淺談兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進(jìn)措施

虞燕萍，黃先玫

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

·臨床教學(xué)與管理·

淺談兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進(jìn)措施

虞燕萍，黃先玫

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

本文從醫(yī)學(xué)生自身、教師管理、醫(yī)療環(huán)境和兒科特殊性等角度分析了當(dāng)前兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中面臨的負(fù)面因素；提出了強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的重要性、改進(jìn)教學(xué)方法、加強(qiáng)管理及積極尋求政策支持等改進(jìn)措施。

醫(yī)學(xué)生；兒科學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

Abstract: Clinical practice is an important stage in medical education.This paper discusses several negative factors, including students themselves, teachers and managers, medical environment, and specificity of pediatrics, which may affect the quality of pediatric internship. The effective countermeasures consist of emphasizing the importance of pediatrics, improving teaching methods, and enhancing management. In addition, the quality of internship will benefit from some adjustments in policies and laws.

Keywords: medical students; pediatrics; clinical practice

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，但因當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的不利影響及兒科疾病的特殊性，兒科臨床實(shí)習(xí)面臨較多困難。如何使醫(yī)學(xué)生圓滿(mǎn)完成兒科學(xué)的實(shí)習(xí)目標(biāo)，是當(dāng)前臨床教學(xué)工作中亟待解決的問(wèn)題。本文就兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)面臨的負(fù)面因素及改進(jìn)措施進(jìn)行探討。

1 影響兒科實(shí)習(xí)的負(fù)面因素

1.1 醫(yī)學(xué)生自身因素

1.1.1 思想上不夠重視 除了少數(shù)在實(shí)習(xí)前就打算畢業(yè)后將從事兒科工作的實(shí)習(xí)生外，大部分學(xué)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如內(nèi)外科。不少實(shí)習(xí)生誤認(rèn)為兒科實(shí)習(xí)時(shí)將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容在成人內(nèi)科基本都能學(xué)到，導(dǎo)致他們對(duì)兒科學(xué)的興趣不濃。此外，部分實(shí)習(xí)生接觸臨床后漸漸體會(huì)到醫(yī)務(wù)工作者的艱辛，動(dòng)搖了對(duì)醫(yī)生職業(yè)的信心，甚至只想混到畢業(yè)證，后從事其他行業(yè)。

1.1.2 畢業(yè)前找工作、考研的影響 求職應(yīng)聘與實(shí)習(xí)存在時(shí)間沖突，每年各種形式的求職雙選會(huì)都是在畢業(yè)前半年即開(kāi)始陸續(xù)召開(kāi)。大部分實(shí)習(xí)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞與能否找到滿(mǎn)意單位沒(méi)有多大關(guān)系，因此不愿花心思在實(shí)習(xí)上，更樂(lè)意花費(fèi)大量時(shí)間奔波于各個(gè)地方去托關(guān)系、找工作。有的實(shí)習(xí)生一旦與用人單位簽訂就業(yè)意向后，對(duì)實(shí)習(xí)更是消極對(duì)待，或者只重視即將從事專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)，對(duì)其他專(zhuān)科(如兒科)的實(shí)習(xí)消極應(yīng)付，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。此外，那些不愿到基層醫(yī)院而又沒(méi)把握找到滿(mǎn)意崗位的學(xué)生，將報(bào)考研究生作為主要目標(biāo)。而考研需要投入很多的時(shí)間精力復(fù)習(xí)備考，兒科實(shí)習(xí)更是容易被醫(yī)學(xué)生犧牲，只是被動(dòng)地跟隨老師查房，缺乏主動(dòng)思考，也不積極動(dòng)手操作。

1.2 教師及管理因素

1.2.1 教師因素 在現(xiàn)今醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，臨床帶教并不能給醫(yī)院帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)效益，必然導(dǎo)致相關(guān)科室和部分帶教老師教學(xué)意識(shí)淡漠。有的醫(yī)院只重視臨床績(jī)效，不重視教學(xué)，沒(méi)有給帶教老師相應(yīng)的補(bǔ)償，帶教老師積極性不高。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和交通的日益便捷，越來(lái)越多的患者涌入三甲醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致教學(xué)醫(yī)院的臨床工作異常繁忙，尤其是兒科的工作已嚴(yán)重超負(fù)荷。臨床醫(yī)師僅能專(zhuān)注于臨床診療工作，沒(méi)有時(shí)間和精力來(lái)關(guān)心教學(xué)工作。臨床醫(yī)師對(duì)帶教的消極應(yīng)付，不但對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量有直接的負(fù)面影響，而且還會(huì)使實(shí)習(xí)生感覺(jué)被忽視，這又進(jìn)一步打擊學(xué)生的實(shí)習(xí)熱情[1]。

1.2.2 管理缺陷 實(shí)習(xí)生的管理一般由學(xué)校負(fù)責(zé)，醫(yī)院科教科協(xié)助，有關(guān)實(shí)習(xí)生的信息主要來(lái)自于帶教老師的反饋。帶教老師因忙于繁瑣的醫(yī)療工作，對(duì)實(shí)習(xí)生的遲到、早退甚至脫崗一兩天等“小事”睜一只眼閉一只眼，只要不影響其臨床工作，一般不會(huì)向上面匯報(bào)。很多帶教老師都不清楚自己在管理實(shí)習(xí)生方面所應(yīng)承擔(dān)的具體職責(zé)，認(rèn)為自己不是主要的管理者，實(shí)習(xí)生的管理存在缺陷。

1.3 醫(yī)療環(huán)境的不利影響

當(dāng)前，老百姓看病貴看病難的問(wèn)題沒(méi)有得到解決，社會(huì)醫(yī)療資源分配不平衡，個(gè)別醫(yī)院和醫(yī)生收紅包吃回扣，加上部分媒體不負(fù)責(zé)任的報(bào)道，使得醫(yī)患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)人員不信任，更加不信任實(shí)習(xí)生，致使教學(xué)任務(wù)難以完成。不少患者家長(zhǎng)坦言，來(lái)大醫(yī)院就是為了尋求更高水平的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國(guó)家培養(yǎng)后備醫(yī)生來(lái)的。他們常常以“無(wú)教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實(shí)習(xí)生的診治，甚至連基本的問(wèn)診查體都不愿配合，更不要說(shuō)一些有風(fēng)險(xiǎn)的操作?，F(xiàn)代的醫(yī)療法規(guī)又強(qiáng)調(diào)對(duì)病人隱私權(quán)和知情權(quán)的保護(hù)，患者可以選擇醫(yī)生，當(dāng)然可以拒絕實(shí)習(xí)生的問(wèn)診查體，更有權(quán)利拒絕實(shí)習(xí)生的其他診療操作[2]。此外，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)生在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的差錯(cuò)由帶教老師承擔(dān)，這難免會(huì)導(dǎo)致帶教老師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作，使實(shí)習(xí)生的動(dòng)手操作能力難以得到鍛煉。

1.4 兒科疾病的特殊性

現(xiàn)在的孩子多為獨(dú)生子女，受到百般愛(ài)護(hù)，一般一個(gè)小孩生病，4～5個(gè)家長(zhǎng)護(hù)送進(jìn)醫(yī)院，顯然不愿意接受實(shí)習(xí)生的診療操作。我科就曾發(fā)生患兒家長(zhǎng)因護(hù)士(不是實(shí)習(xí)護(hù)士)打頭皮針未一次成功，而毆打護(hù)士的不良事件。另外，兒科患者配合度差、易哭鬧，體位很難固定，使很多操作難度加大；再加上來(lái)自患兒家長(zhǎng)的壓力，帶教老師不敢放手讓實(shí)習(xí)生操作。這些都使兒科臨床教學(xué)具有了更大的特殊性和難度。

2 提高兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施

2.1 加強(qiáng)兒科學(xué)重要性的教育

2.1.1 學(xué)校層面 作為兒科學(xué)理論課的教師，第一堂課介紹緒論時(shí)就應(yīng)強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的重要性。指出兒童醫(yī)療保健工作大有可為，希望學(xué)生們努力學(xué)習(xí)兒科學(xué)，將來(lái)積極投身兒科工作，為提高下一代的健康水平作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。此外，必須強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)是門(mén)獨(dú)立完整的學(xué)科，整個(gè)兒童階段是處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，其生理病理特點(diǎn)與成人不同，絕非成人的縮影。

2.1.2 醫(yī)院層面 南京醫(yī)科大學(xué)及溫州醫(yī)學(xué)院等每年共有120名左右實(shí)習(xí)生在我院兒科實(shí)習(xí)，每人實(shí)習(xí)6周，我院兒科主任在每批實(shí)習(xí)生入科時(shí)都再次強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的重要性。首先，向?qū)嵙?xí)生講明臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)學(xué)科是相互交叉的，不管以后從事哪個(gè)學(xué)科，都需要具備必要的兒科學(xué)知識(shí)；其次，兒科學(xué)也是畢業(yè)后住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，如不掌握兒科學(xué)，將來(lái)怎么順利成為一名合格的專(zhuān)科醫(yī)生呢？

2.2 改進(jìn)實(shí)習(xí)教學(xué)方法

2.2.1 借鑒以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式 以問(wèn)題為中心的教學(xué)法(Problem Based Learning，PBL)是教師針對(duì)案例提出啟發(fā)性的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生的思維，給他們獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，再由教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)[3]。盡管全盤(pán)采用PBL模式尚不符合我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)際，但其“減少灌輸、重視啟發(fā)引導(dǎo)”的理念仍值得借鑒。2011年開(kāi)始，我院兒科在帶教過(guò)程中也借鑒了PBL的教學(xué)理念，針對(duì)不同患兒的臨床表現(xiàn)，教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出假設(shè)，制定行動(dòng)計(jì)劃、分析檢查結(jié)果，進(jìn)行鑒別診斷，而且每一步都要求學(xué)生說(shuō)明理由。對(duì)于每個(gè)新收治的患兒，從最基本的病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析判讀、初步的臨床診斷，都盡量讓實(shí)習(xí)生先獨(dú)自完成，再與上級(jí)醫(yī)生交流自己的想法。主治醫(yī)生在查房的時(shí)候，注意多詢(xún)問(wèn)實(shí)習(xí)生的意見(jiàn)，有意識(shí)引導(dǎo)他們的思維方向，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。此外，我們還定期組織一些兒科常見(jiàn)病的病案討論，鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，通過(guò)討論提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力。每批實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，都進(jìn)行實(shí)習(xí)出科考，題型主要以臨床病例分析題為主。我們比較了借鑒PBL前后各30位實(shí)習(xí)生的出科考平均成績(jī)，發(fā)現(xiàn)借鑒PBL后的出科考成績(jī)顯著提高(81.4±7.1分 vs 73.3±10.0，P<0.05)。盡管是不同批次實(shí)習(xí)生的對(duì)比，也提示PBL有助于提高實(shí)習(xí)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

2.2.2 應(yīng)用仿真模型教具和多媒體教學(xué)資源 鑒于當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，實(shí)習(xí)生可能得不到太多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，而且兒科病人有其特殊性，更不愿接受實(shí)習(xí)生的操作。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，建議醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)高仿真教學(xué)模型，建立臨床技能模擬培訓(xùn)中心，讓實(shí)習(xí)生在先進(jìn)的仿真模型上得到實(shí)際操作的機(jī)會(huì)(如腰穿、胸穿)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化操作技能，以彌補(bǔ)目前實(shí)習(xí)生兒科操作的不足。

2.3 加強(qiáng)管理

針對(duì)學(xué)校與醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生管理存在脫節(jié)的現(xiàn)象，要優(yōu)化實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)體系。實(shí)習(xí)生出科的時(shí)候，應(yīng)由每個(gè)帶教老師按照量化表對(duì)自己帶教的學(xué)生進(jìn)行評(píng)分。制定合理的基礎(chǔ)分值，對(duì)勤奮學(xué)習(xí)、表現(xiàn)突出、積極參與討論、實(shí)踐技能突出及受到患兒家長(zhǎng)表?yè)P(yáng)等均予以加分；而對(duì)經(jīng)常遲到早退、曠工缺席、上班時(shí)間不認(rèn)真工作等予以扣分。最后將學(xué)生所得分?jǐn)?shù)上交學(xué)校，以適當(dāng)比例計(jì)入兒科學(xué)最終成績(jī)。醫(yī)院層面也應(yīng)強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)帶教醫(yī)師的在職培訓(xùn)，建設(shè)一支兼有教師資格和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的雙向型教師隊(duì)伍，在晉升、收入等方面出臺(tái)一些向帶教老師傾斜的政策。

2.4 積極尋求政策支持

盡管改變政策法規(guī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)學(xué)院校力所能及的范圍，實(shí)際操作起來(lái)困難重重，但醫(yī)學(xué)教育工作者也應(yīng)積極呼吁。例如，可嘗試加大實(shí)習(xí)表現(xiàn)在畢業(yè)綜合成績(jī)中的權(quán)重，對(duì)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生，學(xué)?？梢栽谡咴S可的范圍內(nèi)優(yōu)先向用人單位推薦，或在留校及研究生錄取方面給予適當(dāng)?shù)恼疹?，甚至推薦保送研究生。這樣可以在一定程度上減小實(shí)習(xí)生考研及就業(yè)壓力，將更多的精力用在臨床實(shí)習(xí)上。還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才需求的趨勢(shì)，適時(shí)調(diào)整學(xué)生的擇業(yè)目標(biāo)和就業(yè)心態(tài)，幫助學(xué)生樹(shù)立正確的成才觀、擇業(yè)觀。此外，針對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的限制，應(yīng)由著名醫(yī)學(xué)教育人士牽頭，呼吁有關(guān)部門(mén)盡快立法，明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療范圍以及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)實(shí)習(xí)生的部分醫(yī)療行為應(yīng)視為合法，在保證病人安全的前提下，保證臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行。

[1]韓冰，向陽(yáng). 醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科教學(xué)中的負(fù)面情緒及應(yīng)對(duì)措施[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 2(1):100-102.

[2]李金科，胡麗娜，方芳，等. 當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下提高婦產(chǎn)科學(xué)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的探討[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育,2008,16(3):580-581.

[3]姜春明，王竹穎，戴吉成. PBL在兒科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(1):124-125.

Problemsandcountermeasuresforclinicalinternshipofpediatrics

YUYanping,HUANGXianmei
(The First People's Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310006, China)

G642.44

B

1672-0024(2012)04-0021-03

虞燕萍(1976-)，女，浙江蕭山人，碩士，主治醫(yī)師 。研究方向：兒科學(xué)