藥品費用控制與基本藥物“零差率”政策的研究現(xiàn)狀分析

徐俊杰 杜 娟

1.北京韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 102423；2.北京首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院，北京 100069

藥品費用控制與基本藥物“零差率”政策的研究現(xiàn)狀分析

徐俊杰1杜 娟2▲

1.北京韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 102423；2.北京首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院，北京 100069

控制藥品費用的過快增長一直是醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重點，衛(wèi)生部等9部委于2009年發(fā)布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中明確提出在基層醫(yī)療機構中配備使用基本藥物且實施“零差率”銷售。本文對該政策在全國各地的實施情況、產(chǎn)生的效果以及存在的問題進行了評述，為該政策今后進一步完善提供依據(jù)。經(jīng)分析，基本藥物“零差率”政策雖在各地取得了一些初步成果，但是藥品費用的控制是一項系統(tǒng)工程，僅僅在基層醫(yī)療機構實施基本藥物“零差率”銷售還不足以控制藥品費用的增長，需要各相關部門以及相關配套政策的支持。

藥品費用；基本藥物；零差率

自20世紀80年代以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長，從1985～2009年增長了60.6倍，而同期國內(nèi)生產(chǎn)總值增長了36.2倍，醫(yī)療費用增長速度遠遠超過國內(nèi)生產(chǎn)總值增長速度[1]，因而帶來的“看病貴”的問題成為社會反映強烈的問題之一，也成為政府著力要解決的難題之一。在高額的醫(yī)療費用中，藥品費用占據(jù)了主要部分，因此，控制藥品費用的合理增長一直是我國政府致力解決的問題。2009年我國政府提出重建基本藥物制度，其中“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售”作為降低醫(yī)療費用的重要措施之一在全國開始推廣，本文對該政策實施2年多控制醫(yī)療費用的效果及存在的問題進行了綜述。

1 藥品費用控制現(xiàn)狀

我國目前醫(yī)療費用構成中，藥品費用所占比例較高。據(jù)衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2010年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診患者次均藥費占醫(yī)藥費的51.3%[2]，而發(fā)達國家藥品費用占衛(wèi)生費用的比例為10%～20%[3]。因此如何控制藥品費用的迅速增長已成為大家所關心和需要解決的問題。2009年4月中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中將“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的問題作為近期工作目標。

1.1 國外藥品費用控制措施

國外為控制藥品費用的持續(xù)增長也做了很多研究，不同的國家根據(jù)自己的實際情況采取了不同的辦法，從總體上看，可通過制訂不同的政策措施和運行機制來綜合控制，單一的政策手段往往難以奏效。這些措施包括①對制藥企業(yè)的控制：包括對制藥公司的直接價格控制、利潤控制，對批發(fā)商的管理政策；②對醫(yī)師的政策：包括醫(yī)師的預算控制、鼓勵使用普通藥等；③對患者的政策：包括確定藥品報銷范圍和費用共付等政策[4-7]。

1.2 我國藥品費用控制措施

我國在藥品費用控制方面也采取了許多切實可行的方法，如藥物利用評價、藥品價格控制、風險共擔合同、制訂基本醫(yī)療目錄和醫(yī)療保險用藥目錄、實行“總量控制、結構調(diào)整”、改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度、采用費用共擔以及職業(yè)道德教育等，但對藥品費用的控制作用不明顯[8-9]。

2 基層醫(yī)療機構基本藥物“零差率”政策

我國早在1982年就建立了基本藥物制度，有關部門已經(jīng)先后兩次系統(tǒng)地遴選基本藥物，迄今為止共頒布了6版《國家基本藥物目錄》，然而基本藥物制度一直以來停留在制訂目錄層面。2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中明確提出：“基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物；實行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售?！蓖瑫r，《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）正式公布，包括化學藥品和生物制品205種，中成藥102個品種，共307個藥物品種，以及一些中藥飲片。

所謂藥品“零差率”是指在基層醫(yī)療機構中對于《國家基本藥物目錄》或各省市新增的基本藥物目錄中的藥物，實行政府集中采購，統(tǒng)一配送，居民在基層醫(yī)療機構購買《基本藥物目錄》范圍內(nèi)的藥品，藥品進價多少錢，患者就支付多少錢。政府將這部分差價損失補貼給基層醫(yī)療機構。通過在基層醫(yī)療機構實施基本藥物“零差率”政策，降低基本藥物價格，用經(jīng)濟手段引導居民常見病、慢性病到基本醫(yī)療機構就診，緩解綜合醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難、看病貴”問題。

2.1 基層醫(yī)療機構基本藥物“零差率”政策實施現(xiàn)狀

在國家正式發(fā)布《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》之前，部分省市已經(jīng)進行了基層醫(yī)療機構基本藥物“零差率”政策的探索。北京市從2006年12月25日起，在其所轄18個區(qū)（縣）的社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始推行藥物“零差率”銷售，實行零差率藥物目錄由北京市衛(wèi)生局制訂，共包括17個類別，312個品種，923個品規(guī)。2007年3月，四川省成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始統(tǒng)一實施藥物“零差率”政策，“零差率”藥物由該區(qū)衛(wèi)生局制訂，包括498個品規(guī)。上海市自2008年12月28日起，其所轄范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心開始實行基本藥品“零差率”銷售政策，其基本藥品目錄包括166種。2009年，寧夏銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務機構相繼推行基本藥物“零差率”政策，其基本藥物目錄主要執(zhí)行《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版），各社區(qū)衛(wèi)生服務機構可在此基礎上，自行增加“零差率”藥物品種。2009年4月1日，天津市開始在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構推行基本藥物“零差率”銷售，天津市制訂的基本藥物目錄共包括537種基本藥品。2009年8月自國家正式分布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》后，各地陸續(xù)開展了基本藥物“零差率”銷售的工作。

2.2 基層醫(yī)療機構基本藥物“零差率”政策實施效果

我國公立醫(yī)療機構的收入主要包括財政補助、醫(yī)療收費、藥品收入。由于政府財政補助有限，醫(yī)療服務收費價格偏低，因此藥品收入成為各級各類醫(yī)療機構收入的主要來源。基層醫(yī)療機構在實施基本藥物“零差率”政策之時，必須有相應的政府財政補助足額按時到位，才能保證該政策的順利實施。由于各地不同情況，“零差率”政策實施效果也有所不同。

2.2.1 “零差率”藥品使用情況 廣西南寧市政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施國家基本藥物“零差率”銷售，且要求基層醫(yī)療機構全部配備和使用基本藥物[10]。寧夏銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施的藥物“零差率”政策下，藥物收入中98%為零差率藥物收入[11]。北京實施的社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策中，社區(qū)醫(yī)療機構采購零差率藥品的品規(guī)數(shù)達到總品規(guī)數(shù)的80%左右[12]。北京劉亞軍等[13]研究顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構2008年次均“零差率”藥品費用占次均醫(yī)療費用的比例由39.3%增至47.8%。上海社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施“零差率”政策后，“零差率”藥品使用并未增加，使用金額構成比為17.54%[14]。

2.2.2 藥品收入占總收入的比例 廣西南寧市[10]、寧夏銀川[11]等地社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”試點顯示，實施前后藥品收入占總收入的比重分別由51.48%、68%下降到42.57%和63%。另外北京[15]、上海[16]兩地實施零差率政策的顯示，基層醫(yī)療機構的藥品加成收入降低。但不少地區(qū)并未顯示出這樣的變化，夏林兵等[17]進行的全國36個重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策實施現(xiàn)狀調(diào)查顯示，實施藥品“零差率”的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其藥品收入占門診總收入的比例高于未實施“零差率”的社區(qū)衛(wèi)生服務中心14%以上。對于我們最為關注的藥品“零差率”政策是否能降低患者單次處方藥品費用上，僅見厲李等[18-19]對北京市和成都市的藥品“零差率”政策短期效果評估顯示，“零差率”政策使單次處方藥品費用分別下降25%、41.7%。

2.2.3 對藥品“零差率”政策的認知程度及就醫(yī)行為的影響劉溫文等[20]、白德華等[21]分別調(diào)查北京市城區(qū)和農(nóng)村地區(qū)慢性病患者對“零差率”政策的知曉程度顯示，城區(qū)慢病患者對政策知曉程度為82.2%，農(nóng)村地區(qū)略低為64.9%。在對就醫(yī)行為方面的影響，劉溫文等[20]研究顯示，“零差率”政策在一定程度上提高了社區(qū)居民就醫(yī)滿意度，改變了居民就診意愿及就診流向，吸引部分患者更換使用“零差率”藥品等，但比例均偏低。白德華等[21]研究顯示，“零差率”政策對慢病患者有一定影響，如提高了規(guī)律服藥比例、更加遵醫(yī)囑等。但廣西郎穎等[11]研究結果顯示，由于社區(qū)只能配備基本藥物，因此導致慢病患者向二三級醫(yī)院流動。天津許恒周等[22]研究顯示，居民對藥品 “零差率”政策了解程度比較低，知曉程度為46%，且對該政策了解的居民中因擔心藥品質(zhì)量或基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質(zhì)量，而不選擇去基層醫(yī)療機構就診。

2.3 藥品“零差率”政策實施中存在的問題

2.3.1 藥品“零差率”藥品目錄問題 對于“零差率”藥品的目錄，各地情況不一。有的省市以國家基本藥物目錄為準，有的省市則在國家基本藥物目錄的基礎上，根據(jù)本地情況進行增減。另外部分地區(qū)出現(xiàn)零差率藥物與當?shù)蒯t(yī)保用藥目錄不同步現(xiàn)象，即一部分“零差率”藥物不是醫(yī)保報銷范圍的藥物。總的來說，目錄中藥品種類偏少，尚未覆蓋社區(qū)衛(wèi)生服務機構常見疾病的治療需要，如某些慢性病管理所擴充的藥品不在目錄中，導致部分地區(qū)出現(xiàn)慢性病患者流出社區(qū)衛(wèi)生服務機構。另外應適當增加常見的、價廉的、適用于農(nóng)村的藥品。因此制訂科學的目錄是該政策得以有效執(zhí)行的前提，各地應在國家基本藥物目錄的基礎上結合各地情況，采用循證醫(yī)學和藥物經(jīng)濟學的方法保證目錄藥品的合理性。

2.3.2 藥品“零差率”政策的配套政策問題 由于藥品零差率政策的實施，社區(qū)衛(wèi)生服務機構中藥品收入減少，而導致總收入的降低，因此，必須有相應配套政策，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構給予財政補償。各地在財政補償政策上，略有不同。北京市實施的是社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支兩條線管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳，全部支出包括工作人員的待遇納入財政預算管理，由財政予以保障。但是在實施過程中，個別區(qū)縣仍將收入多少作為支出依據(jù)，社區(qū)醫(yī)療機構的收入仍然依靠藥品收入，基層醫(yī)療機構則通過減少“零差率”藥品的使用增加“非零差率”藥品使用來保證收入水平。另外一些省市的補償政策是以藥品數(shù)量作為補償?shù)囊罁?jù)，由財政部門按社區(qū)衛(wèi)生服務機構用藥量給予15%～20%的利潤補償。由于按照用藥量補償，因此一些基層醫(yī)療機構通過多開藥，增加藥品費用總額，獲得更多的補貼，與政策實施的初衷相背離。另外，如果是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，地方財政可能無力全部足額支付差價補貼，則可導致基層醫(yī)療機構無法維持正常運轉(zhuǎn)。因此，在實行藥品“零差率”的同時，應建立綜合補償模式，采用多種形式進行補償，除政府財政補貼外，醫(yī)療保險可適度分擔一部分，同時調(diào)整醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療機構主動合理控制藥品費用的長效機制，既保證了醫(yī)療機構的正常運行，又減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。

2.3.3 “零差率”藥品斷貨現(xiàn)象較為普遍 “零差率”藥品斷貨是多方面原因造成的，包括藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)、藥品流通環(huán)節(jié)、藥品管理環(huán)節(jié)等，主要原因有：“零差率”藥品往往供貨需求量大，中標廠商生產(chǎn)能力相對有限，導致不能連續(xù)供應；回款期較長，批發(fā)商未及時給生產(chǎn)企業(yè)結賬，致使生產(chǎn)企業(yè)不再給批發(fā)商供貨；招標中過分壓低常用普藥價格，導致生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)的利潤空間過低而棄標；實行藥品統(tǒng)一配送，可導致權利尋租、內(nèi)部交易等問題，從而不利于配送服務質(zhì)量的整體提升。因此，各地在實施過程中，一方面要保證“零差率”藥品供應企業(yè)的利潤或擴大定點藥物生產(chǎn)范圍，合理安排“零差率”政策實施進程，另一方面在“零差率”藥物配送中引入競爭機制，多管齊下，解決“零差率”藥品的斷貨問題。

3 結語

基本藥物“零差率”政策作為建立基本藥物制度的初始階段，主要通過降低基本藥物銷售價格，減輕居民醫(yī)藥費用負擔，從而在一定程度上緩解“看病難、看病貴”問題。雖然基本藥物“零差率”政策在各地取得了一些初步成果，但是藥品費用的控制是一項系統(tǒng)工程，因此僅僅在基層醫(yī)療機構實施基本藥物“零差率”銷售還不足以控制藥品費用的增長，需要各相關部門以及相關配套政策的支持。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒 [EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.2010年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

[3]張新平，李少麗.藥物政策學[M].北京：科學出版社，2003.

[4]厲李，李野，楊悅.歐盟國家藥品費用控制的理論與實踐[J].醫(yī)藥導報，2009，28（9）：1238-1240.

[5]Michael L.The management of the cost and utilization of pharmaceuticals in the United Kingdom[J].Health Policy，1997，41（1）：27-43.

[6]Nick F，Karen B.Lessons from international experience in controlling pharmaceutical expenditure.Ⅰ：Influencing patients[J].Bri Med J，1996，312（7044）：1469-1471.

[7] 劉顯玉.藥品費用三方控制的國際經(jīng)驗[J].上海醫(yī)藥，2004，25（11）：493-495.

[8]邵榮姿，陶利，周素娟.藥品費用控制研究現(xiàn)狀[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2008，5（3）：36-39.

[9]錢東福，汪潤清，尹愛田，等.我國藥品費用控制政策的實施狀況評析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，11：667-668.

[10]周芳華，韋波，申穎，等.社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品零差率銷售效果初評[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（4A）：1082-1084.

[11]郎穎，李林貴.寧夏銀川社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”財政補償機制探討[J].中國藥房，2010，21（36）：3374-3376.

[12]魯秀玲，趙志剛.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心“零差率”藥品政策的實施與思考[J].中國藥房，2011，22（48）：4596-4599.

[13]劉亞軍，許峻峰，劉鋼，等.零差率藥品銷售管理對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療及藥品次均費用影響的現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（13）：1396-1398.

[14]張崖冰，胡善聯(lián)，何江江，等.上海市藥品零差率政策實施效果的初步分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）：23-26.

[15]高廣穎，韓優(yōu)莉，朱兆方，等.北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價實施效果研究[J].中國醫(yī)院，2009，13（9）：21-25.

[16]金春林，陳卓蕾，賀黎明，等.上海市實施醫(yī)療機構藥品零差率與相關補償政策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（10）：23-28.

[17]夏林兵，李永斌，王芳，等.全國重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策施行現(xiàn)狀及效用分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（2）：11-13.

[18]厲李，劉國恩，陳瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（4）：41-43.

[19]厲李，陳瑤，姚嵐，等.成都市試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價[J].中國新藥雜志，2008，17（21）：1820-1823.

[20]劉溫文，郭蕊，劉妤，等.北京市“藥品零差率政策”對社區(qū)居民用藥行為的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（8A）：2433-2437.

[21]白德華，徐俊杰，鄭淑美，等.北京市藥品“零差率”政策對農(nóng)村慢性病病人的影響研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，（2）：135-137.

[22]許恒周，高飛，閆東玲，等.居民對社區(qū)醫(yī)院基本用藥零差價政策的認知程度分析——基于天津市河西區(qū)、塘沽區(qū)的實證研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29（9）：674-676.

Current research situation analysis of drug costs control and"without added profit"policy in national essential medicine sale

XU Junjie1DU Juan2▲
1.Community Service Health Center of Hancunhe Town,Beijing 102423,China;2.School of Public Health and Family Medicine,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Controlling the excessive growth of drug costs has been the focus of health reform.In 2009,Implementation opinion about establishment of the national essential medicines system is released by 9 ministries and commissions including the Ministry of Health,which clearly propose that using essential medicines in primary health sectors and implementing the policy about"without added profit"in essential medicines sale.In order to provide the evidences to perfect the policy in the future,the situation of this policy being implemented across the China has been analyzed and commented in this paper.Although the policy has gained some effect,due to the control of drug costs is a systematic project,implementation of the policy about"without added profit"in essential medicines sale only in the primary health sectors is not enough to control the growth of drug costs,more expectant effect should be brought with the support of the relevant departments and relevant policies.

Drug costs;Essential medicine;Without added profit

R197

C

1673-7210（2012）08（b）-0163-03

北京市哲學社會科學“十一五”規(guī)劃項目（項目編號：09BaSH049）。

▲通訊作者

2012-03-31 本文編輯：程 銘）