中心靜脈導管堵塞的原因分析及護理對策

任紅芬

(河北省邢臺市人民醫(yī)院 河北邢臺 054031)

中心靜脈置管術(shù)廣泛應用于危重患者監(jiān)測、大容量快速輸液復蘇、長期胃腸外營養(yǎng)支持、惡性腫瘤靜脈化療、腎功能衰竭患者血液透析、血液病患者造血干細胞移植和心臟介入治療等領(lǐng)域。中心靜脈導管的封管方法及封管液的選擇在不斷地改進,但在使用過程中常由于各種原因發(fā)生導管堵塞,導管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的,可達21.3%～30.76%[1]。自2009年10月至2010年6月,我們對采用中心靜脈輸液的110例病人進行臨床研究觀察,分析置管期間發(fā)生導管堵塞的原因,提出具體的預防護理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

110例均為我院胸外科住院病人,其中男74例,女36例。年齡25～79歲,平均年齡(58.43±10.65)歲,賁門癌23例,食管癌28例,肺癌43例,膈疝4例,其他12例。采用鎖骨下靜脈穿刺置管102例,頸內(nèi)靜脈穿刺置管6例,股靜脈穿刺置管2例。中心靜脈置管、沖管、封管的操作方法同常規(guī)。

1.2 導管堵塞判斷標準

接輸液器重力作用下輸液并開至最大流量,數(shù)1min滴數(shù)。通暢:液體滴速＞60滴/min;部分堵塞:液體滴速21～60滴/min;完全堵塞:抽取無回血和（或）液體滴速≤20滴/min。

2 結(jié)果

110例次中導管通暢87例次,占79.09%;部分堵塞18例次,占16.36%;完全堵塞5例次,占4.55%。其中完全堵塞1例經(jīng)沖管及溶栓未使其再通,拔管;1例完全堵塞發(fā)生于接近治療結(jié)束時,患者拒絕導管再通,拔管。其余導管均至治療結(jié)束正常拔管。

3 導管堵塞的原因分析

3.1 導管材料

導管材料與血栓形成的關(guān)系按由高到低的次序為聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。聚乙烯導管表面不規(guī)則,有利于血小板黏附形成袖套。硅膠管生物相容性很高,損傷血管內(nèi)皮程度小,所以硅膠管發(fā)生血栓性堵塞的幾率小,但由于脂肪乳容易附著在硅膠上,所以硅膠管在長期輸注高營養(yǎng)液時容易發(fā)生非血栓性堵塞[2]。

3.2 插管部位和導管留置時間

不同部位中心靜脈置管堵塞發(fā)生率高低與所選靜脈的粗細、血流速度、導管在靜脈內(nèi)長度和導管留置時間等有關(guān)。經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管患者的導管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率最高,鎖骨下靜脈置管發(fā)生導管相關(guān)血栓形成的危險最低。導管留置時間與血栓形成的發(fā)生率成正比,導管留置時間超過1個月后血栓形成發(fā)生率明顯升高,發(fā)生率在12.6%～30%之間。對于血液高凝患者、長期臥床患者或胸腔壓力變化較大患者(如咳嗽、屏氣)長時間留置導管時血栓形成機率更高。

3.3 護理和操作

(1)導管打折、受壓扭曲或液體輸空致使血液反流后凝固,造成導管堵塞。(2)肝素使用不足或封管不正確,造成血液回流凝血后堵塞導管。(3)經(jīng)導管采血未徹底沖洗管道,血液中的纖維蛋白等成分黏附在導管壁,造成堵管[3]。

3.4 輸注特殊及高濃度藥物,致導管內(nèi)壁沉積物形成

(1)臨床常用的化療藥物,如環(huán)磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等均為粉狀或顆粒狀,并有附壁現(xiàn)象,化療后如不徹底沖管及高刺激性藥物損傷導管導致藥物的沉淀而引起堵管[4～5]。(2)輸注靜脈營養(yǎng)液、蛋白或血液制品后,由于血細胞、蛋白以及一些大分子物質(zhì)黏附于導管壁,慢慢堵塞導管。(3)持續(xù)微量泵慢速輸液、多種藥物在同一深靜脈導管通道使用,導致藥物相互反應,產(chǎn)生小微粒,從而導致堵管。

4 護理對策

4.1 選擇合適的置管部位及導管

對病人進行評估,根據(jù)病人情況及各種途徑留置中心靜脈導管的優(yōu)缺點,選擇合適的置管部位及導管。需長期留管的患者,優(yōu)先選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈途徑,盡量避免股靜脈置管。選擇生物相容性高的材料做成的導管,如硅化彈性導管、肝素涂層導管等。導管留置時間不宜過長,達到治療目的后及時拔管。

4.2 加強觀察、合理使用導管

向病人及家屬講解中心靜脈導管的注意事項及重要性,并加強巡視,防止導管打折、受壓,保持導管通暢。輸液時患者取臥位或半臥位,保持輸液瓶始終在患者的站立高度以上,保持輸液過程點滴的連續(xù)性,避免導管回血。中心靜脈導管不宜做抽血、輸血、臨時給藥等用途,防止堵塞。

4.3 規(guī)范沖管和封管

在每天輸液前先用10～20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管,再接治療藥物,輸液結(jié)束后再用10～20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管,而后用25～100U/mL肝素鹽水正壓封管(每12小時封管1次)。正壓封管可防止血液反流入導管,即采用邊推注邊退出針頭的方法,使封管液充滿整個管腔。建議使用正壓接頭,如可來福接頭,可減少血液反流。

4.4 避免藥物性堵管

輸注前注意藥物配伍禁忌;輸注特殊、高黏度、大分子藥物、血液制品前后及時進行沖管;合理安排輸入液體的順序,先輸乳劑,后輸非乳劑,或用三通管將脂肪乳劑與葡萄糖、氨基酸同時輸注;盡量使用精密過濾輸液器,以減少藥物微小顆粒的輸入;連續(xù)輸液不封管時,每隔24h用等滲鹽水沖管1次,若使用大靜脈營養(yǎng)袋每4小時沖管1次[6]。

4.5 導管堵塞的處理

導管堵塞后禁忌用力推注和沖管,先排除導管有無扭曲、打折、受壓等因素。若仍堵塞,先用肝素鈉鹽水反復抽吸沖洗,直至通暢。如果凝血時間過長或超過4h以上時,可用5000U/mL的尿激酶(尿激酶10萬U配20mL生理鹽水)反復外抽,使注射器自動彈回,封閉30min后再抽。若是脂肪乳劑或營養(yǎng)液引起的堵塞,可選擇70%的酒精[7]或0.5moL/L氫氧化鈉。若經(jīng)上述方法處理無效,說明導管堵塞較嚴重,則應拔出導管。

[1]林月雙.中心靜脈導管堵塞的相關(guān)因素及處理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(5):555～557.

[2]王曉燕,佘燕朝,公慶華,等.中心靜脈導管堵塞原因及對策[J].護理研究,2007,21(6)中旬版:1519～1521.

[3]倪元紅.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管堵塞的預防和處理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(1):61～62.

[4]韓修英,陳秀芳,孫鳳英,等.腫瘤患者中心靜脈導管的堵塞原因與對策[J].天津護理,2005,13(2):74.

[5]馬新娟.深靜脈置管在白血病化療中的應用與護理進展[J].護理研究,2008,22(7)中旬版:1789～1791.

[6]胡君娥,呂厲麗,陳道菊,等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志,2007,22(6):554～555.

[7]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 catheter days[J].JPEN,1995,19(2):133～136.