SSP結(jié)合PBL在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的運(yùn)用效果及其對(duì)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心的影響

李云云,郭志強(qiáng),包 影,周 潔,周 靜,周美茜,張文淼

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人們法律意識(shí)的逐漸加強(qiáng)、醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)眾多矛盾凸顯出來,具體體現(xiàn)在如下:(1)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重,特別是臨床教學(xué)方面,患者拒絕實(shí)習(xí)、見習(xí)學(xué)生問診、體檢的情況已成為普遍現(xiàn)象;(2)日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系使一部分醫(yī)學(xué)生在患者有意無意的拒絕中失去醫(yī)學(xué)的從醫(yī)信心及興趣;(3)社會(huì)對(duì)醫(yī)生的要求越來越高,不僅要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),還應(yīng)該具備豐富的人文和社會(huì)科學(xué)知識(shí),良好的人際溝通能力,在這些問題面前我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式顯然已經(jīng)跟不上時(shí)代的腳步。文章將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(SSP)結(jié)合基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)方法運(yùn)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中,通過對(duì)比研究了解其在改善學(xué)習(xí)效率、提高臨床思維能力、增進(jìn)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心方面的作用。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象。選2005級(jí)溫州醫(yī)學(xué)院到我院參加?jì)D產(chǎn)科臨床見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生共60人作為研究組。選同期在我院見習(xí)的2005級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生共66名作為對(duì)照組。

2.教學(xué)方法。由經(jīng)過培訓(xùn)的SSP代替“病人”進(jìn)行相應(yīng)的問診、簡(jiǎn)單的體格檢查等。每次教學(xué)以5-6人為一組,組內(nèi)圍繞臨床病例的癥狀體征及其所引導(dǎo)出的學(xué)習(xí)問題,運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行討論、分析,每組推選一人為代表進(jìn)行分析匯報(bào)。

3.評(píng)價(jià)方法。通過筆試、臨床對(duì)SSP的問診、體格檢查、病例書寫等對(duì)見習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行綜合考評(píng);通過問卷形式提出如下問題:(1)對(duì)今后從醫(yī)的興趣和信心;(2)對(duì)SSP結(jié)合PBL教學(xué)模式的意見和建議;(3)婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中有何收獲?

二、結(jié) 果

1.將SSP結(jié)合PBL應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)。(1)筆試成績(jī)與往年成績(jī)比較。通過曲線圖可以看出SSP結(jié)合PBL在臨床見習(xí)代教學(xué)中的運(yùn)用不但能有效提高學(xué)生的筆試成績(jī),且能有效改善考試成績(jī)參差不齊的現(xiàn)象。進(jìn)一步的分析顯示,通過教學(xué)結(jié)合,教學(xué)組學(xué)生對(duì)病歷分析的能力明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。(2)問診的連貫性、體格檢查的手法及步驟的考核。引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE),做為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示,SSP結(jié)合PBL在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)代教學(xué)中的運(yùn)用能有效改善見習(xí)學(xué)生問診過程中思路經(jīng)常中斷、思路混亂的現(xiàn)象,有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床綜合分析能力;同時(shí)在相應(yīng)體格檢查手法及步驟的考核中顯示,兩者結(jié)合運(yùn)用可以達(dá)到絕大多數(shù)學(xué)生手法正確,步驟清晰的教學(xué)效果。(3)病例書寫的規(guī)范性、合理性。通過系統(tǒng)的、正規(guī)的問診,合理的組內(nèi)討論,分析使教學(xué)組學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)有了透徹的認(rèn)識(shí)及相應(yīng)的臨床邏輯思維,因此在病理書寫的規(guī)范性、合理性方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。(4)從事婦產(chǎn)科工作的興趣調(diào)查結(jié)果。教學(xué)組學(xué)生中經(jīng)過不記名問卷調(diào)查有意向從事婦產(chǎn)科專業(yè)工作的學(xué)生人數(shù)是12名,而對(duì)照組僅5人,進(jìn)一步調(diào)查顯示主要是通過SSP的運(yùn)用使醫(yī)學(xué)生在即將踏入臨床一線的過度階段減少甚至杜絕了因?yàn)榛颊叩木芙^、不情愿做為醫(yī)學(xué)“道具”而對(duì)學(xué)生心靈造成傷害。PBL教學(xué)方法的運(yùn)用又充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性,使他們樹立了從醫(yī)的興趣及信心。(5)問卷調(diào)查結(jié)果。對(duì)60名教學(xué)組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查,共回收問卷59分,有一名學(xué)生不愿參與問卷調(diào)查,結(jié)果有43%的學(xué)生希望進(jìn)一步加強(qiáng)目前的教學(xué)方法;51%的學(xué)生表示喜歡目前的教學(xué)方法;6%的學(xué)生則表示影響不大。對(duì)此種教學(xué)方法的收獲調(diào)查顯示78%的學(xué)生表示收獲很大特別是在提高其交流能力及應(yīng)變能力,同時(shí)在開闊臨床思維方面起到關(guān)鍵的促進(jìn)作用;19%的學(xué)生表示對(duì)學(xué)習(xí)有一定幫助,僅3%的學(xué)生表示影響不大。

2.不足。(1)經(jīng)濟(jì)投入大。在培訓(xùn)SSP過程中雖然其投入較培訓(xùn)普通SP所需的花費(fèi)及時(shí)間的投入均小很多,但總體,如果將此種方法大規(guī)模運(yùn)用于臨床見習(xí)培訓(xùn)中,其花費(fèi)仍不可輕視。其次PBL教案的編寫、完善及進(jìn)行PBL教學(xué)的教師的培訓(xùn)亦需要投入大量的人力及財(cái)力。(2)教學(xué)難度較大。首先是SSP的培訓(xùn)過程難度較大,因其不是專業(yè)SP,有學(xué)業(yè)的壓力、就業(yè)的壓力,有部分SSP在教學(xué)過程中因?yàn)榉N種原因退出,所以人員方面較難固定。其次在PBL的備課方面,最初的起步階段較難,授課的帶教老師必須接受正規(guī)的教學(xué)指導(dǎo),掌握一定的技巧和方法,才能準(zhǔn)備良好的PBL教案,在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生,誘發(fā)其興趣和積極性。

三、討 論

在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天,越來越多的醫(yī)學(xué)生在就業(yè)的選擇上寧可走彎路——千軍萬馬考公務(wù)員也不愿從醫(yī),究其原因:(1)醫(yī)生的收入與付出不成比例;(2)醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,醫(yī)生這份職業(yè)被很多人誤解,醫(yī)生的品質(zhì)遭受到質(zhì)疑;(3)患者對(duì)醫(yī)生的猜疑與不信任。因此目前醫(yī)學(xué)生的流失越來越突出,這恰好與我國醫(yī)護(hù)人員緊張、患者就醫(yī)難相悖。怎樣能在增加醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心的基礎(chǔ)上加強(qiáng)其綜合素質(zhì)是目前亟待解決的問題。

基于問題的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為主的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Lecture Based Learning,LBL)。LBL教學(xué)模式的主要特點(diǎn)是:大面積培養(yǎng)人才、強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用、注重集體的教育作用等,這種教學(xué)模式可以在短期內(nèi)高效率地培養(yǎng)臨床醫(yī)生,在近30年我國醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)[1]。而PBL教學(xué)法有其鮮明特點(diǎn)。PBL并不是側(cè)重于問題本身的解決,其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限,圍繞問題編制綜合課程,以塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性,培養(yǎng)創(chuàng)新力和理解獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)、解決新問題的能力為教學(xué)目標(biāo)[2-5]。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展,社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求,集中體現(xiàn)在要求合格的醫(yī)生應(yīng)該是衛(wèi)生保健提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者、服務(wù)管理者。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)人才不僅要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí),還應(yīng)該具備豐富的人文和社會(huì)科學(xué)知識(shí),良好的人際溝通能力和崇高的職業(yè)道德。這也正是WHO對(duì)于21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育對(duì)于培養(yǎng)“五星級(jí)醫(yī)師”的最終目標(biāo)[6]。在這一要求面前,傳統(tǒng)的以單純傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)為特點(diǎn)的教育模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。同時(shí)隨著我國醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn),醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重,特別在臨床教學(xué)方面,國內(nèi)過去大都是請(qǐng)病人幫忙做“道具”,但目前實(shí)施的《職業(yè)醫(yī)師法》徹底禁止了這種做法。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。目前其應(yīng)用也是大勢(shì)所趨,同時(shí)也是更符合倫理、人文關(guān)懷的選擇。而學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(SSP)就是在此基礎(chǔ)上誕生的,SSP相對(duì)于SP其有培訓(xùn)周期短,經(jīng)濟(jì)投入小的特點(diǎn),更適合于我國目前教育資金不足的現(xiàn)狀。婦產(chǎn)科教學(xué)有其自身的特點(diǎn):(1)目前醫(yī)療環(huán)境逐漸惡化,就診孕婦的維權(quán)意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng),這就造成許多孕婦拒絕接受見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生檢查、詢問,最終導(dǎo)致帶教任務(wù)難以完成,學(xué)生的培養(yǎng)及從醫(yī)信心受到影響;(2)很多產(chǎn)科合并癥涉及到很多內(nèi)外科相關(guān)疾病,過多的詢問及查體會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病情加重甚至危及母兒生命;(3)產(chǎn)科許多合并癥都與基礎(chǔ)及臨床多學(xué)科有廣泛交叉:很多妊娠并發(fā)癥可導(dǎo)致孕婦及胎兒預(yù)后不良;而妊娠又對(duì)這些疾病的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用,伴隨的臨床癥狀相當(dāng)復(fù)雜,但臨床上一個(gè)帶教周期并不是能遇到所有的妊娠合并癥患者;(4)產(chǎn)科不僅僅是接生和剖宮產(chǎn)如此簡(jiǎn)單,還關(guān)系到很多妊娠急癥及并發(fā)癥的處理,所以這就要求產(chǎn)科醫(yī)生除了掌握正常妊娠及分娩的知識(shí)外還需要對(duì)各種內(nèi)、外科疾病的分析、處理又一定的見解。婦產(chǎn)科的這些特殊性對(duì)教學(xué)提出了更高要求。要求在治療過程中醫(yī)生能開放思維,打破學(xué)科界限。

本研究顯示SSP結(jié)合PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的運(yùn)用能在一定程度上提高醫(yī)學(xué)生的從醫(yī)信心,在很大程度上提高了醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維能力,為以后更好地服務(wù)于臨床奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但就從醫(yī)信心的解決方面除了在其教育過程中激發(fā)其興趣外,還需要整個(gè)醫(yī)療體系的改革和整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)生這份職業(yè)的認(rèn)可和理解。

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