醫(yī)學(xué)生批判性思維研究的現(xiàn)狀與進(jìn)展

彭立生 彭力平

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳518033）

醫(yī)學(xué)生批判性思維研究的現(xiàn)狀與進(jìn)展

彭立生 彭力平

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳518033）

批判性思維；醫(yī)學(xué)生；綜述

國際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME）于2001年制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）”，對醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具備的核心能力進(jìn)行了界定。其中“批判性思維”要求醫(yī)學(xué)生必須具有“批判性評價現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的能力、不斷自我學(xué)習(xí)和評估的能力、求知創(chuàng)新意識及進(jìn)一步發(fā)展的潛力”[1]。目前國外許多醫(yī)學(xué)院校已將發(fā)展學(xué)生批判性思維能力納入本科教學(xué)中，而在我國對于批判性思維的研究才剛剛起步。盡管近年來相關(guān)研究在中國醫(yī)學(xué)教育界逐漸受到重視，但研究的現(xiàn)狀及進(jìn)展卻少見報道[2]。筆者對有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理和分析，通過了解醫(yī)學(xué)生評判性思維研究的現(xiàn)狀與進(jìn)展，為探討醫(yī)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)途徑提供參考。

1 批判性思維能力的調(diào)查結(jié)果

目前對批判性思維的調(diào)查研究采用的測評工具為中文版批判性思維能力測量表（CTDI-CV），主要測試批判性思維能力的7個方面的特質(zhì)，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度[3]。

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生總體表現(xiàn)為正性批判性思維能力。其中，開放思想、分析能力、批判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度5個維度表現(xiàn)良好，尋找真相、系統(tǒng)化能力欠佳。5年制和7年制之間無明顯差異，護(hù)理本科生及醫(yī)學(xué)碩士生在總分和分析能力上均高于醫(yī)學(xué)本科生，而護(hù)理本科生與醫(yī)學(xué)碩士生比較則無明顯差異[4-5]。

醫(yī)學(xué)研究生的批判性思維優(yōu)于本科生，說明研究生經(jīng)過本科教育和臨床繼續(xù)教育后，批判性思維的能力有很大提高[6]；醫(yī)學(xué)本科生與護(hù)理本科生的差異則與護(hù)理人才培養(yǎng)特點(diǎn)及護(hù)理專業(yè)教學(xué)模式的改革相關(guān)[7]。

影響醫(yī)學(xué)生批判性思維的因素主要為以下幾方面，一是與“以考試為導(dǎo)向”的傳統(tǒng)教學(xué)有關(guān)，學(xué)生長期接受應(yīng)試教育，習(xí)慣于一味死記硬背標(biāo)準(zhǔn)答案，長此以往學(xué)生整體、系統(tǒng)、獨(dú)立的分析問題能力以及反思、質(zhì)疑和批判的精神受到很大的束縛；二是與我國傳統(tǒng)文化的影響有關(guān)，我國幾千年的文化習(xí)俗注重尊重師長，尤其在醫(yī)學(xué)教育中更強(qiáng)調(diào)尊重權(quán)威，束縛了學(xué)生批判性思維的發(fā)展[7]。三是與教學(xué)評價體系有關(guān)，缺乏有效評估學(xué)生綜合能力、素質(zhì)的機(jī)制和手段是導(dǎo)致我國學(xué)生批判性思維能力薄弱的另一重要因素[5]。此外，成就感、課外閱讀時間、宗教信仰等也可影響醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力[8]。

2 關(guān)于批判性思維能力的理論探討

2.1 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維的意義批判性思維是指個體對所面臨問題的性質(zhì)與價值進(jìn)行自我校準(zhǔn)的判斷，并作出合理決策的過程與能力[9]。臨床醫(yī)學(xué)中的批判性思維就是對現(xiàn)有疾病的診斷與處理問題思維的確立及其解決方法的思維和推理過程的質(zhì)疑，學(xué)生只有先具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床診治過程中，對患者的健康問題進(jìn)行思考，制定出滿足病人個體化醫(yī)療需要的診治方案。由于學(xué)生受長期傳統(tǒng)教育的影響，思維較僵化，批判性思維能力不足，很難面對具體患者提出個體化的診治方案。因此，在臨床教育中如何培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力是一個值得探討的問題[10]。

2.2 批判性思維能力的培養(yǎng)方式

2.2.1 改革醫(yī)學(xué)教學(xué)方法在“以考試為導(dǎo)向”的傳統(tǒng)教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)教學(xué)是教師“填鴨式”地教，學(xué)生不停地記筆記，考前通宵達(dá)旦背筆記。這種方法目前并未得到改變，不僅教得累、學(xué)得苦，教學(xué)效果差，也不利于學(xué)生能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，久而久之鈍化了學(xué)生的創(chuàng)新激情[17]。因此，醫(yī)學(xué)教學(xué)方法必須改革。在教育模式的改革上，應(yīng)注重批判性思維的養(yǎng)成，突出“以學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”的原則，將教師主導(dǎo)與學(xué)生主體相結(jié)合[11]；在教育活動中，發(fā)揮教師的導(dǎo)向功能，變單向灌輸為雙向互動，調(diào)動學(xué)生的內(nèi)在積極性，建議采用討論式[12]、案例式[13]、基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)[14]等教育方法。

2.2.2 改革醫(yī)學(xué)教學(xué)評估體制目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍然采用傳統(tǒng)的考試方法，評價學(xué)生好壞常以分?jǐn)?shù)為依據(jù)，習(xí)慣于使用單一標(biāo)準(zhǔn)，唯一標(biāo)準(zhǔn)答案；各專業(yè)教師只關(guān)注學(xué)生本專業(yè)知識技能，忽視對學(xué)生知識整合、綜合運(yùn)用能力考核評估[15]。因此，必須改革醫(yī)學(xué)教育評價辦法，建立新的醫(yī)學(xué)人才評價機(jī)制。評價的主要依據(jù)是看學(xué)生在整個學(xué)習(xí)活動中是否積極參與，以及學(xué)生的臨床思維、情感、動機(jī)、人格、價值觀等非量化因素，教師在平時提問、作業(yè)的評價中，不能盲目以觀點(diǎn)的對錯來評價學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和思維能力，而應(yīng)把重點(diǎn)放在學(xué)生分析、推理和判斷的思維過程上，以不斷激勵和提高學(xué)生批判性思維能力[16]。

2.2.3 培養(yǎng)教師的創(chuàng)新素質(zhì)提高教師教學(xué)水平創(chuàng)新教育是一種新型教育，對教師的素質(zhì)和能力提出了較高要求。創(chuàng)新教育是要教會學(xué)生求知、做事、協(xié)作、做人的能力和素質(zhì)，這就要求教師不僅精通本專業(yè)知識，而且要掌握相關(guān)的教育教學(xué)方法，具有高尚的人格魅力，要求教師具有創(chuàng)造性品格和實(shí)踐能力，特別是科技創(chuàng)新和探索新知識的能力。因此要積極支持和鼓勵廣大教師參加繼續(xù)教育，為教師進(jìn)修學(xué)習(xí)創(chuàng)造條件[17]。

2.2.4 引導(dǎo)學(xué)生打破思維定勢，自覺主動地進(jìn)行批判性思維傳統(tǒng)灌輸性的教學(xué)模式使得學(xué)生只會被動接受而缺少主動思考，醫(yī)學(xué)生將來在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中遇到的醫(yī)學(xué)難題不可能都會在書本中找到答案，這就要求醫(yī)學(xué)生自己具有清醒的頭腦，批判性的接受醫(yī)學(xué)理論，靈活地處理醫(yī)學(xué)問題[18]。首先要圍繞主訴考慮各種可能性，其間要運(yùn)用發(fā)散性思維并積極調(diào)動自己的知識經(jīng)驗(yàn)庫存(如病因?qū)W、病理學(xué)、發(fā)病機(jī)制、社會心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)甚至人文科學(xué)等多學(xué)科知識)。其次要收集材料(詢問病史、施行體格檢查、選擇輔助診斷措施等)，并對其結(jié)果加以提煉、分析、綜合、鑒別等，不斷地比較、排除，直至接近疾病的本質(zhì)[19]。

2.2.5 強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力與創(chuàng)新思維的結(jié)合在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)中，大多數(shù)教學(xué)管理者和臨床指導(dǎo)教師較為注重臨床知識的傳授和基本的操作訓(xùn)練，而缺乏對學(xué)生臨床創(chuàng)新思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)[20]。有的實(shí)習(xí)生甚至很少有操作訓(xùn)練的機(jī)會，實(shí)習(xí)結(jié)束時，連基本的臨床操作都不會，更談不上創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。實(shí)習(xí)考核也主要考理論、操作，有的出科成績憑印象打分。因此，首先要明確實(shí)習(xí)的目的就是要培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維和能力的合格醫(yī)學(xué)人才，實(shí)習(xí)的任務(wù)就是要教授基本臨床理論、訓(xùn)練基本臨床技能、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新思維和能力、塑造高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)品質(zhì)。才能符合新的醫(yī)學(xué)環(huán)境對醫(yī)學(xué)人才的需要[17]。

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信陽5項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)成為工作主旋律

[本刊訊]“要全力做好2012年醫(yī)改工作，有效提升醫(yī)療衛(wèi)生保障能力，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)為重點(diǎn)，推進(jìn)5項(xiàng)醫(yī)改工作?！边@是2月2日信陽市召開的衛(wèi)生工作會議提出的要求。會上，信陽市明確了2012年5項(xiàng)醫(yī)改工作要點(diǎn)：一是鞏固發(fā)展新農(nóng)合制度。以縣（區(qū)）為單位，參合率繼續(xù)保持在90%以上，進(jìn)一步擴(kuò)大受益面；全面實(shí)施縣級醫(yī)院綜合改革，推行按病種付費(fèi)和單病種最高限價制度，穩(wěn)步推動新農(nóng)合付費(fèi)制度改革工作，切實(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用。二是鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革成果，在村衛(wèi)生室全面落實(shí)國家基本藥物制度。各地要以繼續(xù)實(shí)施國家基本藥物制度為抓手，進(jìn)一步鞏固和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革成果，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)一步落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償，建立穩(wěn)定的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，按照相關(guān)政策妥善解決編外在崗業(yè)務(wù)骨干的待遇問題，使基層衛(wèi)生隊(duì)伍健康發(fā)展。三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。各地要持續(xù)實(shí)施縣級醫(yī)院服務(wù)能力倍增計(jì)劃，啟動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“溫暖工程”，實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取暖設(shè)施和房屋保暖工程改造項(xiàng)目；整合資源，合并建設(shè)縣級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、120急救指揮中心和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，啟動一批建設(shè)項(xiàng)目。四是全面推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，確保城鄉(xiāng)居民人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于25元，在2011年的基礎(chǔ)上逐步提高城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔率、規(guī)范化電子健康檔案建檔率，真正發(fā)揮健康檔案在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的作用。五是穩(wěn)步推動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。各地要積極探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的有效形式，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒其他地方綜合改革經(jīng)驗(yàn)，逐步推進(jìn)，增強(qiáng)公立醫(yī)院改革的內(nèi)在動力；鼓勵引導(dǎo)社會資本參與公立醫(yī)院改革，構(gòu)建多元化辦醫(yī)格局，形成公立醫(yī)院改革的外在動力。

（楊建宇李楊）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.091

1672-2779（2012）-05-0133-02

：張文娟

2012-01-12）