翼狀胬肉治療的臨床觀察

徐瑤 段惠靜 袁士仿 王梗 顧靈玲 馬淑鳳

(黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)龍南醫(yī)院(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院)眼科 黑龍江大慶 163453)

翼狀胬肉是一種常見(jiàn)的眼表增生性疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。多因慢性結(jié)膜炎癥、風(fēng)塵、煙霧、陽(yáng)光長(zhǎng)期刺激等致使結(jié)膜變性增厚而形成,尤其是紫外線照射被認(rèn)為是極其重要的致病原因[1]。手術(shù)是治療胬肉最常用的方法,單純的胬肉切除手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)89%[2]。翼狀胬肉手術(shù)后復(fù)發(fā)原因不明,復(fù)發(fā)后變性結(jié)膜組織生長(zhǎng)更快,成纖維細(xì)胞大量增殖。術(shù)后復(fù)發(fā)成為眼科翼狀胬肉手術(shù)急需解決的問(wèn)題。我院采用自體角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合絲裂霉素C及封閉結(jié)膜和Tenon囊間隙的手術(shù)方法治療翼狀胬肉后,觀察臨床療效,收到滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

翼狀胬肉患者31例37眼,男23例28眼,女8例9眼;年齡43～71歲,平均58.3歲。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)滴氧氟沙星眼液,1d4次,共3d。手術(shù)操作均在顯微鏡下進(jìn)行。常規(guī)消毒術(shù)眼眼周皮膚,鋪無(wú)菌孔巾。愛(ài)爾卡因眼藥水表面麻醉后開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,2%利多卡因0.5mL+0.05mL腎上腺素胬肉下浸潤(rùn)麻醉。在手術(shù)顯微鏡下用刀片自翼狀胬肉的頭端0.5mm健康角膜組織開(kāi)始剖切,切除深度以完全切除病變組織為宜,確保角膜上不留血管及纖維組織,繼續(xù)分離胬肉組織至淚阜部,剪除胬肉頭、頸部及肥厚增生的結(jié)膜下組織,在鞏膜裸區(qū)覆蓋浸有0.4g／L絲裂霉素C的棉片依胬肉輕重放2～4min后,生理鹽水徹底沖洗。用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合封閉結(jié)膜和Tenon囊間隙,取同眼上方略大于植床、帶自體角膜緣上皮組織的球結(jié)膜瓣,移植片要盡量少帶結(jié)膜下筋膜組織,將植片對(duì)應(yīng)移植覆蓋鞏膜裸區(qū),上皮面向上,植片角膜緣對(duì)術(shù)區(qū)角膜緣,用10-0尼龍線將植片與球結(jié)膜創(chuàng)緣間斷縫合,創(chuàng)緣縫合要平整,不能卷曲或重疊;術(shù)畢涂典必舒眼膏,包扎術(shù)眼。

1.3 術(shù)后處理

每天觀察角膜上皮修復(fù)情況及移植瓣情況,術(shù)后第2天依情況決定是否包扎,局部滴用典必舒眼藥水和重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液,每天4次,7天拆除縫線。隨訪3～12個(gè)月。

2 結(jié)果

(1)療效標(biāo)準(zhǔn):治愈:角膜創(chuàng)面愈合,無(wú)新生血管,結(jié)膜平整,無(wú)充血及增生;復(fù)發(fā):角膜創(chuàng)面新生血管及胬肉組織長(zhǎng)入。(2)治療效果:術(shù)后第2天,在裂隙燈顯微鏡下觀察,見(jiàn)植片出現(xiàn)反應(yīng)性水腫,術(shù)后第3天可見(jiàn)植片水腫明顯減輕,部分患者有新生血管長(zhǎng)入,角膜創(chuàng)面未愈合,術(shù)后第7天可見(jiàn)角膜逐漸透明,1周37眼角膜上皮光滑,植片輕度水腫,植片上新生血管充盈,植片成活;術(shù)后1個(gè)月,可見(jiàn)新生血管退縮,結(jié)膜創(chuàng)口愈合良好,角膜透明。隨診3～12個(gè)月,無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

目前翼狀胬肉治療仍以手術(shù)切除為主,方法很多,但術(shù)后還是有比較高的復(fù)發(fā)率,其復(fù)發(fā)主要原因是由于角膜緣及角膜上皮愈合較慢,使得新生的結(jié)膜上皮及增生的纖維組織移行到角膜表面而造成。因此,縮短角膜及角膜緣上皮的修復(fù)時(shí)間,控制結(jié)膜上皮向內(nèi)生長(zhǎng),成為控制胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。近幾年,根據(jù)對(duì)角膜緣干細(xì)胞的研究認(rèn)為干細(xì)胞為角膜上皮再生的來(lái)源,并有阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜的作用。翼狀胬肉的發(fā)生可能在各種因素的作用下角膜緣干細(xì)胞減少、消失和功能喪失,導(dǎo)致結(jié)膜下成纖維細(xì)胞,水平侵入角膜上皮下,由于角膜上皮細(xì)胞下纖維的侵入致使前彈力層破壞,所以自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)為受損的角膜緣提供了新的干細(xì)胞來(lái)源。本研究應(yīng)用低濃度的絲裂霉素C放置在鞏膜植床的創(chuàng)面上,針對(duì)胬肉患者病情輕重放置絲裂霉素C,重者纖維母細(xì)胞的增殖能力強(qiáng),放置絲裂霉素C時(shí)間長(zhǎng),減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。然后用0.9%氯化鈉溶液徹底反復(fù)沖洗干凈,只要嚴(yán)格控制作用時(shí)間、濃度及避免接觸角膜,即可避免不良反應(yīng)的發(fā)生。絲裂霉素C屬于笨醌類抗腫瘤藥物,它能與DNA鏈上鳥(niǎo)嘌呤形成共價(jià)鍵,抑制成纖維母細(xì)胞的增殖,從而抑制胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行移植術(shù),雙重的作用下有效地防止復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再次復(fù)發(fā)。封閉結(jié)膜和Tenon囊間隙的重要性往往被忽視,合理的封閉此間隙有利于防止肉芽腫、炎癥及及眼球運(yùn)動(dòng)受限;同時(shí)還是一道很強(qiáng)的阻止纖維組織生長(zhǎng)及胬肉復(fù)發(fā)的屏障。綜上所述,角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C及封閉結(jié)膜和Tenon囊間隙治療翼狀胬肉,方法簡(jiǎn)單,取材容易,角膜創(chuàng)面修復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,是安全、有效的方法。

[1]呂明.翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].眼科研究,2003,21(2):45～99.

[2]孟秀文,任敏之.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2002,24(3):348.

[3]Fmcht pery,Siganos cs,Ilsar M.Zntrooperative application of topical mitomycin-C after[J].Pterygium Surgery Ophthalomogy,1996,103(4):674～677.