通過JCI評審 提高醫(yī)院同質服務水準

■ 李無陰

量和醫(yī)療安全，而確保這一目的實現是不管醫(yī)院的規(guī)模大小，不管患者的身份如何，其醫(yī)療行為和醫(yī)療動作的標準都應該一致，讓患者充分享受到同質服務。2010年12月，河南省洛陽正骨醫(yī)院順利通過了JCI標準評審，筆者根據JCI標準，為患者提供同質服務方面的認知和策略介紹如下。

JCI標準的精髓是持續(xù)改進的醫(yī)療質

量和醫(yī)療安全，而確保這一目的實現是不管醫(yī)院的規(guī)模大小，不管患者的身份如何，其醫(yī)療行為和醫(yī)療動作的標準都應該一致，讓患者充分享受到同質服務。2010年12月，河南省洛陽正骨醫(yī)院順利通過了JCI標準評審，筆者根據JCI標準，為患者提供同質服務方面的認知和策略介紹如下。

1 同質服務的定義及JCI標準中對同質服務的要求

同質服務(Uniform Care)是具有同種健康問題和健康需求的患者在同一醫(yī)療機構內的任何一個部門都有權利得到相同質量的醫(yī)療服務[1]。2008年實施的第三版JCI標準中《病人服務（COP）》章節(jié)的標準第一條規(guī)定，根據現行的法律、法規(guī)、醫(yī)院的制度和程序，為所有患者提供同質的服務。JCI標準要求為達到同質服務，醫(yī)院必須符合以下要求：（1）患者應獲得可及與合適的服務和治療，而不是根據患者的經濟支付能力或費用支付能力來定；（2）患者應該每時每刻（每周7天，每天24小時）都可以從有資質的醫(yī)生那里獲得合適的服務和治療；（3）根據病情分配醫(yī)療資源，來滿足患者需求；（4）在全院范圍內提供給患者的服務水準必須相同（如麻醉）；（5）有相同護理服務需求的患者，在全院范圍內應得到同級別的護理同質服務。

2 JCI標準下醫(yī)院提供同質服務水準的策略

2.1 醫(yī)院領導共同參與，以確保提供同質的醫(yī)療服務流程

醫(yī)院的主要目的是服務患者，根據每個患者獨特的醫(yī)療需求為其提供最合適的醫(yī)療服務，并要求有高度的協調性與計劃性。有相同健康問題和服務需求的患者有權在全院范圍內獲得相同質量的服務，這是JCI標準中要求醫(yī)院至少應該做到的，也是患者權利的體現。為了實現“相同水準的醫(yī)療服務”原則，醫(yī)院領導積極參與制定和完善患者服務流程，根據患者的病情需要分配醫(yī)療資源，最大限度地滿足患者需求。為了給患者醫(yī)療服務的“同質性”奠定堅實的基礎，對原有委員會的組織架構進行了設置、調整，先后完善了全院質量改進委員會、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全委員會、醫(yī)技質量改進委員會、護理質量改進委員會等委員會的職能。全院質量改進委員會由院領導、各職能部門和業(yè)務科室主任組成，主要負責審核批準質量改進和患者安全計劃、聽取各質量委員會的質量報告，組織涉及全院制度和跨部門工作流程的制定、審批和修改，并監(jiān)控制度和工作流程的實施，確保全院制度和流程實施的一致性。負責全院醫(yī)療質量的檢查督導指導工作，確定改進問題的優(yōu)先級，批準全院質量改進項目，分配質量改進過程中的人力、設備、資金等各種資源。

醫(yī)教部和護理部依據國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)藥管理局、市衛(wèi)生局的有關法規(guī)、政策，比如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士法》等按照JCI標準并結合國情、中醫(yī)醫(yī)院的院情先后制定出各種政策、制度、流程，有效協調了各部門之間的醫(yī)療服務工作。各科室主任、護士長負責各部門的日常醫(yī)療服務管理工作。

2.2 制訂各疾病診療指南、臨床路徑、護理指南，按照各疾病診療指南、臨床路徑、護理指南診治患者

根據JCI標準《質量改進與病人安全（QPS）》章節(jié)QPS2.1要求，運用臨床實踐指南、臨床路徑和/或診療規(guī)范來指導臨床醫(yī)療護理服務。這些措施的實施能夠保證臨床治療流程標準化、減少醫(yī)療服務中的風險、有效運用可及資源、提供及時有效的醫(yī)療服務、以循證實踐為基礎提供高質量的醫(yī)療服務，使患者能夠充分享受到同等質量的醫(yī)療服務。為進一步規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務行為、確保醫(yī)療同質服務的實現，我院組織相關專家編寫了《骨傷常見病癥診療規(guī)范》、《骨科技術操作規(guī)范》、《胰島素應用指南》、《抗生素應用指南》等，其中《骨傷常見病癥診療規(guī)范》是對建院50年來常見骨傷病癥中醫(yī)特色治療方法并結合現代醫(yī)學知識編寫而成。根據JCI標準、衛(wèi)生部要求，組織相關專家以“循證”為依據，先后制定了多病種的臨床路徑，包括骨髓炎、成人新鮮閉合性跟腱斷裂、單側全膝關節(jié)置換術等，尤其是中醫(yī)治療骨髓炎臨床路徑的運行在JCI認證過程中得到了JCI專家的好評。根據骨傷患者專科護理特點，我院組織護理和相關部門專家編寫了《護理規(guī)范》、《正骨規(guī)范》，其中《正骨規(guī)范》是對中醫(yī)骨傷康復指導的指導性用書。同時還制定了《中醫(yī)護理項目操作規(guī)程》，包括七珠展筋散操作規(guī)程、中藥熏洗桶操作規(guī)程、中藥涂擦操作規(guī)程等骨傷患者常見操作項目。

通過各疾病診療指南、臨床路徑、護理指南的實施，在全院范圍內達到了診療行為的一致性，確保為患者提供同質醫(yī)療護理服務。

2.3 明確醫(yī)務人員權限

J C I 標準《員工資格和教育（SQE）》章節(jié)明確規(guī)定了醫(yī)生的授權及權限，這樣做的目的就是為了使患者在醫(yī)院內能夠得到同質服務，即不管患者的種族、民族、性別、職業(yè)、地位、經濟狀況及信仰如何，無論找任何一位醫(yī)生，都能得到同樣質量、同等水平的醫(yī)療服務。結合中醫(yī)?？漆t(yī)院的特點，我院先后對醫(yī)師進行了資質審核、分級與授權工作。根據相關法律、法規(guī)，對每一位臨床醫(yī)師的執(zhí)照、教育和培訓進行審核并有書面記錄，明確了有獨立行醫(yī)資格的人員。為每位醫(yī)師建立了個人技術檔案，且根據JCI標準規(guī)定至少每三年一次對資格進行審核，從而決定醫(yī)生所能提供臨床服務的資格。根據臨床醫(yī)師的類別和崗位進行了分級，將所有醫(yī)師的分級信息以院內網、紙質版或其它途徑予以公布。根據所在科室的病種收治范圍、診療操作目錄、醫(yī)師級別進行了授權。醫(yī)師授權，首先由本人提出申請，科室對其評估后，經醫(yī)教部對其資格、經驗、業(yè)務技能等進行綜合審查，審查通過后交由院領導批準，將其授權公布并由醫(yī)教部對其進行考核。另外，對進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、院外專家醫(yī)師也進行了資質審核、評估和個性化授權，確保給每一位患者提供同等質量的醫(yī)療服務。為了達到護理同質服務的實現，對護士進行了崗位評價，根據每個人的工作經歷、培訓經歷，對臨床護士的操作權限與服務項目進行了分級、分崗管理，明確護士的護理操作權限。護士服務項目與權限的審批也是先由本人申請，經護理部審查通過后，由院領導批準，并將其授權公布，由護理部對其進行考核，只有培訓合格后，方可進行相應級別的業(yè)務操作與服務。

此外，醫(yī)院還加強了對影像、藥學、檢驗等部門相關人員的資格審查與權限管理工作，沒有相應資質，不能進行超越權限的操作。通過對醫(yī)務人員權限的明確，規(guī)范了醫(yī)務人員的操作水平和業(yè)務技能，力求在院內達到為患者提供同質服務。

2.4 在全院范圍內提供給患者的麻醉、鎮(zhèn)靜服務水準必須相同

對于醫(yī)療機構而言，實施麻醉、鎮(zhèn)靜及外科手術是常見而復雜的操作程序。為了對患者開展連續(xù)性治療，促使其康復、出院或轉院治療，實施麻醉、鎮(zhèn)靜及外科手術之前，要求進行完整和全面的患者評估，以此制定整體化的治療計劃，并對患者開展連續(xù)的監(jiān)護，最終患者能夠出院或轉院。根據JCI標準的要求，麻醉醫(yī)師的資質審核、授權和臨床醫(yī)師的授權體系一樣，我院先后對麻醉醫(yī)師的資質進行審核，并根據其工作能力的評估進行個性化授權。在醫(yī)院實施鎮(zhèn)靜的場所，如急診科、ICU、麻醉科等，要求搶救設施要一致，配備呼吸支持設備、供氧設備、吸引裝置、急救藥物、心電血壓監(jiān)護儀、除顫儀等；鎮(zhèn)靜人員資格要求一致，由本院注冊的麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師或經過鎮(zhèn)靜治療培訓并獲得合格證書的本院注冊醫(yī)師、注冊護士。

醫(yī)院內所有的麻醉服務按照《麻醉服務》執(zhí)行，所有的鎮(zhèn)靜服務按照《中度和重度鎮(zhèn)靜制度》執(zhí)行。

2.5 對全院的床位進行統一規(guī)范化管理

為了合理利用醫(yī)院現有資源，醫(yī)院所有床位歸住院部統一調配處統一管理，不受科室限制。各護理單元按醫(yī)院認定的床位數量在固定位置設置病床，根據床位情況確定責任人。醫(yī)院床位統一調配處本著急診患者優(yōu)先、平診患者預約的原則按照先來后到的順序安排床位。正常情況下優(yōu)先安排患者入住開具住院證醫(yī)師所在樓層護理單元，所在樓層沒有床位時安排至業(yè)務性質相近的護理單元，當管床醫(yī)師所在護理單元有床時再轉回所在單元。在床位使用高峰期，平診患者按照先來后到的順序進行預約，依次安排患者住入相應護理單元或業(yè)務性質接近的護理單元，條件允許時再轉入相應單元。在有重大自然災害或交通事故等特殊情況下需要安排大批患者時，由床位統一調配處與質量管理部及各護理單元根據具體情況進行統一安排。

2.6 留觀患者實現住院化管理，與住院患者同質化管理

留觀區(qū)的床位由急診科統一安排。根據骨傷科醫(yī)院的特點，急診醫(yī)師必須嚴格按照留觀指征，由預檢護士根據留觀床位情況進行安排留觀床位，隨后由當班急診醫(yī)師在病歷上寫明留觀，留觀病歷的書寫要求同住院病歷。從醫(yī)療評估到護理查房，所有的要求都和住院患者一樣，如需安排檢查，醫(yī)護人員在檢查結果確定時，主動向患者及其家屬說明。在留觀過程中，患者因病情需接受侵入性檢查或手術治療時，醫(yī)師會向患者及其家屬充分解釋并簽署相關知情同意書等。

2.7 嚴格落實《值班、交接班制度》

根據JCI標準要求，醫(yī)院應該保證所有班次每時每刻（每周7天，每天24小時）都能為患者提供同質服務。為此，我院修訂完善了《值班、交接班制度》并嚴格監(jiān)督落實，由科主任/護士長負責安排有資質的醫(yī)生和護士在夜間、周末及節(jié)假日值班，保證患者每時每刻（每周7天，每天24小時）都可以從醫(yī)生和護士那里獲得合適的服務和治療，以保證醫(yī)療護理工作的連續(xù)性。

2.8 JCI標準培訓

JCI標準要求全院制度執(zhí)行的一致性，也是為患者提供同質服務的集中體現。在JCI認證檢查的環(huán)節(jié)中，有一個環(huán)節(jié)是文檔檢查。文檔檢查固然重要，但書面文檔不能作為JCI標準的評分依據，其強調在服務的每個環(huán)節(jié)上都能提供同樣風格和品質的醫(yī)療服務，評審過程中通過與員工的直接訪談了解制度/流程的一致性和穩(wěn)定性，如果發(fā)現只要有一個部門甚至是一個員工未按制度/流程執(zhí)行，都會被認為不合格。為了達到制度、流程執(zhí)行的一致性，在培訓舉措上，加大力度，注重實效，求真務實，打破了以往培訓走過場的情形。在培訓措施上強化全員培訓，通過科室內部組織學習、重點和特殊制度全院集中培訓、質量管理部（JCI辦公室）和功能小組現場訪談、基線調查、網上答疑等多種培訓方式，使員工掌握質量改進方法、理解制度內涵、熟悉JCI評審過程和提高應急處理能力，并主動參與醫(yī)院的制度建設，在為患者服務的過程中，力求同質醫(yī)療服務。

3 效果

3.1 患者的滿意度不斷提高

JCI標準的理念是充分體現“以病人為中心”的服務理念，它涵蓋了從患者就診到診療結束、出院后隨診的各個環(huán)節(jié)，最大程度地滿足患者的合理需求。據住院部每月對患者及其家屬對醫(yī)院的滿意度調查，2009-2011年的滿意度逐年提高，分別為85%、91.2%、94.6%。經過質量管理部的綜合分析，對患者不滿意的地方采取整改措施，持續(xù)改進，最大限度為患者提供優(yōu)質服務。

3.2 平均住院日逐年降低，床位使用率明顯提高

為了充分利用醫(yī)院的現有資源，提高為患者提供服務的效率，平均住院日常被作為一項重要的指標進行考核。我院住院患者大多為骨傷創(chuàng)傷者，具有平均住院日長的特點，針對這一特點，經過床位統一調配，嚴格按照診療規(guī)范診治患者，平均住院日呈明顯下降趨勢，床位使用率也明顯提高。2009-2011年的平均住院日分別為19.8天、19.0天、18.0天，床位使用率分別為94.2%、96.3 %、98.9%。

3.3 患者投訴例數明顯降低

JCI標準要求醫(yī)院將“以病人為中心、確?；颊甙踩?、持續(xù)質量改進”的理念貫穿于醫(yī)療服務的全過程，強調尊重患者的需求，要求醫(yī)院與患者建立相互信任、坦誠的溝通，并且理解和維護患者在文化、社會心理以及精神上的需要。尊重患者知情同意權和對保護隱私的需求，對患者的信息采取保密措施。這一要求體現了患者主動、積極參與醫(yī)療決策，改變了以往以醫(yī)生、醫(yī)療為中心的傳統觀念，增進了患者對醫(yī)院的理解和信任。醫(yī)療同質服務的實現，徹底改變了以往就診找熟人的做法，在很大程度上提高了患者的滿意度，降低了患者投訴例數，2009-2011年的患者投訴例數分別為66起、53起、41起。

4 討論

醫(yī)院同質服務的實現，能夠提高醫(yī)院的滿意度和充分利用醫(yī)院現有資源，也能夠評估全院同質服務的成果，充分體現了“以病人為中心”的服務理念。在目前醫(yī)患關系日趨緊張的今天，為和諧醫(yī)患關系的構建，具有重要的意義。對于正處于醫(yī)療體制改革的中國醫(yī)療市場而言，JCI標準要求的醫(yī)療服務同質化，給我們提供了一個新的角度。在為患者提供同質服務的道路上，只有更好，沒有最好。如何真正做到“以病人為中心”，在提高為患者提供同質服務的道路上還任重而道遠，有待于進一步探討。

[1] Patricia A,staten.Uniform Patient Care,one level or two[J].Nuising Management,1999(2):9.

[2] JOHN·A·BAVARO.醫(yī)療服務質量改進與風險管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16:383-384.

[3] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Tracer Methodology: Tips and Strategies for Continuous systems Improvement[M].IL, U.S.A.,2005:1-10.