省屬醫(yī)學(xué)院校住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索

■ 朱 輝 楊進(jìn)國(guó) 包紅梅 楊 劍 周顯 李 蓮

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一種新興的醫(yī)院型教學(xué)模式，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的必由之路，起著承上啟下的重要作用[1]。湖北醫(yī)藥學(xué)院屬于二本院校，系集教學(xué)、科研、醫(yī)療為一體，學(xué)科專業(yè)齊全的省屬醫(yī)學(xué)院校。盡管與部屬重點(diǎn)醫(yī)藥院校存在著不斷縮小的部分方面的差距，但本校擁有附屬太和醫(yī)院、附屬東風(fēng)醫(yī)院、附屬人民醫(yī)院和附屬襄陽(yáng)醫(yī)院四家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院及各領(lǐng)域大批知名專家，在湖北省乃至全國(guó)享有盛譽(yù)。附屬醫(yī)院病源充足、病種齊全、診療技術(shù)先進(jìn)、各類設(shè)施齊全、師資力量雄厚、科研平臺(tái)完善。如何結(jié)合省屬醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際情況和地域特點(diǎn)，將住院醫(yī)師的臨床工作與教學(xué)完美融合，提高培訓(xùn)效率，培養(yǎng)出新一代高質(zhì)量的臨床醫(yī)生，是我校廣大教育工作者多年努力探討并不懈奮斗的目標(biāo)。作者就以下6個(gè)方面工作體會(huì)進(jìn)行探討。

1 開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的背景及現(xiàn)狀

1.1 開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的背景

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，從19世紀(jì)末德國(guó)率先推行以來，在美國(guó)的大力宣傳、推廣和完善下，已得到全世界醫(yī)學(xué)專家的贊同和認(rèn)可。多年的實(shí)踐證明，它是適合醫(yī)學(xué)科技快速發(fā)展的趨勢(shì)、提高青年醫(yī)師特別是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床技能和工作方法的關(guān)鍵步驟。現(xiàn)在世界上許多國(guó)家特別是發(fā)達(dá)國(guó)家都普遍實(shí)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)日趨完善，經(jīng)驗(yàn)成熟，并有相應(yīng)的法律予以保障。與之相比，我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作卻開展較晚，于上世紀(jì)八十年代才開始在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試開展，其運(yùn)作程序不一致，缺乏成熟的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。

1.2 開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在我國(guó)及我校附屬醫(yī)院的逐步開展與普及，在收到良好效果的同時(shí)也不斷呈現(xiàn)出諸多問題，如培訓(xùn)制度相對(duì)不先進(jìn)和不健全、培訓(xùn)方法過于簡(jiǎn)單和單一、培訓(xùn)內(nèi)容籠統(tǒng)隨意性大、培訓(xùn)管理有漏洞、培訓(xùn)時(shí)間有限、缺乏及時(shí)有效的評(píng)估及反饋機(jī)制、無法適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變等，對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量造成一定影響，有待進(jìn)一步完善。

2 開展臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才，關(guān)乎著臨床醫(yī)療安全、醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和深遠(yuǎn)發(fā)展。剛走出校門的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，良莠不齊、可塑性大，他們是否接受了規(guī)范化培訓(xùn)，其成才結(jié)局不盡相同。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生只有通過臨床實(shí)踐，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、全面鞏固強(qiáng)化醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、同時(shí)培養(yǎng)扎實(shí)的臨床技能、不斷涉及和掌握醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)、趕超國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療水平，方能在進(jìn)入臨床后真正適應(yīng)忙碌及復(fù)雜多變的臨床工作場(chǎng)面，真正成為合格的臨床醫(yī)師，并履行其神圣的使命和職責(zé)，高效優(yōu)質(zhì)地服務(wù)于廣大患者。由此可見，臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,是提高臨床住院醫(yī)師素質(zhì)、培養(yǎng)高素質(zhì)人才極為重要又不可缺少的階段[2]。

3 住院醫(yī)師、醫(yī)學(xué)本科生對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)識(shí)和需求

王夢(mèng)雄等[3]對(duì)湖北省6所不同等級(jí)高校的444名臨床專業(yè)學(xué)生就對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的態(tài)度和意見方面進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示學(xué)生對(duì)此項(xiàng)制度接受程度的影響因素主要體現(xiàn)在三方面：學(xué)校等級(jí)、家庭收入、性別。不同等級(jí)學(xué)校學(xué)生的意見存在顯著性差異，其中二本院校學(xué)生對(duì)此項(xiàng)制度的接受程度最高，三本其次，一本最低。學(xué)生普遍缺乏對(duì)此項(xiàng)制度的了解和認(rèn)識(shí)，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳，針對(duì)某些可行性意見進(jìn)行改進(jìn)和完善。

王星月等[4]采用多階段整群抽樣的方法，選擇了四川省5所醫(yī)學(xué)院校1800名臨床醫(yī)學(xué)五年制在校生作為對(duì)象，進(jìn)行了問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)學(xué)本科生在畢業(yè)后的選擇主要為讀研和直接參加工作（77.0%），只有11.8%選擇參加培訓(xùn)。提出建議：要提高對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育意義的認(rèn)識(shí)、建立健全畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系以及加強(qiáng)社會(huì)輿論的導(dǎo)向作用。

通過對(duì)199名規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果表明，提高臨床技能、進(jìn)一步攻讀學(xué)位是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加培訓(xùn)的主要原因[5]。認(rèn)為在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段要以醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)為核心，同時(shí)兼顧在職學(xué)位培養(yǎng)、受訓(xùn)者的學(xué)歷、年齡、培訓(xùn)年限等因素。

湖北醫(yī)藥學(xué)院接受的住院醫(yī)師包括：剛畢業(yè)本科生、社會(huì)學(xué)員、協(xié)作醫(yī)院選送的住院醫(yī)師。培訓(xùn)工作以學(xué)員需求為導(dǎo)向出發(fā)點(diǎn)，這是“以人為本”，變剛性管理為柔性管理的具體體現(xiàn)。牢牢把握這一原則開展工作，培訓(xùn)工作才能做到實(shí)事求是，有的放矢，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)、醫(yī)院和學(xué)員三贏的目標(biāo)。

4 不斷加強(qiáng)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)

盡管各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門非常重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，編寫頒布了相應(yīng)的大綱條例，并對(duì)具體的運(yùn)作實(shí)施作了相關(guān)規(guī)定，但隨著對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和培訓(xùn)實(shí)踐的深化，省屬醫(yī)學(xué)院校中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)凸顯出諸方面的問題和困難，如學(xué)校教學(xué)條件還不夠完善、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不夠?qū)捲?、附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)基地相對(duì)不足、學(xué)員住房緊張且條件差等。我校根據(jù)各級(jí)部門的文件（衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》和《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》、湖北省《臨床住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)細(xì)則》、十堰市《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化實(shí)施計(jì)劃》）規(guī)定，結(jié)合我校附屬醫(yī)院培訓(xùn)實(shí)踐中面臨的具體情況，積極采用了多種有效舉措，效果良好，但與住院醫(yī)師培訓(xùn)的真正“規(guī)范化”的要求和解決問題的全面性相比，還存在著一定的差距。由此可見，臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育基地的建設(shè)，不能僅靠單方面的力量，需要廣大師生和管理工作者持續(xù)努力、不斷加強(qiáng)。只有領(lǐng)導(dǎo)足夠重視、完善政策配套，提高教師素質(zhì)，建立健全切實(shí)有效地的管理機(jī)構(gòu)及制度，齊抓共管，才能保證這一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程得以有條不紊、效果卓著地建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展，這是我校的基地建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。

5 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐的開展

5.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，結(jié)合我校相關(guān)工作細(xì)則，通過規(guī)范化培訓(xùn)使每個(gè)學(xué)員掌握相關(guān)學(xué)科的“三基”知識(shí)及技能，同時(shí)具備一定的教學(xué)與科研能力。培訓(xùn)目標(biāo):（1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，鞏固豐富理論知識(shí)，參與專業(yè)必修課和選修課的學(xué)習(xí)并達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)，廣泛閱讀相關(guān)專業(yè)的經(jīng)典或權(quán)威中外文著，牢固掌握臨床常見病、多發(fā)病相關(guān)知識(shí)；（2）通過輪轉(zhuǎn)，按照基本要求，學(xué)員能夠合理診治該學(xué)科的常見病、多發(fā)病，重點(diǎn)掌握重?；颊呔戎位驹瓌t、專科基本操作等；（3）積極參與科研活動(dòng)，學(xué)習(xí)科研的思維和開展方法，按照要求，培訓(xùn)期間學(xué)員至少在統(tǒng)計(jì)源以上的期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文1篇；（4）積極參加院內(nèi)外繼續(xù)教育活動(dòng)，超額完成規(guī)定學(xué)分；（5）積極認(rèn)真學(xué)習(xí)各級(jí)醫(yī)療法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)的技術(shù)規(guī)范，并能合理把握、參照和應(yīng)用。

5.2 培訓(xùn)工作具體時(shí)間安排

衛(wèi)生部規(guī)定，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間為5年。結(jié)合我校及附屬醫(yī)院具體情況，我們目前將培訓(xùn)的時(shí)間定為3年，以進(jìn)入臨床專科輪轉(zhuǎn)開始計(jì)時(shí)，分以下兩個(gè)階段進(jìn)行。

第一階段：18個(gè)月，全面輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、急診、五官、麻醉科等科室及其亞專業(yè)/科，以提高臨床工作能力，掌握相關(guān)學(xué)科“三基”知識(shí)及技能。

第二階段：18個(gè)月，工作學(xué)習(xí)于定向?qū)？萍跋嚓P(guān)的專業(yè)/科，確定專業(yè)方向，進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)。通過多方式多層面的學(xué)習(xí)，歷練和提升自身的理論和技能水平。

5.3 培訓(xùn)開展情況

5.3.1 建立規(guī)章制度。為有效實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，湖北醫(yī)藥學(xué)院建立健全了一系列切實(shí)可行的辦法和制度：《湖北醫(yī)藥學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》、《湖北醫(yī)藥學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員考核細(xì)則》、《湖北醫(yī)藥學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班學(xué)員助學(xué)金管理辦法》等，真正做到有“章”可依、有“章”必依。

5.3.2 加強(qiáng)監(jiān)管安排。及時(shí)掌握參訓(xùn)人員情況,合理安排輪轉(zhuǎn)科室及輪轉(zhuǎn)時(shí)間，不定期檢查督導(dǎo)，了解各方面情況。全面征求和歸納各科室、部門的意見和建議，做好科室?guī)Ы糖闆r的反饋工作，加強(qiáng)和監(jiān)督各種考核,將這項(xiàng)工作納入科室每月質(zhì)量考評(píng)。

5.4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方式

主要包括以下幾種方式：入院崗前培訓(xùn)教育（2周）；以集體授課為主的基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，適當(dāng)聘請(qǐng)外院專家、教授前來講課；科室主任負(fù)責(zé)制下相對(duì)固定指導(dǎo)老師開展臨床實(shí)踐培訓(xùn)。

5.5 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全方位考核

結(jié)合我校住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際工作情況，并借鑒國(guó)內(nèi)外其他兄弟院校的考核方案， 我們建立了科學(xué)客觀的考試、考核制度。編發(fā)《湖北醫(yī)藥學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核登記簿》，每位住院醫(yī)師必須認(rèn)真據(jù)實(shí)填寫，將其作為全面考核的客觀依據(jù)。

5.5.1 一般考核。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制。培訓(xùn)期間，每階段住院醫(yī)師的病、事假不得超過3個(gè)月（除節(jié)假日和公休時(shí)間外），否則需延長(zhǎng)該階段培訓(xùn)期1年。

5.5.2 輪轉(zhuǎn)考核。按照相關(guān)要求，住院醫(yī)師每完成一個(gè)?？频妮嗈D(zhuǎn)后，須經(jīng)該科室主任及指導(dǎo)老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行輪轉(zhuǎn)情況考核，客觀填寫培訓(xùn)登記簿并簽名。最后，將登記簿交學(xué)校住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會(huì)審核簽字，考核結(jié)果納入《湖北醫(yī)藥學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核檔案》。

5.5.3 階段性考核。第一階段，住院醫(yī)師須報(bào)名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，其結(jié)果將作為本階段考核的部分成績(jī)。第二階段，各附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織住院醫(yī)師以“ 三基訓(xùn)練”為主要內(nèi)容的綜合考核，兼行操作技能和英語(yǔ)方面的考核，三方面成績(jī)分別占考核總成績(jī)比例50%、30%和20%。

5.6 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的獎(jiǎng)勵(lì)方案

5.6.1 授予培訓(xùn)合格證書。第一、二階段考核都合格的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，由學(xué)校住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)委員會(huì)統(tǒng)一簽發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。住院醫(yī)師培訓(xùn)期間取得的各項(xiàng)成績(jī)可作為評(píng)優(yōu)、確定專業(yè)、崗位聘任及晉升晉級(jí)的重要依據(jù)。

5.6.2 評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)勵(lì)。每期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行推優(yōu)、評(píng)優(yōu)活動(dòng)，評(píng)選出優(yōu)秀的住院醫(yī)師和指導(dǎo)老師，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，并納入檔案管理。

5.6.3 經(jīng)費(fèi)保障。每年撥付給住院醫(yī)師每人800元作為培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，由附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)部門管理支配，作為勞務(wù)費(fèi)用補(bǔ)貼給培訓(xùn)管理人員和指導(dǎo)老師。在培訓(xùn)期間，住院醫(yī)師考核合格后給予生活補(bǔ)助1400元/月的標(biāo)準(zhǔn)。住院醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后，由當(dāng)前所在科室每月發(fā)給平均獎(jiǎng)金的50%。

6 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

6.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是建設(shè)臨床醫(yī)師隊(duì)伍的一項(xiàng)重要內(nèi)容和偉大工程，對(duì)醫(yī)院中醫(yī)師素質(zhì)和診療水平的提升有著決定性的作用。同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須得到學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和大力支持，加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的宣傳，引導(dǎo)全校各相關(guān)部門集思廣益，共同奮進(jìn)，才能將該項(xiàng)工作順利開展。

6.2 建立健全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及完善各種制度

結(jié)合本單位本地域?qū)嶋H情況，借鑒兄弟單位先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立健全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及完善各種制度，層層分工、齊抓共管，是提高培訓(xùn)質(zhì)量的前提條件，切實(shí)保證培訓(xùn)工作有章可循，真正逐步實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)工作的規(guī)范化、科學(xué)化。

6.3 嚴(yán)格考核制度 加大考核力度

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要注重質(zhì)量，其重要措施就是考核。因此，必須建立全程考核、分層考核體系增加考核的權(quán)威性與科學(xué)性，建立約束與激勵(lì)機(jī)制，逐級(jí)考核層層把關(guān)，真正有效地保證考核的質(zhì)量，并制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施做到獎(jiǎng)懲分明，體現(xiàn)此項(xiàng)工作的真實(shí)性與權(quán)威性。

6.4 加強(qiáng)德育 開展專題培訓(xùn)

定期組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)患溝通技巧及醫(yī)療糾紛防范等方面的學(xué)習(xí)和專題培訓(xùn)活動(dòng)。通過培訓(xùn)讓每位住院醫(yī)師均具備良好的服務(wù)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)于廣大患者，也有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

總之，省屬醫(yī)學(xué)院校住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要依靠學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和各級(jí)部門的密切配合，長(zhǎng)期堅(jiān)持、不懈努力，才能出成效。廣大醫(yī)務(wù)人員和教師應(yīng)該從醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的要求出發(fā)，為培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，緊跟社會(huì)步伐，結(jié)合本單位和地域特點(diǎn)，共同不懈努力，嚴(yán)格把握好各個(gè)環(huán)節(jié)，將省屬醫(yī)學(xué)院校的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作推向一個(gè)新的臺(tái)階。

[1] 秦銀河,文德功,郭旭恒,等.住院醫(yī)師“3 + X + Y”培訓(xùn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:103.

[2] 盧穗琳,盧其亮.21世紀(jì)人才培養(yǎng)與臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2006,1(5):72-73.

[3] 王夢(mèng)雄,黃紅藍(lán),李明月,等.湖北省醫(yī)學(xué)生對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的知曉度與支持度現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(10):12-14.

[4] 王星月,陳斌,王海清,等. 醫(yī)學(xué)本科生對(duì)?？漆t(yī)師／住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)認(rèn)識(shí)的調(diào)查研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(5):864-871.

[5] 王星月,朱方,劉戰(zhàn)培,等.住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的需求調(diào)查分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(9):1310-1311.