中醫(yī)診治抑郁癥經(jīng)驗(yàn)略述

劉華珍 徐子亮

（1 山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，濟(jì)寧272000；2 山東省濟(jì)寧市任城區(qū)中醫(yī)院，濟(jì)寧272000）

抑郁癥是一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感性精神障礙。抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)的情志疾病。抑郁癥雖臨床表現(xiàn)不一，但都有共同病因病機(jī)，即情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能紊亂。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)抑郁癥病名，但有關(guān)抑郁癥狀的論述卻見之于古代醫(yī)籍中。如 《靈樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂生”?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸伴]戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意，得神者昌，失神者亡”。《靈樞·通天》曰：“無(wú)能而虛說，志發(fā)于四野”?！端貑枴の迮K別論》曰：“觀其志意，與其病也”。《素問·湯液醪醴論》曰：“精神不進(jìn)，志意不治”。 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：肝 “在志為怒”，心 “在志為喜”。

在 《內(nèi)經(jīng)》中，有關(guān)人類情志活動(dòng)的理論認(rèn)識(shí)以及在臨床運(yùn)用方面的經(jīng)驗(yàn)是十分豐富的，它是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分?！秲?nèi)經(jīng)》在整體觀念的指導(dǎo)下，率先揭示了情志與疾病的關(guān)系，為中醫(yī)情志疾病學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》中雖無(wú) “情志”一詞，其所用 “情”字也無(wú)“情志”之義，但有大量的關(guān)于情志，如怒、喜、悲、恐、驚、憂以及怵惕、畏、駭、不樂、煩等對(duì)不同情志活動(dòng)的描述，特別是 《內(nèi)經(jīng)》用 “志”表示情緒、情感的涵義，后世醫(yī)家沿用，并概括為五志、七情，合稱為情志。

1 情志的意義和作用

情志表達(dá)人的內(nèi)心世界和精神狀態(tài)，通過耳目可直窺情志疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸，以及對(duì)人生存在、形體的影響。

2 中醫(yī)古籍關(guān)于情志的論述

2.1 情志與神志的關(guān)系 《靈樞·本神》曰：“意之所存謂之志”。情與神是人體生命活動(dòng)的必然產(chǎn)物，兩者分屬于五臟，但有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，均需要陰陽(yáng)氣血津液有形物質(zhì)供養(yǎng)資助。神是自覺思維意識(shí)活動(dòng)，通過外在氣色表現(xiàn)或自我感觀得到；情志是他人視聞或自我動(dòng)態(tài)表情表露。兩者相依相存、相互影響，但神比情重要，神統(tǒng)情主情，神和情暢，神亂情亂，神閉情失，神衰情頹，神亡情去。

2.2 情志與五臟關(guān)系 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：肝“在志為怒”，心 “在志為喜”。《靈樞·本神》曰：“腎，盛怒不止則傷志，志傷則喜忘其前言”。情志為臟腑所生所主。心生喜、肺生悲、脾生思慮、肝膽生怒、腎生驚恐。強(qiáng)烈長(zhǎng)期情志刺激，使相應(yīng)臟腑致病。同時(shí)一種情志可傷多個(gè)臟器?？謧哪I肝脾胃，悲傷肝心肺，憂愁傷心肺肝脾，思傷心脾，怒傷肝腎心膽。臟腑病可出現(xiàn)相應(yīng)情志變化。

2.3 情志與陰陽(yáng)氣血精津液關(guān)系 《素問·方盛衰論》曰：“診合微之事，追陰陽(yáng)之變，章五中之情，其中之論，取虛實(shí)之要，定五度之事，知此乃足以診。逆從以得，復(fù)知病名，診可十全，不失人情。”傷氣，使氣緩消上下亂結(jié)散；傷陽(yáng)損陰，使血妄行上逆下崩，精暗耗，泣泣液溢。

2.4 情志相互關(guān)系 臟腑有生克乘侮，所生情志必有我克、克我，“悲勝怒”、“恐勝喜”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思勝恐”，故可以七情治七情。

2.5 情志病 《素問·舉痛論》曰： “百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣瀉，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！币蚯橹井a(chǎn)生氣滯血瘀，水飲痰濁，神志錯(cuò)亂。怒使氣機(jī)逆亂，肝侮脾；喜致心血不養(yǎng)肌膚，健忘，肝魂不藏；悲使肺失宣降化熱動(dòng)血，魂傷；憂思使氣機(jī)閉塞結(jié)絕，脾不化生氣血，神亂；恐致陰陽(yáng)氣血逆亂，傷腎志和精，心神亂不藏。

2.6 情志與形體關(guān)系 《素問·血?dú)庑沃尽吩唬骸靶螛分究?，形樂志樂”。情志傷臟腑，形體失養(yǎng)，皮毛憔悴，脈脫筋攣，骨枯萎。

2.7 情志與時(shí)運(yùn)關(guān)系 時(shí)運(yùn)更軼使陰陽(yáng)周期性盛衰變化，故有木歲怒，秋氣恐……情志改變。

此后各家學(xué)說亦有論及。如元·王安道曾提到：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！庇秩缰斓は?《丹溪心法》中提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！鄙杏性S多記載本病診治方法的典籍，積累了諸多論治經(jīng)驗(yàn)。故一位國(guó)際心身醫(yī)學(xué)界權(quán)威曾說過這樣一句話：“世界心身醫(yī)學(xué)要向中醫(yī)學(xué)尋找智慧。”據(jù)有關(guān)方面統(tǒng)計(jì)，在全世界大約有3億多人患有抑郁癥，它是一種常見病、多發(fā)病。20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)有了提高。由于抑郁癥患者，尤其是輕度或中度的患者，大多都延醫(yī)于綜合醫(yī)院的各科室，也包括中醫(yī)科，這就需要我們醫(yī)務(wù)人員對(duì)抑郁癥要有一定的識(shí)別、處理、轉(zhuǎn)診的能力，才能使患者不失時(shí)機(jī)的得到治療，并可節(jié)約大量的醫(yī)療資源。早在1999年衛(wèi)生部就要求北醫(yī)大心里衛(wèi)生研究所和首醫(yī)附院安定門醫(yī)院的精神衛(wèi)生病專家，對(duì)北京市各大綜合醫(yī)院大夫進(jìn)行神經(jīng)癥、抑郁癥有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，要求能夠獨(dú)立的診斷和治療。本人有幸在進(jìn)修期間接受了系統(tǒng)培訓(xùn)。

3 抑郁癥的診斷和治療

抑郁癥決不是一種能輕易擺脫掉的一時(shí)不快，它是一種疾病，是由于神經(jīng)遞質(zhì)的失衡所致。需要用藥物治療和心理治療才能康復(fù)。

3.1 抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 一是癥狀以心境抑郁為主要特征，且相對(duì)持久.但在1日內(nèi)可有晨重夜輕的節(jié)律變化。二是首次發(fā)作者，情緒障礙至少已持續(xù)2周，且至少具有下列癥狀中的4項(xiàng)：①對(duì)日常生活喪失興趣或無(wú)愉快感，性欲減退；②精力明顯減弱，無(wú)原因的疲倦、軟弱無(wú)力；③反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖或行為；④有自責(zé)或內(nèi)疚感；⑤思考能力或注意力減退；⑥精神運(yùn)動(dòng)遲鈍等；⑦失眠、早醒或睡眠過多；⑧食欲不振，體重明顯減輕。嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)必須是臨床癥狀達(dá)到下列程度之一者：①社會(huì)能力 （指工作、學(xué)習(xí)、社交或家務(wù)等）明顯受損；②需要立即治療或住院；③具有精神病癥狀。

3.2 中醫(yī)治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)舉隅 中醫(yī)治療抑郁癥，多用柴胡劑之類舒肝解郁，也有用甘麥大棗湯加減養(yǎng)心益脾者。本人也曾使用越鞠丸、逍遙散、柴胡疏肝散、甘麥大棗湯等劑冶療，未取得滿意療效，之后潛心研究多年，并結(jié)合跟師學(xué)習(xí)體會(huì)，運(yùn)用郝萬(wàn)山、王洪圖、顏德馨、張學(xué)文老師的經(jīng)驗(yàn)，取得了較好臨床效果。

3.2.1 心膽氣虛、痰蒙神竅型 運(yùn)用郝萬(wàn)山教授的柴桂溫膽定志湯。方選柴胡桂枝湯、溫膽湯、定志小丸等合方化裁，名以柴桂溫膽定志湯，并酌加減，臨床治愈率達(dá)90%以上。

心主神志，肝主謀慮，膽主決斷，三者和腦神關(guān)系至為密切?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！憋@然神竅不明與心、肝、膽的陽(yáng)氣不足，腦神失于溫養(yǎng)有關(guān)。陽(yáng)氣不足，疏泄無(wú)力，則會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，情志不爽。氣不足者，濁陰必乘；氣機(jī)郁結(jié)者，痰濁必生。痰濁乘虛上擾清竅，神竅因此迷蒙，故見憂郁不樂、思維遲鈍等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚终f：“陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)已虛，氣門乃閉?！苯沂玖巳梭w陽(yáng)與臟腑活動(dòng)有晝夜盛衰的節(jié)律。在這里，郝教授特別強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)陽(yáng)氣對(duì)人體新陳代謝所起的重要作用，他認(rèn)為就大多數(shù)人來(lái)說，清晨是人體陽(yáng)氣由潛閉內(nèi)斂轉(zhuǎn)為外發(fā)隆盛之時(shí)，也是各器官的功能活動(dòng)開始需要消耗更多陽(yáng)氣的時(shí)候，既要借助肝陽(yáng)肝氣的展發(fā)疏泄，也要依賴少陽(yáng)相火、少陰君火的溫煦長(zhǎng)養(yǎng)。特別是少陽(yáng)陽(yáng)氣的升發(fā)，對(duì)五臟六府的代謝功能起到調(diào)節(jié)、促進(jìn)、控制的作用。而心、肝、膽陽(yáng)氣虛衰者，得時(shí)當(dāng)旺而不得旺，當(dāng)疏泄而不得疏泄，機(jī)體耗能卻增加，因此腦神失養(yǎng)，痰濁蒙蔽，加重了精神抑郁、思維遲鈍之癥。至暮則機(jī)體耗能降低，氣機(jī)內(nèi)斂，心與肝膽的負(fù)擔(dān)減輕，故其癥或可緩解。據(jù)此，郝教授總結(jié)出 “溫補(bǔ)心膽陽(yáng)氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神”的治療原則。

3.2.2 膽氣郁結(jié)、痰火擾心型 運(yùn)用王洪圖教授的柴芩溫膽湯，王洪圖教授習(xí)慣用法是溫膽湯加柴胡8g，黃芩12g，而陳皮改為青陳皮各6g，名柴芩溫膽湯。方中加用柴、芩二味藥，確實(shí)偏于 “涼”性了?？赡苁且?yàn)楝F(xiàn)在所接觸的病人多有熱；或許是人們的體質(zhì)古今變化，今人較古人多熱，此僅推測(cè)而言：一般不用大棗、生姜，減去了性 “溫”的藥物數(shù)量。這種加減是 “基本”加減。在此基礎(chǔ)上，治療不同的病證，另有少量藥物加味。失眠：柴芩溫膽原方用之，以目前臨床觀之，即使不辨證也有半數(shù)病人有效。其心煩懊膿者，加梔子豉湯；多夢(mèng)紛紜者，加龍骨；頭疼者加川芎、白芷。抑郁、躁郁：原方加入郁金。

3.2.3 肝郁血瘀、心神失養(yǎng)型 運(yùn)用顏德馨教授的血府逐瘀湯加減方，對(duì)一些頑固性失眠、病程纏綿、服安神藥少效或罔效者，輒從肝膽?zhàn)鲅撝味?dú)效。

顏老認(rèn)為：肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脈。若所思不遂，精神抑郁，以致肝氣不達(dá)，血?dú)馐?，瘀阻血脈，心神失養(yǎng)而失眠。故 《醫(yī)方難辨大成》謂：“氣血之亂皆能令人寤寐之失度也。”癥見徹夜不寐，即使入睡，也亂夢(mèng)紛紜；兼有情志郁郁不樂，時(shí)喜嘆息，胸脅脹痛，舌紫脈弦或澀。治宜理氣活血，以安肝魂，方用血府逐瘀湯。對(duì)此，王清任解釋：夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。內(nèi)以四逆散理氣疏肝，桃紅四物湯活血化瘀，配以桔梗引氣上升，牛膝導(dǎo)血下行，一升一降，交通陰陽(yáng)。加磁石、龍骨重鎮(zhèn)定魂，黃連清熱療效更佳。

如果患者由郁癥轉(zhuǎn)為躁狂，就要用柴胡加龍骨牡蠣湯疏解泄熱，鎮(zhèn)驚安神，方中鉛丹換成琥珀。另外，以上各型均可以合用張學(xué)文大師的蒲金丹 （菖蒲、郁金、丹參）。