從哈佛醫(yī)學(xué)院看美國醫(yī)學(xué)人文教育

孫 鵬,陳俊國,柏 楊,黃繼東,胡偉軍,劉國祥

(第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部,重慶 400038)

美國哈佛醫(yī)學(xué)院通過1985年啟動的“新途徑”(New Pathway)課程改革,使哈佛醫(yī)學(xué)院學(xué)生的人際溝通能力、對社會心理的了解和對患者的態(tài)度等人文素質(zhì)有顯著提升[1]。該校的人文教育注重人文社科課程教學(xué)、專業(yè)訓(xùn)練中的人文滲透以及隱性教育等方面,基本代表了美國醫(yī)學(xué)院校的人文教育模式,具有重要的借鑒價(jià)值。

一、人文社會科學(xué)課程

1.培養(yǎng)目標(biāo)。哈佛醫(yī)學(xué)院在培養(yǎng)目標(biāo)中提出,希望學(xué)生們通過4年的積累,能夠“理解并運(yùn)用醫(yī)學(xué)的人性和社會性”[2]。在醫(yī)學(xué)的人性方面,哈佛醫(yī)學(xué)院認(rèn)為無論醫(yī)術(shù)有多高,不懂得理解病人,是不合格的。哈佛的教導(dǎo)是:只有設(shè)身處地為病人著想,根據(jù)病患的背景、經(jīng)歷、好惡,結(jié)合他所有的信息提出合理的診治方法,才能稱作一個(gè)真正的好醫(yī)生。在醫(yī)學(xué)的社會性方面,哈佛醫(yī)學(xué)院的目標(biāo)是希望學(xué)生將獲得對職業(yè)的認(rèn)同感和責(zé)任感,能夠從全球視角認(rèn)識醫(yī)學(xué)并了解醫(yī)學(xué)和健康問題的未來發(fā)展趨勢,并清楚把握醫(yī)學(xué)地位及其與其他學(xué)科關(guān)系。

2.課程內(nèi)容。從哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院“新途徑”項(xiàng)目課程設(shè)置(2010-2011學(xué)年)中可以看出[3],人文社會科學(xué)課程根據(jù)研討主題的差異可大致分為兩類,一類課程針對“個(gè)體或家庭”,主要體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人性;另一類則針對“人類群體、環(huán)境或社會”,體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的社會性。

第一類課程中,醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德概述了在醫(yī)療實(shí)踐、醫(yī)學(xué)教育和研究中的倫理問題,研討的主題涉及保密性、病情告知、利益沖突、知情同意等內(nèi)容。照顧臨終病人課程介紹與臨終病人及其家屬協(xié)調(diào)相處的基本知識、態(tài)度和技能。“病人與醫(yī)生Ⅰ”使學(xué)生觀察病人的各種表現(xiàn),學(xué)習(xí)接待病人的技巧,了解病人對疾病的感受;“病人與醫(yī)生Ⅱ”介紹病史采集、體格檢查等臨床技能,學(xué)習(xí)傾聽患者、問題回答等交流技巧以及如何與病人建立相互信任的良好關(guān)系;“病人與醫(yī)生Ⅲ”通過討論分析與臨床患者有關(guān)的倫理道德、費(fèi)用、人種與文化沖突等問題,使學(xué)生逐步理解對病患產(chǎn)生影響的文化和社會因素。

第二類課程包括以下科目:職業(yè)介紹是新生入學(xué)的第一門課,它從多種角度對醫(yī)學(xué)職業(yè)進(jìn)行廣泛的概述。醫(yī)療保健政策介紹了美國當(dāng)前的醫(yī)療保健服務(wù)和醫(yī)療財(cái)政制度的主要特點(diǎn)以及與醫(yī)療保健政策有關(guān)的政治學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)重要概念。社會醫(yī)學(xué)與全球衛(wèi)生介紹了社會醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐,使之了解社會、經(jīng)濟(jì)和政治的因素將會對醫(yī)療活動產(chǎn)生的各種影響,并學(xué)習(xí)對這些影響因素做出適當(dāng)反應(yīng)。臨床流行病學(xué)與人口健康介紹了臨床流行病學(xué)核心知識(生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、科研設(shè)計(jì)、批判性閱讀)和公眾人口健康的相關(guān)主題。

該校設(shè)置的每一門人文社科課程都分別從不同角度體現(xiàn)著哈佛醫(yī)學(xué)院對“醫(yī)學(xué)的人性”和“醫(yī)學(xué)的社會性”的要求。課程內(nèi)容以病人的利益為中心,以當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的社會問題為焦點(diǎn),幫助醫(yī)學(xué)生對患者深刻理解、同情和共鳴,從而以更人性的方式對待患者;同時(shí),使醫(yī)學(xué)生清楚地了解未來社會的人口結(jié)構(gòu)變化、衛(wèi)生保健政策和醫(yī)療服務(wù)體系對公眾健康的影響,以及自己將肩負(fù)的責(zé)任。針對現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行教學(xué),是美國醫(yī)學(xué)人文社科課程的重要特點(diǎn)之一。

3.教學(xué)形式。哈佛醫(yī)學(xué)院在課程的教學(xué)方式上,除了部分講座,多數(shù)是以小組討論、案例分析、研討會的形式進(jìn)行[2]。如在醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德課程中,學(xué)生被分作多個(gè)小組進(jìn)行教學(xué),每周舉行一次基于案例的研討會,介紹道德推理的核心要素;每個(gè)學(xué)生都必須積極準(zhǔn)備發(fā)言,以及每周完成一篇500字的主題報(bào)告。在照顧臨終病人課程中,每個(gè)學(xué)生被分配去照顧一個(gè)臨終患者,重點(diǎn)考察學(xué)生與病人及其家屬相處的關(guān)系;并通過每周一次的小組討論、角色扮演等活動,使學(xué)生獲得行為指導(dǎo)。在培養(yǎng)交流技能的病人與醫(yī)生課程中,培訓(xùn)的方式除了示范教學(xué)、播放錄像、小組討論之外,醫(yī)學(xué)生還有機(jī)會與真正的患者或模擬患者進(jìn)行練習(xí)。實(shí)踐性和參與性是美國醫(yī)學(xué)人文社科課程的另一重要特點(diǎn)。

二、專業(yè)訓(xùn)練中的醫(yī)學(xué)人文教育

美國醫(yī)學(xué)院校在專業(yè)課程和臨床實(shí)踐中也十分重視人文教育的滲透?！耙云鞴傧到y(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(OSBL)、“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(PBL),以及初級保健教育等具有重要的課程改革,都充分反映了美國醫(yī)學(xué)教育界對基礎(chǔ)學(xué)科之間的割裂、基礎(chǔ)與臨床分離、醫(yī)學(xué)課程過于重視技術(shù)而缺乏人性教育等現(xiàn)象的深刻反思,體現(xiàn)出對人的整體性的關(guān)注,以及對生物—心理—社會—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的深刻理解[4]。

1.生物醫(yī)學(xué)整合課程。哈佛醫(yī)學(xué)院的“新途徑”課程充分結(jié)合了OSBL和PBL的學(xué)習(xí)方法。其一、二學(xué)年設(shè)置的生物醫(yī)學(xué)課程均由臨床病例構(gòu)成,其核心課程內(nèi)容安排如下:人體主要內(nèi)容是組織學(xué)、大體解剖學(xué)和放射學(xué),介紹細(xì)胞、組織和器官的結(jié)構(gòu),強(qiáng)調(diào)人體組織的原理。物質(zhì)代謝與能量代謝由生物化學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)和分子生物學(xué)組成,強(qiáng)調(diào)代謝的化學(xué)通路、生理機(jī)制、反饋調(diào)節(jié)等。免疫識別與機(jī)體防御課程包括病理學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)和感染性疾病的基本概念,強(qiáng)調(diào)人體的防御機(jī)制。生命周期包括胚胎學(xué)和臨床遺傳學(xué)以及對于整個(gè)生命過程的介紹。信息處理與行為課程組成為神經(jīng)生物、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理和精神病學(xué),并包括行為醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。人體系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)主要器官系統(tǒng)的病理生理,在發(fā)生疾病時(shí)出現(xiàn)的功能和結(jié)構(gòu)的改變,使學(xué)生建立生理學(xué)原則,為他們學(xué)習(xí)臨床藥物的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(OSBL)以人體器官或系統(tǒng)作為關(guān)注的焦點(diǎn),較好地解決了學(xué)科間的割裂問題;同時(shí)更關(guān)注基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)系,使學(xué)生更早進(jìn)入職業(yè)的角色?！耙詥栴}為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(PBL)課程模式則直接將臨床問題作為教學(xué)內(nèi)容的組織框架,進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)科間的整合,使學(xué)生能更廣泛、深入地了解與臨床和患者相關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)、倫理等問題?！靶峦緩健闭n程中的問題涉及健康維護(hù)的各個(gè)方面,提倡以生物—心理—社會—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式學(xué)習(xí)疾病的知識,將身與心統(tǒng)一、生物的與社會的統(tǒng)一為整體的人作為醫(yī)學(xué)的根本對象,更加重視預(yù)防和健康促進(jìn),實(shí)現(xiàn)了人文精神向生物醫(yī)學(xué)的回歸。

2.臨床見習(xí)整合計(jì)劃。哈佛醫(yī)學(xué)院于2004年啟動了整合見習(xí)計(jì)劃(Cambridge Integrated Clerk-ship)的試點(diǎn)改革。醫(yī)學(xué)生的臨床核心見習(xí)(第3學(xué)年)由多個(gè)醫(yī)院變?yōu)楣潭ㄔ谝粋€(gè)醫(yī)院,由各科室的輪轉(zhuǎn)見習(xí)改為將學(xué)生以周為單位每天固定到不同的?？七M(jìn)行連續(xù)48周的縱向見習(xí),如周一神經(jīng)病學(xué)、周二婦產(chǎn)科學(xué)、周三精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)、周四兒科學(xué)、周五社會科學(xué)。全新的臨床見習(xí)過程強(qiáng)調(diào)縱向的、多學(xué)科的臨床教學(xué),關(guān)注學(xué)生與導(dǎo)師一對一的緊密聯(lián)系,更加重視對非住院患者的醫(yī)療服務(wù),為學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中提供了從患者就醫(yī)、治療到康復(fù)的完整實(shí)踐[5]。

3.初級保健教育。初級保健是指為患者承擔(dān)長期的責(zé)任、提供“綜合性”的健康維護(hù),包括許多急慢性疾病的全程診療、預(yù)防保健和心理治療等。美國的初級保健教育包括了各種情境訓(xùn)練,也就是在普通門診、社區(qū)診所、全科醫(yī)生診室等場所開展訓(xùn)練,為學(xué)生尋求機(jī)會持續(xù)追蹤患者,以及重視預(yù)防和健康教育等醫(yī)療之外的訓(xùn)練內(nèi)容。初級保健教育使醫(yī)學(xué)生更早接觸臨床和對患者進(jìn)行跟蹤研究,有助于學(xué)生建立持久地為患者和社區(qū)服務(wù)的責(zé)任心,并關(guān)注患者的家庭、工作和社區(qū),使醫(yī)學(xué)教育向更人性化的方向發(fā)展。

三、“隱性課程”中的醫(yī)學(xué)人文教育

美國醫(yī)學(xué)教育界對影響醫(yī)師的觀念、準(zhǔn)則和行為的“隱性課程”也給予了很多關(guān)注,認(rèn)為與課程同等重要的還有醫(yī)生的態(tài)度、價(jià)值觀、性格和對職業(yè)的認(rèn)識等非認(rèn)知領(lǐng)域的教育。學(xué)生醫(yī)療態(tài)度的形成主要是在與教師、住院醫(yī)生、其他醫(yī)療工作者等人的接觸中產(chǎn)生的,因此提出“必須為醫(yī)學(xué)生樹立人道醫(yī)療的榜樣,并讓學(xué)生接觸這種榜樣”的建議。同時(shí),美國醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為,現(xiàn)在經(jīng)營性醫(yī)療所要求的臨床“高產(chǎn)”,使教學(xué)過程和環(huán)境變得匆忙而倉促,這一“隱性課程”對醫(yī)學(xué)生態(tài)度、職業(yè)價(jià)值觀、人道主義的培養(yǎng)帶來的負(fù)面影響,正在成為美國醫(yī)學(xué)教育的最大威脅。美國醫(yī)學(xué)教育者進(jìn)行了許多討論,認(rèn)為在教學(xué)的環(huán)境中需要減慢患者的收治速度,保護(hù)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境,改變教學(xué)醫(yī)院的內(nèi)在文化,才能更好地實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)[4]。

四、結(jié) 語

從上述研究可以看出,美國的醫(yī)學(xué)人文教育與生物醫(yī)學(xué)課程和臨床訓(xùn)練緊密結(jié)合,相互滲透,生動而現(xiàn)實(shí),注重對實(shí)際問題的解決能力,在實(shí)現(xiàn)“培養(yǎng)具有人道主義的醫(yī)生”這一目標(biāo)上富有成效。與美國相比,我國醫(yī)學(xué)院校的人文教育往往只著眼于幾門人文課程的開設(shè),且大多是說教式、概念式,既不生動,也與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)。目前有院校在逐漸開展醫(yī)學(xué)人文的社會實(shí)踐活動,但與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育仍未能很好的融合。因此,如何深化人文社科課程的教學(xué)改革,更好地采用案例先導(dǎo)、角色扮演、小組討論等教學(xué)方式來加強(qiáng)學(xué)生在醫(yī)學(xué)人文教育中的實(shí)踐性和參與性;如何在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中實(shí)施課程整合和PBL學(xué)習(xí),在專業(yè)課程中納入學(xué)科倫理問題的教學(xué)內(nèi)容,促進(jìn)專業(yè)與人文的相互滲透;以及如何濃厚校園人文氛圍,強(qiáng)化教師及醫(yī)務(wù)工作人員自身的德行示范等,都應(yīng)成為我國醫(yī)學(xué)人文教育改革的重要方向。

[1]Moore GT,Block SD,Style CB,et al.The influence of the new pathway curriculum on Harvard medical student[J].Academic Medline,1994,69:983-989.

[2]柏 楊.軍醫(yī)大學(xué)通識教育課程模式構(gòu)建的研究[D].重慶:第三軍醫(yī)大學(xué)博士論文,2010.

[3]Course Listings for Academic Year 2010-2011 http://medcatalog.harvard.edu/Default.aspx.

[4]俞 方.美國醫(yī)學(xué)課程改革歷程探索[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[5]蕭 婷,劉 濤,汪愛勤.美國哈佛醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會,2012,25(5):91:93.