彩色多普勒觀(guān)測(cè)椎動(dòng)脈型頸椎病牽引治療前后的臨床療效評(píng)價(jià)

劉敏 井月 王琳 陳憲福 宋軍學(xué) 李幼瓊

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇椎動(dòng)脈型頸椎病患者240例，男128例，女112例，35～68歲，X射線(xiàn)檢查結(jié)果有頸椎曲度變直、頸椎間隙變窄、骨質(zhì)增生(以鉤椎關(guān)節(jié)明顯)和小關(guān)節(jié)失穩(wěn)等改變，經(jīng)過(guò)篩查均無(wú)其他影響此項(xiàng)研究的疾病，且均無(wú)牽引禁忌證。符合椎動(dòng)脈頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量方法：240例患者根據(jù)解剖學(xué)形態(tài)按病變部位分為上頸部病變(C1～C3)頸椎病(A組)、下頸部病變(C4～C6)頸椎病(B組)和混合型(C組)三組;各組按牽引角度分為坐位前傾牽引組1°～10°(1組)、11°～20°(2組)和21°～30°(3 組)、坐位后伸牽引組 1°～10°(4組)、11°～20°(5 組)和 21°～30°(6 組)、坐位中立位組(7組)，每小組各10人，設(shè)對(duì)照組(局部按摩)三組，每組10人進(jìn)行比較。各組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按病變部位隨機(jī)抽取。

1.2 治療方法 采用DYY-3治療機(jī)控制坐式牽引，牽引質(zhì)量6～9 kg，根據(jù)患者自身病變等因素合理調(diào)整;牽引時(shí)間30 min/次，1次/d，10次為1個(gè)療程，各組均治療1～3個(gè)療程。治療前后行彩色多普勒及經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)，觀(guān)測(cè)血流參數(shù)變化及判斷療效。測(cè)量：①D-內(nèi)徑;②收縮期峰值速度(PSV);③平均血流速度(TAV);④阻力指數(shù)(RI)等，探頭頻率為7.5～10 MHz，置聲束于血流方向間夾角應(yīng)≤60°。采用深圳產(chǎn)經(jīng)顱多普勒診斷儀經(jīng)枕骨大孔窗測(cè)量頭部取中立位及旋頸試驗(yàn)時(shí)左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)和基底動(dòng)脈(BA)的收縮期峰值血流速度 (Vp)、平均血流速度(Vm)、血流流向、血流音頻等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并進(jìn)行實(shí)時(shí)頻譜分析，探頭頻率為2 MHz。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顱外段測(cè)量指標(biāo)①D：左側(cè)(3.4±0.4)mm，右側(cè)(3.3±0.3)mm，＜2.8 mm為狹窄。② PSV：(45.72±13.15)cm/s，＜35.00 cm/s為異常。③TAV：(27.24±7.78)cm/s，＜20.00 cm/s為異常。顱內(nèi)段測(cè)量指標(biāo)：Vp：VA：34～72 cm/s，BA：35 ～78 cm/s;Vm：VA：28 ～45 cm/s，BA：30 ～48 cm/s。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］制定：①痊愈：癥狀體征基本消失，旋頸征(-)，椎動(dòng)脈超聲檢查仰臥位及旋頸血流參數(shù)正常;②有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，旋頸征(±)，椎動(dòng)脈超聲檢查仰臥位正常，轉(zhuǎn)頸血流參數(shù)(±);③無(wú)效：癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)，旋頸征(+)，超聲檢查血流參數(shù)無(wú)明顯改變。

2 結(jié)果

2.1 各組CSA患者治療效果 各組CSA患者牽引治療1～3個(gè)療程后，牽引組與按摩對(duì)照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.1，P＜0.05)。在以局部按摩為對(duì)照組的30人中，治愈率為零，無(wú)效者 17人，占該組的 56.7%;好轉(zhuǎn)者 13人，占43.3%。牽引為治療手段的 210人中，有47人痊愈，占22.4%;好轉(zhuǎn)者106人，占50.5%，無(wú)效者55人，占26.1%，其總有效人數(shù)為153人，有效率72.9%。各牽引角度、方向療效比較發(fā)現(xiàn)：上頸段病變組以坐位后伸11°～20°組(A5組)療效最佳，下頸段病變組以坐位前屈11°～20°組(B2組)療效最佳，混合型組以坐位前屈1°～10°組(C1組)療效最佳。各牽引組均以后伸21°～30°(A6、B6、C6)牽引效果最差。

2.2 各最佳療效組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CDFI和TCD血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在所選擇的70例上頸段病變的患者中，我們可以發(fā)現(xiàn)頸部以坐位后伸位，處于11°～20°位置治療效果最好，治愈率為70%，總有效率為100%，通過(guò)其治療前后血流情況比較，在彩色多普勒(CDFI)檢查中椎動(dòng)脈段其血流參數(shù)變化不明顯，基本在正常范圍內(nèi)，但在經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測(cè)中，治療后于治療前血流參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，療效明顯。根據(jù)頸曲的解剖形態(tài)，頸曲的彎曲呈前凸?fàn)睢Ｉ衔蛔倒浅缮虾笪慌帕?。因此?1°～20°后伸角度的牽引方向，延續(xù)了中上段頸椎的軸線(xiàn)。該位置的牽引對(duì)維持頸椎的生理弧度及調(diào)節(jié)頸內(nèi)外力學(xué)平衡，以最大應(yīng)力作用于病變部位比較適宜。孫永等亦提出類(lèi)似觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為5°～20°為好。

在所選擇的70例下頸段病變的患者中，以坐位前屈11°～20°之牽引角度下療效較好。從解剖學(xué)角度看，C4～C6構(gòu)成頸曲的后下部。而頸部的前屈后伸運(yùn)動(dòng)主要由中下段活動(dòng)所致。點(diǎn)頭屈伸運(yùn)動(dòng)多為上段頸椎活動(dòng)。由于C2～C7承接頭與頸部的重力和動(dòng)力，并將其向下傳遞給相對(duì)固定不動(dòng)的胸椎，因此C2～C7的病變多為鉤椎關(guān)節(jié)增生或間盤(pán)退變?yōu)橹?，壓迫椎?dòng)脈。當(dāng)以前屈11°～20°行牽引時(shí)，下部頸椎軸線(xiàn)與牽引力之軸線(xiàn)方向大致一致，因此可發(fā)揮最大應(yīng)力效應(yīng)，但中立位及其前傾10°牽引，也可達(dá)到一定程度的治療目的?；旌闲宰祫?dòng)脈型頸椎病患者于坐位前屈1°～10°牽引下療效較好。這可能因?yàn)橄露晤i椎分離隨著屈曲角度增大而加大，上段頸椎分離卻隨著屈曲角度增大而減少，同時(shí)考慮坐位前屈1°～10°正好位于上下頸椎最佳牽引角之間，因此在混合性椎動(dòng)脈型頸椎病牽引過(guò)程中兼顧上下頸椎的病變部位，取得良好的療效。此病變部位發(fā)生于構(gòu)成頸曲的前凸部位的各椎骨，因此在X線(xiàn)片上見(jiàn)多數(shù)頸椎曲度消失。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同部位病變的CSA，其牽引角度為坐位后伸21°～30°位置者治療效果最差，治療后與治療前血流參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)頸曲的解剖形態(tài)，頸曲的彎曲呈前凸?fàn)?。后伸過(guò)度時(shí)，不僅不產(chǎn)生椎間隙增大而且還使椎間關(guān)節(jié)面間隙增大而椎間隙減小，從而加重壓迫椎動(dòng)脈，因此本研究認(rèn)為，牽引角度不主張采用坐位后伸21°～30°位置。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京：南京大學(xué)出版社，1994.