選檢查方法。SSS確診主要依賴于DSA檢查,經(jīng)股動脈穿刺路徑行腦血管及患側(cè)上肢血管造影術(shù)可以了解血管閉塞的具體部位,從而有利于采用外科手術(shù)的方法治療該病。對于急性期SSS病人,應(yīng)在閉塞3d內(nèi)行栓子取出術(shù),可促使局部血液再通,從而避免再次梗死的發(fā)生。少數(shù)無急性腦損害的SSS患者,可長期抗凝及病因治療同時密切觀察患者病情變化[7]。

目前,手術(shù)治療SSS臨床上常采用的方法主要有擴(kuò)張狹窄部位支架置入術(shù)及動脈搭橋術(shù)。支架置入術(shù)由于其療效好,易于臨床操作,對患者的損傷較小而常用。大多數(shù)學(xué)者對SSS的手術(shù)治療效果評價較好,鎖骨下動脈與頸總動脈架橋術(shù)[8]是手術(shù)治療該病的常用方法。國外已經(jīng)有多例長期臨床治療和隨訪結(jié)果顯示:運(yùn)用支架置入術(shù)的長期治療結(jié)果是安全、可靠的[9]。但臨床上考慮到SSS的代償性機(jī)制,如患者無明顯的臨床癥狀,可以密切觀察,暫時不需特殊處理。

總之,臨床上典型的SSS可據(jù)其臨床表現(xiàn)及物理檢查得出初步診斷,TCD、CDF1等檢查具有無創(chuàng)傷性,敏感性高的特點,2者結(jié)合起來才是診斷SSS較理想的方法。而DSA屬于有創(chuàng)傷性的檢查,具有一定風(fēng)險性,且價格較高,是診斷腦血管病的金指標(biāo),故為手術(shù)治療前的必需檢查,如果不需進(jìn)一步行介入治療,DSA并非一定要做的檢查。SSS一經(jīng)臨床確診,通過手術(shù)治療效果極好,因此這就要求在臨床上要全面考察病情,遇到患者不明原因的眩暈、橈動脈搏動減弱或消失、兩側(cè)血壓差明顯增大等情況時,要引起重視,查明病因,從而避免和/或減少漏診、誤診的發(fā)生。

[1]王立,張貢瀏.椎—鎖骨下動脈盜血綜合征[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1993,20(1)：24～27.

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[5]管衍,劉昌偉,肖毅,等.鎖骨下動脈盜血綜合征25例報告[J].中華神經(jīng)科雜志,1994,32(3):154～156.

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