200例70歲以上高齡患者麻醉分析

田恒卓

河南省鄭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450000

200例70歲以上高齡患者麻醉分析

田恒卓

河南省鄭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450000

目的 總結(jié)70歲以上高齡患者的麻醉方法和管理體會(huì)。 方法 回顧性分析200例70歲以上患者的麻醉處理，其中40%患者術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并有其他疾病，根據(jù)患者的病情和手術(shù)種類(lèi)的不同，選擇全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉。 結(jié)果 患者的麻醉效果都較為理想，麻醉后的生命體征基本平穩(wěn)，圍術(shù)期無(wú)一例因麻醉因素死亡。 結(jié)論做好麻醉前訪視、準(zhǔn)確充分的評(píng)估及準(zhǔn)備，采用適當(dāng)?shù)姆椒樽?，加?qiáng)監(jiān)測(cè)，術(shù)中、術(shù)后及時(shí)充分進(jìn)行麻醉管理及并發(fā)癥防治，可使高齡患者安全度過(guò)圍術(shù)期，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉；高齡患者；圍術(shù)期；麻醉管理

近年來(lái)隨著生活水平的逐步改善，人口平均壽命日益見(jiàn)長(zhǎng)。高齡老年人的增加導(dǎo)致高齡手術(shù)患者的數(shù)量也隨之大增。70歲以上老人機(jī)體耐受力下降，同時(shí)伴有多種疾病以及老年人重要器官功能減退，是其圍術(shù)期死亡的重要原因[1]，這也對(duì)麻醉工作也提出了更高的要求。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，采用恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑龊檬中g(shù)前、中、后的監(jiān)測(cè)，對(duì)確保高齡患者圍術(shù)期的生命安全具有重要意義。本文隨機(jī)抽取本院2010年1月～2012年1月200例外科高齡手術(shù)患者，將其麻醉體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

200 例老年患者中，男92例，女108例，年齡70～98歲，平均76.8歲。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)前全部患者均有1種及以上內(nèi)科疾病，其中ECG異常者124例（62.0%），冠心病61例伴有心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)（30.5%），高血壓79例（39.5%），呼吸系統(tǒng)疾?。ò灾夤苎?、肺心病、肺氣腫、哮喘等）73例（36.5%），腦梗死 27例（13.5%），糖尿病 44例（22.0%），腦出血 20例（10.0%），嚴(yán)重貧血 14例（7.0%），低蛋白血癥 8例（4.0%）。

手術(shù)種類(lèi)：本組患者手術(shù)種類(lèi)較為廣泛，按手術(shù)部位分為：顱腦手術(shù)26例（外傷性硬膜外或下血腫、高血壓性顱內(nèi)出血），胸科手術(shù)13例（食管癌、肺癌根治術(shù)），普外手術(shù)93例（甲狀腺、胃癌、消化道出血、膽道探查術(shù)、膽囊切除術(shù)、前列腺電切術(shù)等），骨科手術(shù)57例（全髖、半髖關(guān)節(jié)置換，骨折切開(kāi)復(fù)位，截肢），婦科手術(shù)11例（全子宮或陰式全子宮切除術(shù)、乳房切除術(shù)）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉前，患者需進(jìn)行常規(guī)檢查：血壓、心率、心電圖、呼吸、血氧飽和度、X線以及血生化，血、尿常規(guī)等。除常規(guī)檢查外，對(duì)ECG異常及嚴(yán)重心律失?；颊?，檢查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，明確心臟功能狀態(tài)。術(shù)前充分與主刀醫(yī)師、患者及家屬認(rèn)真交流分析病情，告知可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施。

對(duì)于綜合病患者：（1）冠心病肺心病患者術(shù)前給予積極的內(nèi)科綜合治療，以心絞痛改善為目標(biāo)；（2）呼吸系統(tǒng)疾病感染者，術(shù)前必須控制感染，解除支氣管痙攣痙、祛痰治療；（3）高血壓患者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥，使血壓控制在安全水平，手術(shù)前無(wú)需停藥；（4）糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)用胰島素控制血糖在8.3 mmol/L以下，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖高低調(diào)整胰島素用量；（5）盡可能控制酸中毒及水電解質(zhì)失衡，以防引發(fā)嚴(yán)重心律失常。

1.3 麻醉方法

根據(jù)患者的耐受力、心肺功能及手術(shù)部位選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。所有患者進(jìn)入手術(shù)室后接監(jiān)測(cè)BP、SPO2、HR、ECG，危重和大手術(shù)需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量、動(dòng)脈測(cè)血壓等。手術(shù)期間室溫控制在25～28℃，依據(jù)患者病情選擇術(shù)前用藥。本實(shí)驗(yàn)組所有患者采用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉兩種方法，其中椎管內(nèi)麻醉98例，全身麻醉102例。

全身麻醉：常規(guī)采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用減量異丙酚、咪唑安定或芬太尼靜脈注射，繼以阿曲庫(kù)銨靜注，施行快速氣管內(nèi)插管。 麻醉維持采用 0.1～0.3 μg/（kg·min）泵入瑞芬太尼，輔吸低濃度（0.5%～1.5%）異氟醚，其用量較青壯年減少1/2左右。對(duì)于身體情況較差，實(shí)施上腹部、顱內(nèi)、胸內(nèi)手術(shù)的患者，適合選擇氣管插管全麻，便于呼吸道管理，保證供氧充分，同時(shí)可減輕手術(shù)牽拉引起的不良反應(yīng)[2]。

椎管內(nèi)麻醉：高齡患者行下肢、中下腹、盆腔、前列腺及骨科手術(shù)時(shí)更宜使用椎管內(nèi)麻醉。行側(cè)臥位，選擇L3～4間隙進(jìn)行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注0.5%羅派卡因10 mg，硬膜外腔視具體情況追加1.5%利多卡因3 mL左右，麻醉平面控制在T10左右；常規(guī)面罩給氧。隨著年齡的增高硬膜外間隙變窄，麻醉藥液更易向頭側(cè)擴(kuò)散，每節(jié)脊椎所需藥量降低，故應(yīng)分次小劑量給予。70歲以上老年人采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)，藥量應(yīng)當(dāng)減少至1/3左右，隨后根據(jù)實(shí)際麻醉效果及患者身體狀態(tài)來(lái)決定追加劑量[3]。

2 結(jié)果

所有病例（全身麻醉102例、椎管內(nèi)麻醉98例）生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意，無(wú)嚴(yán)重麻醉意外和嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。有6例頻發(fā)室性早搏，采用靜推利多卡因50 mg，然后用5%葡萄糖250 mL加利多卡因100 mg維持，以糾正心律失常。其中有24例患者手術(shù)期間血壓明顯偏高，使用硝酸甘油、艾司洛爾或?yàn)趵貭柨刂平祲海挥?7例患者（椎管內(nèi)麻醉26例、全身麻醉11例）術(shù)中血壓下降超過(guò)術(shù)前20%，通過(guò)加速補(bǔ)液和應(yīng)用麻黃素、阿托品或者多巴胺提升血壓。

3 討論

社會(huì)的老齡化導(dǎo)致需要手術(shù)的老年患者不斷增加，但高齡患者心、肺功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，心臟收縮力減弱，心排血量和心臟指數(shù)下降，心臟貯備功能降低對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性差，增加了麻醉的困難[4]。同時(shí)，老年人特別是70歲以上高齡患者，常常伴隨多種內(nèi)科疾病，對(duì)這些伴隨疾病的認(rèn)識(shí)和治療也是圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。

3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前充分了解病情，需要全面評(píng)估患者心血管病變的嚴(yán)重程度和功能代償情況、其他器官受累情況、需要手術(shù)治療的病變情況，合理評(píng)估SAS分級(jí)，積極處理術(shù)前合并癥。做好充分的麻醉前準(zhǔn)備工作。麻醉師要心中有數(shù)，不打無(wú)準(zhǔn)備之仗。

3.2 麻醉方法的選擇

麻醉方式的選擇因人而異，既受患者病理、生理、心肺功能和手術(shù)性質(zhì)的影響，同時(shí)也受麻醉醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響[5]，因此，對(duì)不同的個(gè)體選擇不同的麻醉方法，以盡可能降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)呼吸、循環(huán)影響少，術(shù)后蘇醒快為原則，同時(shí)也以最簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的麻醉方案為根本目的，力求確保高齡患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。

全身麻醉特別適應(yīng)顱腦、心、胸及腹部大手術(shù)，既便于管理呼吸、保證供氧，又可有效地抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，特別適于對(duì)并存有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺疾患患者使用。氣管內(nèi)全麻不但可有效抑制各種不良反射，還可保持良好的通氣。而椎管內(nèi)麻醉常用于下肢、下腹部、會(huì)陰肛門(mén)等部位手術(shù)，其中又以硬膜外麻醉最為常用，這是由于該方法更利于高齡患者手術(shù)和麻醉過(guò)程中循環(huán)穩(wěn)定的維持。

高齡患者對(duì)麻醉藥需要量的減少，可能由于細(xì)胞膜通透性的改變、脫水、局部血流減少或結(jié)締組織疏松，使藥物易于擴(kuò)散所致。老年人的蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大，以致硬脊膜通透性增高，硬膜外間隙局部麻醉藥有可能彌散到蛛網(wǎng)膜下隙，以致較低劑量就有可能出現(xiàn)硬膜外阻滯效應(yīng)[6-7]。

3.3 術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)中應(yīng)盡量避免選用對(duì)心血管抑制作用較強(qiáng)的藥物，以防麻醉藥過(guò)量；注意維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定是減少死亡率的關(guān)鍵[8]。此外，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)如血流動(dòng)力學(xué)、心率等麻醉監(jiān)測(cè)，減少麻醉意外發(fā)生。老年人術(shù)后72 h內(nèi)多發(fā)生并發(fā)癥，因此術(shù)后3 d內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早處理以確?；颊叩纳踩?。

綜上所述，高齡手術(shù)患者因自身的特點(diǎn)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。做好充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)選擇合理麻醉方法，麻醉中認(rèn)真監(jiān)測(cè)，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)、維護(hù)心肌氧供需平衡，術(shù)后及時(shí)回訪，是確保70歲以上患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。

[1]杭燕南.當(dāng)代麻醉與復(fù)蘇[M].上海：上海科技出版社，2006：312.

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Anesthesia analysis of 200 cases of elderly patients over 70 years old

TIAN Hengzhuo
Department of Anesthesiology,First People's Hospital of Zhengzhou City in Henan Province,Zhengzhou 450000,China

ObjectiveTo summarize the anesthesia methods and management experience in elderly patients over 70 years.Methods The 200 cases narcotic treatment in patients aged over 70 were reviewed and analyzed,of which 40%of patients underwent preoperative examination revealed that associated with other diseases.The general anesthesia or continuous epidural anesthesia was chosen depending on the patients'condition and the type of surgery.Results The narcotic effects of the patients were desirable,and vital signs were stable after anesthesia.During perioperative period no case of death were due to anesthesia factors.Conclusion Doing preanesthetic visit,accurate and adequate assessment and preparation;using appropriate methods of anesthesia,strengthening monitoring and doing postoperative timely and adequate anesthesia management and prevention of complications can make the elderly patients pass through the perioperative period safely and reduce the risk of anesthesia.

Anesthesia;Elderly patients;Perioperative;Anesthesia management

R614

A

1674-4721（2012）07（a）-0105-02

2012-05-08 本文編輯：趙麗萍）