醫(yī)療安全管理的做法與體會

■ 雷萬生 徐勁松

每一個醫(yī)療措施都關(guān)乎患者的健康甚至生命，因此醫(yī)療安全是人命關(guān)天的大事，是醫(yī)療工作正常有序的前提和保證[1]，是醫(yī)院健康快速發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療的每一個過程，每一個環(huán)節(jié)，甚至是與患者的一句話語，病歷上的一個字；醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)院的每一個角落，可以在任何時刻發(fā)生。但只要找到了風(fēng)險存在的原因，遵循事物發(fā)展的規(guī)律，風(fēng)險是可以化解的，安全也是可以得到保障的。我院根據(jù)自身的特點構(gòu)建了“醫(yī)療安全管理的六到位”這一新的醫(yī)療安全管理思想，以期更有效保障醫(yī)療安全，實現(xiàn)安全保發(fā)展，安全促發(fā)展。防范醫(yī)療風(fēng)險保證醫(yī)療安全的“醫(yī)療安全管理的六到位”是指醫(yī)院的每一位員工對于醫(yī)療安全隨時隨地都要做到：想到位，說到位，做到位，寫到位，查到位，糾到位。

1 想到位

想到位就是對醫(yī)療風(fēng)險、安全隱患認識、認知到位，認識、認知到位要有相應(yīng)的知識做支撐。想到位包括正確的政治思想和道德觀念、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，加強安全文化建設(shè)，使醫(yī)院內(nèi)的所有員工對待醫(yī)療安全有共同的態(tài)度、信仰和價值取向[2]。對各項規(guī)章制度、法律法規(guī)的認識、認知到位；醫(yī)護人員對疾病本身的認知、認識到位，有較高的專業(yè)理論水平；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療過程、醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險認識到位。我院具體從以下幾個方面抓起。

1.1 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強安全文化建設(shè)

結(jié)合醫(yī)院特點每周政治學(xué)習(xí)加入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容；政治處的《政治工作動態(tài)》、《院報》有專門的版面揚正氣、砭歪風(fēng)，樹典型、糾邪氣；開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題征文活動，讓全院醫(yī)務(wù)人員談體會、談感受；每周周會醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、為兵服務(wù)有講評、有要求；各病區(qū)黑板報、文化走廊隨時提醒愛病患、守醫(yī)德。正是上述措施確保了全院想的方向是正確的，想的內(nèi)容是健康的，想的對象是官兵、是廣大傷病員，想的目標是做好軍事斗爭衛(wèi)勤準備、醫(yī)療安全、醫(yī)院發(fā)展。

1.2 加強各項規(guī)章制度、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)

采取知識競賽、征文等多種形式，組織工作人員學(xué)法規(guī)、明制度。醫(yī)療護理核心制度上墻、上院內(nèi)網(wǎng)，可以隨時學(xué)、隨時看。新制定的制度規(guī)定均有征求意見稿，科室人員在討論中學(xué)，在提意見中學(xué)，制度規(guī)定定稿后下發(fā)紙質(zhì)通知督促學(xué)，不定時利用短信平臺短信提醒學(xué)。對最近制定實施的涉及到醫(yī)療安全的法律—《侵權(quán)責任法》除動員醫(yī)務(wù)人員自學(xué)外，還聘請醫(yī)院的法律顧問對其進行解讀，并結(jié)合各種典型醫(yī)療糾紛案例把枯燥的法律條文生動化、具體化。

1.3 加強全院醫(yī)務(wù)人員理論培訓(xùn)

針對醫(yī)院軍人編制少，展開床位多，聘用人員多，成份復(fù)雜，水平高低不一，素質(zhì)參差不齊的實際情況，醫(yī)院狠抓科技練兵，分對象、分層次、多形式地抓好人員素質(zhì)的提高。對進修、實習(xí)及聘用人員上崗前抓崗前培訓(xùn)，進行系統(tǒng)培訓(xùn)與專業(yè)培訓(xùn)相結(jié)合，不允許倉促上陣。經(jīng)常搞理論教學(xué)考核和比武，實行學(xué)分制，落實學(xué)術(shù)活動管理規(guī)定，保證每周有一次醫(yī)療和護理知識授課，一年至少一次醫(yī)療、護理技術(shù)操作和理論知識考核，參考率100%。在人才培養(yǎng)上舍得投資，每年都要選送一批醫(yī)護人員外出進修、讀研，參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和外出參觀學(xué)習(xí)。并鼓勵參加、承辦各種學(xué)術(shù)會議。醫(yī)務(wù)人員對疾病的認識和認知不斷提高，既保障了醫(yī)療安全，又提高了醫(yī)療質(zhì)量，樹立了醫(yī)院的良好形象。

2 說到位

說到位就是溝通到位。醫(yī)療安全及醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)患雙方及相關(guān)人員的相互溝通非常重要。醫(yī)療領(lǐng)域的特征是患者與醫(yī)生的信息不對稱[3]。良言一句三冬暖,惡語傷人六月寒，體貼、溫暖的話語能讓因病患折磨而失信心和勇氣的病人重新振作，能有效拉近醫(yī)患之間的距離，能增強患者對醫(yī)者的信任；合理、妥當?shù)慕榻B能解除患者的誤解，更加配合各項診療措施；必要的告知是患者知情權(quán)的要求，是醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)。因此，醫(yī)院在促進說到位方面不斷探索新方法，拿出了許多新對策。

2.1 規(guī)范全院人員溝通的對象和內(nèi)容

醫(yī)患雙方要多溝通，詢問病史要細致，不憑空想象；醫(yī)、護人員之間要多溝通，病人的病情變化，醫(yī)護雙方都要及時了解與交流，便于醫(yī)療護理的協(xié)調(diào)；醫(yī)護人員與患者親屬、單位要多溝通，以求他們的理解支持和配合，并提供一些病人不愿講或遺漏的有關(guān)情況；患者出院后仍然要溝通，堅持對出院病人進行服務(wù)滿意度調(diào)查，與在院時相比，病人更能反映他們對服務(wù)質(zhì)量的真實感受。此外，對車禍、工傷、打架斗毆等患者就醫(yī)，醫(yī)院要求與公安、交警，社保部門進行溝通，協(xié)商處理。及時以衛(wèi)生部推薦的知情同意書為模板在全院更新所有手術(shù)、操作知情同意書，并要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前談話按新的知情同意書內(nèi)容進行。醫(yī)院建立《臨床實驗室“危急值”、特診影像檢查“危急結(jié)果”報告制度》就是規(guī)范輔助臨床科室醫(yī)務(wù)人員必須與臨床科室醫(yī)務(wù)人員溝通的內(nèi)容。

2.2 提高溝通的能力和技巧

為提高醫(yī)務(wù)人員一般溝通技巧，提高情商，醫(yī)院邀請中央電視臺百家講壇講者、重慶大學(xué)貿(mào)易與行政學(xué)院黨委書記曾國平教授為醫(yī)院做《如何做一個好醫(yī)生，情商為你引路》的主題演講；為提高醫(yī)護人員防范和處理醫(yī)療糾紛的能力和技巧，醫(yī)院邀請全國知名醫(yī)療訴訟案件律師、河北省律師協(xié)會醫(yī)療糾紛業(yè)務(wù)委員會主任委員李惠娟律師為醫(yī)院做《醫(yī)患溝通和醫(yī)療糾紛防范》的主題演講；為改善患者就醫(yī)體驗，增加患者就醫(yī)的滿意度，醫(yī)院邀請資深醫(yī)院管理專家、終生享受國務(wù)院特殊津貼專家姜國和教授為我院做《改善患者醫(yī)療體驗，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量》的專題演講；醫(yī)務(wù)處主任結(jié)合自己在EMBA學(xué)習(xí)的體會在全院講授《醫(yī)務(wù)禮儀》，從著裝、神態(tài)、語氣、手勢、眼神等一舉手一抬足的細節(jié)來規(guī)范醫(yī)患溝通。

2.3 增加院內(nèi)工作人員間的溝通平臺，簡化工作中的溝通流程，提高溝通效率

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求醫(yī)療實踐?？苹?，同時也要求多學(xué)科的協(xié)同合作。隨著信息化的發(fā)展，院內(nèi)的有效溝通對保障醫(yī)療安全顯得尤為重要。醫(yī)院開通短信平臺，醫(yī)務(wù)處網(wǎng)站設(shè)立院長、政委以及醫(yī)護管理人員信箱，建立留言板，使防范醫(yī)療糾紛、保障醫(yī)療安全的信息上下通暢；藥械科網(wǎng)站類似功能也保證了臨床科室有關(guān)藥品需求、合理用藥監(jiān)控、處方點評、藥物的不良反應(yīng)等信息的有效快捷溝通；以醫(yī)院信息系統(tǒng)為依托，建立臨床科室與輔助臨床科室互評軟件，該軟件不但能實現(xiàn)臨床與輔助臨床科室間不同工作要素的評價，還能縱向橫向的交流溝通。

3 做到位

做到位就是把事情辦好。就是對于病人實施合理有效的檢查和治療，這就需要有能力，知道哪些不能做，哪些應(yīng)該做，把該做的事情做好。沒有能力，就做不好事。事沒做好不發(fā)生糾紛是不可能的，醫(yī)療安全無從談起。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)在飛速發(fā)展，幾年前被認為是標準的診治方案今天可能被證實是錯誤的、無效的甚至是有害的措施。因此，做到位還要求醫(yī)務(wù)人員始終站在學(xué)科的前沿。為了提高醫(yī)務(wù)人員做到位的能力醫(yī)院采取了多項措施。

3.1 全院范圍內(nèi)開展崗位練精兵活動

狠抓業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，組織各種技能比武活動，促進全院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能的整體提高。醫(yī)院把以醫(yī)療技術(shù)水平的提升作為服務(wù)水平提升的著眼點。

3.2 規(guī)范醫(yī)院課題和成果評審

制定《醫(yī)院課題和科研成果評審規(guī)定》規(guī)范醫(yī)院課題和成果評審，通過多種手段和措施，鼓勵積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，在臨床實踐中做科研，以科研促進醫(yī)務(wù)人員追隨學(xué)科發(fā)展步伐，以科研帶動醫(yī)院發(fā)展，以科研保障醫(yī)療安全。

3.3 鼓勵開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

鼓勵開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的同時，強調(diào)準入制。建立健全《手術(shù)分級管理制度》、《手術(shù)安全核查制度》，對重大手術(shù)嚴格落實審批制度，有什么樣的資質(zhì)、有什么樣的能力做什么樣的手術(shù)和操作，確保醫(yī)療實踐不冒進、不冒險。

4 寫到位

寫到位就是記錄到位，詳細記錄所做的醫(yī)療工作，認真記錄病情的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過，客觀記錄與患者及家屬溝通的內(nèi)容。這些都做好了，就有了好的醫(yī)療文書，也就是好的病歷。病歷既是總結(jié)經(jīng)驗、進行科研的第一手材料，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時唯一可以替醫(yī)務(wù)人員說話的客觀證據(jù)。發(fā)生糾紛，不論是行政處理，還是司法解決，病歷都是重要證據(jù)。把病歷寫好、寫到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)生就不會被冤枉，醫(yī)院就不會出冤枉錢，因此，醫(yī)院高度重視病歷質(zhì)量。

4.1 經(jīng)常性教育

醫(yī)院把提高醫(yī)生對病歷重要性的認識作為日常工作之一，醫(yī)院、科室反復(fù)強調(diào)。對病歷中經(jīng)常出現(xiàn)的書寫不認真，記錄不詳細，對病人查體和觀察不認真，或者病歷中缺少必要的理化檢查和常規(guī)檢查等問題可能產(chǎn)生的結(jié)果反復(fù)警示。

4.2 強化質(zhì)控

原有的質(zhì)控科只有兩名老專家，難以承擔檢查全院每個科室病歷的任務(wù)。為強化質(zhì)控，增強質(zhì)控力量，醫(yī)院制定《病歷質(zhì)量控制管理規(guī)定》。規(guī)定要求各科室設(shè)質(zhì)控員，質(zhì)控科專家不定期、隨機抽取環(huán)節(jié)和終末病歷，分配給質(zhì)控員檢查打分，質(zhì)控科所有環(huán)節(jié)均不注明被檢查病歷的質(zhì)控員。質(zhì)控結(jié)果與科室獎金掛鉤，與個人獎勵掛鉤。每個月末召開質(zhì)控員會議，集體確認病歷檢查結(jié)果，把查出的問題形成《病歷質(zhì)量月通報》下發(fā)到全院每個科室，作為督促整改的依據(jù)，相互學(xué)習(xí)的材料。

4.3 特殊病歷重點分析

醫(yī)院制定《死亡病例審評制度》，每季度死亡病人病歷先進行科內(nèi)評審，再進行科間評審，最后醫(yī)院專家評審。對病歷進行評分，通過評審發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)醫(yī)療過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)。對部分危重病人病歷、醫(yī)療糾紛病歷也采取上述評審方法進行評審。對評審出的甲級死亡患者病歷、危重病人病歷在全院公開展示，以供大家學(xué)習(xí)。

5 查到位

查到位就是強化管理監(jiān)督力度，查找安全隱患，查找漏洞不足，防范未然。作為高風(fēng)險的醫(yī)療行業(yè)，稍有不慎、稍有疏忽、稍有僥幸心，安全隱患便會出現(xiàn)。只有形成有效的醫(yī)療監(jiān)督、檢查機制，只有對涉及醫(yī)療安全的每個流程，每個環(huán)節(jié)，實施持續(xù)的全面的無縫監(jiān)督、排查，實施多重監(jiān)督、檢查，重點部位、環(huán)節(jié)重點監(jiān)督檢查，才能實現(xiàn)醫(yī)院的長治久安。

5.1 嚴查各類醫(yī)療護理核心制度的落實

醫(yī)療護理核心制度是醫(yī)療安全的生命線，做到層層把關(guān)、人人知曉。以加強網(wǎng)上醫(yī)療文書檢查為重點，結(jié)合定期、不定期下科室現(xiàn)場查值班記錄本、危急值報告記錄本，查急會診到達時間、手術(shù)等級和醫(yī)生資質(zhì)是否相符等各種手段促進制度的落實。

5.2 查重點部位、重點對象、重點病人

對急診、腦外科等高風(fēng)險科室增加查房的頻率；對高壓氧、氧氣房、麻醉藥柜、急救車等重點部位要求專人管理、專人檢查，并做到定期與不定期檢查結(jié)合；加強對合作醫(yī)療項目的監(jiān)管，著重查是否存在不合理收費、是否存在超適應(yīng)癥檢查、超適應(yīng)癥治療；在抽選病歷進行檢查時有意識地多抽平時問題較多的醫(yī)護人員的病歷；加強對進修實習(xí)人員帶教管理的檢查，看帶教老師是否做到放手不放眼，以教為主，以用為輔。

5.3 重點時機著重查

特別是交接班時、下班后、晚上及節(jié)假日，院領(lǐng)導(dǎo)及科主任堅持查房巡視。在每年兩會期間、世博會等敏感時期加大各方面的檢查力度。

6 糾到位

糾到位就是對醫(yī)療安全問題及時整改。糾紛妥善處理，獎懲落實到位，監(jiān)督常態(tài)化，安全與否回頭看。

6.1 醫(yī)療糾紛認真對待，妥善處理

積極預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、促進醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展、維護軍隊形象的必然要求[4]。如何對待和處理醫(yī)療糾紛，對醫(yī)療安全有直接影響。醫(yī)院的態(tài)度是：認真對待，妥善處理，吸取教訓(xùn)，嚴加防范。對每位來訪者都熱情接待，耐心傾聽。不論反映的情況如何，都積極作工作，換位思考，妥善處理。醫(yī)療投訴、糾紛不論是否存在醫(yī)療過錯，是否造成醫(yī)療事故，根據(jù)“有則改之，無則加勉”的原則，都認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，落實獎懲，堅決整改，防止類似問題的再次發(fā)生。

6.2 嚴格落實獎懲制度

醫(yī)院制定并嚴格執(zhí)行《醫(yī)教研工作獎懲規(guī)定》，醫(yī)療安全是規(guī)定中的重要指標，對出現(xiàn)嚴重醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的科室、個人除落實罰款、處分外，取消年終優(yōu)秀科室、優(yōu)秀醫(yī)生護士評審資格。在懲罰落實之前嚴抓整改，懲罰的力度參考整改的結(jié)果，強調(diào)懲罰只是手段不是目的。

6.3 建立醫(yī)療風(fēng)險基金

考慮到醫(yī)療高風(fēng)險，醫(yī)療糾紛無法避免，為減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，醫(yī)院設(shè)立科室醫(yī)療風(fēng)險基金。把上一年科室毛收入的0.25%，作為各科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的賠付基金，全年無醫(yī)療糾紛發(fā)生或有節(jié)余的科室，該基金作為安全獎發(fā)放。這樣就是獎懲落實到每一次醫(yī)療活動，每次安全的診療自然就有獎勵，一次醫(yī)療差錯可能導(dǎo)致全科風(fēng)險基金的扣除?；鸬脑O(shè)立鼓勵了科室主動自我查找安全隱患，消除不足，改善質(zhì)量，糾正錯誤。

“醫(yī)療安全管理六到位”的每個環(huán)節(jié)不是割裂的片段，它們之間并不孤立，更多的是你中有我，我中有你的有機整體。比如說到位、做到位以后，一定要記到位，否則產(chǎn)生醫(yī)療糾紛沒有誰能證明你說過、做過；記到位強調(diào)的寫好醫(yī)療文書就是寫到位和想到位的統(tǒng)一；做到位需要想到位來指導(dǎo)，查到位和糾到位往往相互滲透相互結(jié)合。我們對醫(yī)療安全更加強調(diào)了整體認識和系統(tǒng)防范，構(gòu)建醫(yī)療安全防火墻，從而打開了醫(yī)院醫(yī)療安全發(fā)展的新局面。

[1] 劉詩強.公立醫(yī)院辦院理念的思考與實踐[J].中華醫(yī)藥管理雜志,2006,22(9):605-606.

[2] 韓光署.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J]. 中華醫(yī)藥管理雜志,2004,20(3):129-130.

[3] 曹榮桂.以科學(xué)發(fā)展觀引領(lǐng)公立醫(yī)院體制改革[J].中國醫(yī)院,2004,8(8):1-5.

[4] 石文明,張明馳.軍隊醫(yī)院預(yù)防醫(yī)療投訴與糾紛的對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(8):760-761.