運(yùn)用孫光榮教授“三聯(lián)藥對(duì)”組方思想治療變應(yīng)性血管炎初探

曹柏龍 苗桂珍 朱學(xué)敏 李春桂 繆 娟 王立強(qiáng)杜啟明 崔趙麗 金 健

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)內(nèi)分泌腎病科，北京101121）

孫光榮教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)文獻(xiàn)研究及臨床工作50余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于風(fēng)濕免疫病、腫瘤、婦科疾病等治療有獨(dú)到之處，創(chuàng)立了依照藥物的功效區(qū)分君臣佐使，按照 “三聯(lián)藥對(duì)”組方思想進(jìn)行辨證用藥的新型處方模式。我們運(yùn)用孫光榮教授 “三聯(lián)藥對(duì)”組方思想治療2012年門診及住院變應(yīng)性血管炎患者4例，痊愈1例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效0例，取得了顯著療效。現(xiàn)將孫光榮教授 “三聯(lián)藥對(duì)”組方思想及外用大黃粉治療變應(yīng)性血管炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，介紹如下。

1 明確病因 審因求證

變應(yīng)性血管炎是一組與血管炎癥及壞死有關(guān)的疾病，多數(shù)病因不清。目前已知的病因包括血清病、藥物變態(tài)反應(yīng)、感染等。變應(yīng)性血管炎主要累及真皮上部毛細(xì)血管及小血管，常導(dǎo)致皮膚血管壞死，病情發(fā)展可累及內(nèi)臟，嚴(yán)重者危及生命。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，好發(fā)于下肢，以小腿和足踝部最多，皮損呈多形性，呈對(duì)稱分布，常有明顯的皮膚損害如斑丘疹、丘疹、紫癜、瘀斑、結(jié)節(jié)、潰瘍等［1］。變應(yīng)性血管炎屬中醫(yī)瓜藤纏、梅核火丹、濕毒流注等范疇［2］。孫老認(rèn)為腎為先天之本，脾胃為后天之本。變應(yīng)性血管炎多因先天腎精不足，后天脾胃虛弱，外受風(fēng)寒，或濕熱羈留脾胃，血脈瘀滯，久則為熱毒，外發(fā)于經(jīng)脈皮膚，終至潰瘍?！度A氏中藏經(jīng)·癰疽瘡腫第四十一》云：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑，畜毒不流則生矣，非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。其行也有處，其主也有歸，假令發(fā)于喉舌者，心之毒也；發(fā)于皮毛者，肺之毒也。發(fā)于肌肉者，脾之毒也；發(fā)于骨髓者，腎之毒也；發(fā)于外者，六腑之毒也；發(fā)于內(nèi)者，五臟之毒也。故發(fā)于下者，陰中之毒也；發(fā)于上者，陽(yáng)中之毒也內(nèi)曰壞，外曰潰，上曰從，下曰逆。發(fā)于上者得之速，發(fā)于下者得之緩，感于六腑則易治，感于五臟則難瘳也?！保?］孫老歸納中醫(yī)古籍，將變應(yīng)性血管炎的病因總結(jié)為十二個(gè)字：遺傳、意郁、氣滯、血瘀、痰凝、毒聚。其治療以益氣活血、清熱解毒為大法，佐以疏肝解郁、行氣化痰之品。以西洋參、生黃芪、丹參等益氣活血為君，以山慈菇、貓爪草、半枝蓮等清熱解毒為臣進(jìn)行配伍。

2 抓住主癥 對(duì)癥治療

變應(yīng)性血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，好發(fā)于下肢，以小腿和足踝部最多，皮損呈多形性，常對(duì)稱分布，主要癥狀集中在皮膚，有瘙癢或燒灼感，局部皮膚破潰，腫脹疼痛等。孫老認(rèn)為，對(duì)于皮膚瘙癢為主癥的，其病機(jī)多為風(fēng)熱、濕毒，可以白鮮皮、地膚子、白花蛇舌草等清熱祛風(fēng)、燥濕止癢為佐，進(jìn)行配伍。對(duì)于局部腫脹疼痛明顯的，其病機(jī)多為氣滯血瘀，可以延胡索、乳香、沒藥行氣活血止痛為使進(jìn)行配伍。

3 內(nèi)外兼治 分期用藥

變應(yīng)性血管炎乃五臟之毒發(fā)之于外而成，故治療的根本在于清解五臟六腑之毒熱。對(duì)于皮膚血管炎癥明顯，導(dǎo)致局部紅腫熱痛者，宜分期辨證，選用中藥外敷，效果更佳。變應(yīng)性血管炎初期局部輕度紅腫，尚未成膿，皮膚未破潰者，可以大黃粉綠茶水調(diào)敷局部清熱解毒、活血消腫。對(duì)于局部紅腫明顯，熱毒已成，即將化膿或已經(jīng)破潰流膿者，宜托毒排膿，可以芝麻油調(diào)敷大黃粉外涂圍箍。因芝麻油具 “托毒排膿、化腐生肌”之效。對(duì)于膿毒已盡，新肉不生，皮膚不長(zhǎng)者，則以干大黃粉局部外撒，因干大黃粉具有 “生肌斂瘡”之效。

4 四診合參 明經(jīng)晰緯

變應(yīng)性血管炎病因復(fù)雜，證候多變。孫老認(rèn)為辨證應(yīng)以各種辨證綱領(lǐng)為主軸 （陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)八綱辨證、寒熱虛實(shí)生死逆順八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血津精辨證等），將四診合參納入辨證綱領(lǐng)進(jìn)行臨床辨證。并且無(wú)論用何辨證綱領(lǐng)，都必須 “明經(jīng)晰緯”，這樣才能綱舉目張，才能符合臨床實(shí)際，才能真正指導(dǎo)臨床組方用藥。以變應(yīng)性血管炎為例，排除遺傳、外感及并發(fā)癥，就變應(yīng)性血管炎本身而言，無(wú)論任何血管炎都是以 “證虛邪實(shí)”為經(jīng)，以病因、病機(jī)、病位為緯?！罢摗保似⒛I臟腑之虛?！靶皩?shí)”，乃意郁、氣滯、血瘀、痰凝、毒聚。如此辨證，就可以非常明晰、非常準(zhǔn)確。變應(yīng)性血管炎若延誤診治，毒熱入于臟腑，?？晌＜吧！度A氏中藏經(jīng)·癰疽瘡腫第四十一》云：“內(nèi)虛外實(shí)者，多癢而少痛。外虛內(nèi)實(shí)者，多痛而少癢。血不止者則多死，膿疾潰者則多生。”必須根據(jù)脈診、舌診、面診、觸診等綜合信息準(zhǔn)確判斷病位病性，知其 “寒熱虛實(shí)生死逆順”。

5 補(bǔ)引糾偏 調(diào)和諸藥

變應(yīng)性血管炎病因復(fù)雜，證候多變，藥物龐雜，必有不和之處。孫老認(rèn)為用藥雖多，不可雜亂，必須 “胸中有大法，筆下無(wú)死方?！倍T癥烽起，必須針對(duì)兼癥以藥物補(bǔ)處方之不足，用引經(jīng)藥物使其歸于病所，糾藥物之毒副，調(diào)和諸藥。然補(bǔ)引糾和諸藥劑量不可過(guò)大，量大則喧賓奪主，于治病無(wú)益。只需 “四兩撥千斤”，輕輕一撥，使諸藥歸于中和即可。

6 病案舉例

患者女，52歲。因 “雙下肢皮疹破潰1個(gè)月”于2012年4月11日來(lái)我科就診?；颊?個(gè)月前不明原因出現(xiàn)下肢膝關(guān)節(jié)以下皮膚紅色丘疹，伴癢痛感，未予重視。之后斑疹逐漸擴(kuò)大融合成片，下肢紅腫，瘙癢疼痛，搔抓后皮疹破潰，部分流膿，結(jié)痂，銅銹樣，有臭味，于當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院皮膚科診斷為 “變應(yīng)性血管炎”，予輸液抗炎治療，及夫西地酸膏、康復(fù)新液等外用治療，病情控制未發(fā)展，為求中西醫(yī)結(jié)合治療收住我院。既往有糖尿病、高血壓病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及藥物過(guò)敏史。皮膚科會(huì)診檢查：雙小腿及足背不規(guī)則形淺潰瘍，表面覆蓋黃色滲液，周邊散在衛(wèi)星狀暗紅色丘疹，局部皮膚輕度腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)大致正常。尿常規(guī)示白細(xì)胞6～8個(gè)／HP，蛋白及潛血陰性；乙肝表面抗原陰性。生化：鉀3.21mmol／L，肌酐41μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16U／L，血脂正常。糖化血紅蛋白12.44%，血沉49mm／h，C－反應(yīng)蛋白24.25mg／L。胸部心電圖示：竇性心律，T波低平。腹部B超示：脂肪肝，膽囊、脾胰腎未見異常。下肢血管超聲：雙側(cè)股總、股淺動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑伴散在光斑形成。胸片：兩肺紋理增重。下肢分泌物培養(yǎng)：銅綠假單胞菌、紫色色桿菌，對(duì)頭孢呋辛鈉耐藥，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感。診斷：變應(yīng)性血管炎。治療：入院后予敏感抗生素靜點(diǎn)，使用胰島素控制血糖。運(yùn)用孫光榮教授 “三聯(lián)藥對(duì)”組方思想治療處以益氣活血、清熱解毒等中藥：

君藥：西洋參10g，生黃芪10g，紫丹參15g。（益氣活血）

臣藥：山慈菇15g，貓爪草15g，半枝蓮15g。（清熱解毒）

佐藥：蒲公英15g，地膚子15g，白花蛇舌草15g。（解毒止癢）

使藥：延胡索15g，炙乳香10g，炙沒藥10g。（行氣止痛）

補(bǔ)引糾和：連翹10g，雞內(nèi)金15g，紫蘇葉10g，生甘草6g。

水煎服，每日1劑。

經(jīng)患者知情同意后，入院當(dāng)日選取皮膚潰瘍及丘疹膿痂病情較重之左下肢，外用大黃粉以芝麻油調(diào)敷創(chuàng)口，繃帶包裹。次日可見左下肢痂皮潰爛，皮損處大量膿液流出，左下肢紅腫明顯減輕。遂改為綠茶水調(diào)敷大黃抹左下肢，1～2日換藥1次。皮膚潰瘍及丘疹膿痂病情較輕之右下肢，始終采用西藥換藥治療。4月20日，患者病情較輕之右下肢皮膚破潰減輕，分泌物減少，仍有疼痛，復(fù)查下肢分泌物培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。而病情較重之左側(cè)下肢創(chuàng)面已經(jīng)無(wú)分泌物，無(wú)紅腫，無(wú)疼痛，療效優(yōu)于使用西藥換藥之右下肢。遂改為左下肢干大黃粉創(chuàng)面撒敷，無(wú)菌紗布繃帶包裹，1～2日換藥1次，之后可見創(chuàng)面均結(jié)痂，以無(wú)菌鑷子揭去痂皮，可見結(jié)痂下新生皮膚生長(zhǎng)良好。至4月29日，病情較重，采用中藥換藥之左下肢血管炎已經(jīng)痊愈，遺留疤痕。病情較輕，采用西藥換藥之右下肢，其破潰處皮膚生長(zhǎng)緩慢，部分創(chuàng)口不收。遂將右下肢換藥之西藥停止，改為中藥大黃粉外敷。5月1日，右下肢皮膚破損處創(chuàng)口大多結(jié)痂，換藥數(shù)日痊愈。

［1］于曉智，張池金.治療變應(yīng)性皮膚血管炎經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2012，30（1）：1－2.

［2］陳柏楠，侯玉芬，周濤.周圍血管疾病中西醫(yī)診療學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：313－314.

［3］高文柱.華佗遺書［M］.北京：華夏出版社，2011：63－64.