當(dāng)前公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革進(jìn)展及相關(guān)問題的認(rèn)知分析——部分試點(diǎn)地區(qū)的典型調(diào)查

■ 郭 蕊 常文虎 韓優(yōu)莉

公立醫(yī)院改革是此次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是破解中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革困局的關(guān)鍵所在。隨著17個(gè)公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市的確立，新醫(yī)改逐步進(jìn)入深水區(qū)。公立醫(yī)院改革的核心是完善公立醫(yī)院的管理體制，即明確政府相關(guān)部門之間、政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院內(nèi)部的權(quán)責(zé)關(guān)系。公立醫(yī)院管理體制改革的核心則是完善公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。改革的取向和效果將直接決定著公立醫(yī)院作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供主體和市場競爭主體地位的確立，并將最終影響醫(yī)療服務(wù)的公平與效率。2010年2月至2011年12月，我們對部分試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)院的院長和政府部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)開展了個(gè)人深入訪談，旨在了解試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的思路、做法、困難、預(yù)期效果和所需條件，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題以及研判此項(xiàng)改革的形勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象與研究方法

本研究于2010年2月至2011年12月，先后對深圳、北京、昆明3個(gè)公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查，對試點(diǎn)城市的部分公立醫(yī)院院長和副院長，對部分試點(diǎn)城市的市醫(yī)改辦、市發(fā)改委、市衛(wèi)生局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了訪談。采用半結(jié)構(gòu)化訪談的定性研究方法，共訪談了9位院長（含副院長）和8位行政管理人員，所有訪談都遵循“知情同意”的原則。重點(diǎn)了解各地在公立醫(yī)院法人結(jié)構(gòu)改革的具體措施，了解試點(diǎn)醫(yī)院院長的想法。所有訪談過程依照訪談提綱進(jìn)行提問，并根據(jù)被訪談?wù)叩幕卮鹎闆r及時(shí)進(jìn)行追問。

1.2 質(zhì)量控制

課題組成員共同討論并擬定了提綱，訪談前征得公立醫(yī)院院長和行政管理人員同意，對訪談過程進(jìn)行記錄并輔以錄音，保證資料的真實(shí)性和完備性。訪談完畢后研究人員整理轉(zhuǎn)錄錄音和筆記，然后對訪談資料進(jìn)行整理審核，建立數(shù)據(jù)庫，借助定性分析軟件Nvivo 9.0，按研究目的對訪談資料進(jìn)行整理、編碼、分類和提取，并運(yùn)用歸納、總結(jié)的方法對經(jīng)過編碼分類的資料做出分析和解釋。

2 結(jié)果與分析

2.1 對推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)改革的重要性和必要性認(rèn)識

調(diào)研結(jié)果表明，醫(yī)院管理者和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)，對公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的重要性認(rèn)識高度一致，但對改革的必要性認(rèn)識存在一定分歧。改革的重要性體現(xiàn)為：（1）促使政府職能實(shí)質(zhì)性的轉(zhuǎn)變，將公立醫(yī)院的管理自主權(quán)從政府部門下放給醫(yī)院，從而使政府能夠集中精力進(jìn)行醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，同時(shí)履行出資人的監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)院本身則搞好自身管理，在保證經(jīng)濟(jì)收入、國有資產(chǎn)保值增值的同時(shí)，滿足病人和社會的需要。一位政府醫(yī)改辦的主管領(lǐng)導(dǎo)說：“在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理體制中，國家作為公立醫(yī)院的舉辦者，既擁有公立醫(yī)院的所有權(quán)，又干涉醫(yī)院的經(jīng)營，同時(shí)還具有監(jiān)督權(quán)力的責(zé)任，好比既當(dāng)運(yùn)動員，又當(dāng)教練員和裁判員。這種體制使得政府的行政行為與醫(yī)院的經(jīng)營行為混在一起，管辦不分、政事不分，不但弱化了所有權(quán)的管理，也不利于醫(yī)院經(jīng)營權(quán)的落實(shí)?！保?）提高公立醫(yī)院決策的科學(xué)性和運(yùn)行效率，把握公立醫(yī)院改革發(fā)展的方向。一位醫(yī)院院長說：“對醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、重大問題決策，考慮會更加周全，形成制約和監(jiān)督機(jī)制，……，對整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展會有好處，從而避免趨利行為，保證公益行為，促使醫(yī)院沿著公益性的方向來發(fā)展?！?（3）以法人治理結(jié)構(gòu)帶動公立醫(yī)院管理體制的改革，促進(jìn)公立醫(yī)院改革向縱深推進(jìn)。

但在改革的必要性認(rèn)識上存在一定分歧，導(dǎo)致地方政府和部分醫(yī)院改革的動力不足，一位醫(yī)院院長認(rèn)為：“法人治理結(jié)構(gòu)改革是新醫(yī)改中重要的一部分，但不是全部，也不是最難的，最難的應(yīng)該是醫(yī)藥分開，……，在產(chǎn)權(quán)單一，多元化辦醫(yī)格局沒有形成之前，這項(xiàng)改革的迫切性和必要性還不夠?！?/p>

2.2 在具體措施和改革進(jìn)程上存在較大差異

在政府和醫(yī)院的關(guān)系方面，有共識的部分是在監(jiān)管與舉辦的行政管理關(guān)系上要適度分開的基本思路，形成“政府-委托管理機(jī)構(gòu)-醫(yī)院”的管理體制[1]，即權(quán)力、決策、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)構(gòu)的制衡機(jī)制，在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離基礎(chǔ)上，明確各方職責(zé)，建立法人治理結(jié)構(gòu)。委托管理機(jī)構(gòu)的形式可以多樣，如醫(yī)院管理委員會、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)院管理局、管理中心、衛(wèi)生投資公司等。鑒于委托管理機(jī)構(gòu)既得部門利益又增加協(xié)調(diào)的問題，部分地區(qū)傾向于形成吸納有關(guān)部門參加的醫(yī)院管理委員會。對于委托管理機(jī)構(gòu)的決策部門，有共識的部分是成立理事會，具體模式可以分為松散型和緊密型兩種，松散型是幾家醫(yī)院成立一個(gè)理事會；緊密型則是一家醫(yī)院成立一個(gè)理事會，后者效率較高，可以結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，但監(jiān)督和運(yùn)行成本較大。在監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，大部分認(rèn)為應(yīng)在衛(wèi)生行政部門內(nèi)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，類似于國資委的監(jiān)事會制度，派駐監(jiān)事到各個(gè)公立醫(yī)院以加強(qiáng)監(jiān)督；有的認(rèn)為應(yīng)設(shè)立衛(wèi)生行政部門之外的專門監(jiān)管部門；還有人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生部門牽頭，其他部門參與，形成獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)等形式。

各地在具體措施和改革進(jìn)程上存在較大差異。昆明市成立市醫(yī)院管理局，受市衛(wèi)生行政部門委托，統(tǒng)一規(guī)劃、設(shè)置昆明地區(qū)各級各類醫(yī)院，實(shí)施全行業(yè)屬地化管理。成立昆明市醫(yī)院發(fā)展中心，代表政府履行出資人義務(wù)，承擔(dān)政府舉辦公立醫(yī)院職責(zé)。發(fā)展中心的決策機(jī)構(gòu)為理事會，由財(cái)政和衛(wèi)生部門代表，市醫(yī)療投資有限公司法人代表、醫(yī)院法人代表、醫(yī)院職工代表組成。醫(yī)院院長按照干部公選的相關(guān)規(guī)定，由具有干部管理權(quán)限的部門或衛(wèi)生行政負(fù)責(zé)組織公選，由昆明市醫(yī)院發(fā)展中心聘任。實(shí)行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，院長對理事會負(fù)責(zé)。

深圳市在醫(yī)院層面進(jìn)行了試點(diǎn)，在北大深圳醫(yī)院試行院校合作的法人治理結(jié)構(gòu)模式，在南山區(qū)人民醫(yī)院試行理事會決策模式，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。市級層面委托管理機(jī)構(gòu)的最終形式尚未出臺，主要爭論是堅(jiān)持“大衛(wèi)生”的領(lǐng)導(dǎo)體制和治理架構(gòu)，還是在衛(wèi)生行政部門之外成立專門公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)部門之間存在較大爭議。

北京市成立了醫(yī)管局，是衛(wèi)生局下屬的事業(yè)單位，并選擇北京市友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院和兒童醫(yī)院進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)的試點(diǎn)。具體措施還尚未出臺，主要爭議是在市級層面還是醫(yī)院層面設(shè)立決策機(jī)構(gòu)理事會以及監(jiān)事會。市屬6家醫(yī)院已經(jīng)開始公開選拔院長，并著手建立醫(yī)院院長考評體系。

2.3 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的主要問題和障礙

2.3.1 思想認(rèn)識上存在偏差。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分政府部門領(lǐng)導(dǎo)對法人治理改革的具體路徑還不明確，還存在著相關(guān)概念界定不清楚、政府部門與醫(yī)院管理者之間權(quán)責(zé)劃分存在分歧等問題，“公立醫(yī)院改革起步慢，在思想和思路上可能還沒有跟上”。一位院長談到：“如何在改革的過程中統(tǒng)一思想，讓大家認(rèn)識到改革的必要性和重要性，這是一個(gè)最難的問題，畢竟這么多醫(yī)務(wù)人員，干部職工。有很多人認(rèn)為‘目前的狀況已經(jīng)很好了，折騰什么，沒有改革的必要了’，包括老百姓是這么認(rèn)為，干部更是這么認(rèn)為?！?/p>

2.3.2 改革的頂層設(shè)計(jì)仍不清晰，模仿國有企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)改革的痕跡濃厚。部分醫(yī)院院長談到改革的頂層設(shè)計(jì)不清晰，對如何推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的具體路徑不清楚，因此公立醫(yī)院內(nèi)在改革動力不強(qiáng)，改革的積極性不高，“法人治理結(jié)構(gòu)改革目前還沒有一個(gè)很好的思路，還有分歧”。其中主要涉及幾個(gè)權(quán)利關(guān)系的處理，首先是所有者的界定，缺乏明確、有操作性的所有權(quán)安排，所有者治理難以真正實(shí)現(xiàn)。其次，是政府和委托管理機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利關(guān)系，這是派生的關(guān)系。第三，是委托管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院實(shí)際控制者（執(zhí)行者、院長）之間的關(guān)系。第四，監(jiān)督機(jī)構(gòu)和委托管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院（院長）之間的關(guān)系。這些關(guān)系共同形成了治理結(jié)構(gòu)的基本框架，如何設(shè)計(jì)還缺乏系統(tǒng)規(guī)劃。

從國家到省級的政策文件中，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革仍為原則性表述，改革被限定在“三會一層”（即模仿股東會、董事會、監(jiān)事會和經(jīng)理層的架構(gòu)）的公司化模式上，把醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的規(guī)范化變成了“統(tǒng)一化”。國有企業(yè)和公立醫(yī)院性質(zhì)截然不同，公立醫(yī)院能不能這樣做，怎么設(shè)計(jì)？兩權(quán)分離中政府-委托機(jī)構(gòu)-醫(yī)院-監(jiān)督機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系究竟如何、怎么運(yùn)作、如何協(xié)調(diào)還心中無數(shù)。盲目照搬企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)很可能成為改革進(jìn)程中的一大障礙，正如一位院長所說：“目前的設(shè)計(jì)都是靜態(tài)的，公立醫(yī)院的組織模式已經(jīng)運(yùn)行幾十年了，真正改革并運(yùn)行起來，動態(tài)效果會怎樣，這些都是個(gè)問題?！?/p>

2.3.3 涉及多方利益調(diào)整，缺乏利益相關(guān)者參與治理的有效途徑。雖然各地都形成了政府醫(yī)改辦牽頭的組織機(jī)構(gòu)，但是相關(guān)各部門尚缺乏對公立醫(yī)院運(yùn)作規(guī)律的深刻了解，以及相互協(xié)調(diào)的聯(lián)動機(jī)制?！翱恳粋€(gè)部門是不行的，醫(yī)改要比想象中難得多，它是一個(gè)綜合。舊醫(yī)改之所以不成功，就是因?yàn)槿狈β?lián)動機(jī)制，醫(yī)改必須要從醫(yī)療本身跳出去才能成功?！贬t(yī)院、衛(wèi)生行政部門和眾多相關(guān)部門之間存在難以割舍利益的心態(tài)，正成為改革最大的障礙。有學(xué)者曾指出這些利益主體之間的博弈是中國背景下強(qiáng)調(diào)社會和諧穩(wěn)定的博弈，這一博弈規(guī)則決定了不大可能出現(xiàn)短時(shí)期內(nèi)特定利益集團(tuán)利益嚴(yán)重受損的情況，決定了公立醫(yī)院改革的非劇變特性[2]。正如一位副院長所說：“近期改革的步子會比較小，主要是政治約束大，特別在北京地區(qū)。改革前期主要是搭架子，進(jìn)行形式化改革，把‘三會一制’這個(gè)模式建立起來，然后再逐步推進(jìn)實(shí)質(zhì)化改革，落實(shí)監(jiān)督權(quán)、決策權(quán)和執(zhí)行權(quán)真正實(shí)現(xiàn)分權(quán)和制衡。……，中國很多的改革都是這樣，先進(jìn)行形式化改革，逐步觸及到實(shí)質(zhì)意義上的改革?！倍啥喾嚼嫦嚓P(guān)者組成理事會，并不被醫(yī)院管理者看好，一位院長談到：“這種架構(gòu)不可行，理事會成員來源廣泛，部分是非專業(yè)人士，很難了解醫(yī)院的經(jīng)營狀況，很難做出好的決策?！?/p>

2.3.4 醫(yī)院管理層的態(tài)度十分微妙。法人治理結(jié)構(gòu)改革的主要目的是賦予醫(yī)院更多的經(jīng)營自主權(quán)，但是自主權(quán)需要得到更加完善的制約和監(jiān)督。一位政府主要領(lǐng)導(dǎo)談到“要加強(qiáng)以公益性為核心的績效考核，強(qiáng)化個(gè)人利益與醫(yī)院公益性掛鉤?！睆谋敬握{(diào)研情況看，很多院長處于一種矛盾的心態(tài)，既受到權(quán)利下移的誘惑，又唯恐“帶著鐐銬跳舞”，“實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)改革后，院長就不是以前那個(gè)概念了?，F(xiàn)在的院長既有決策權(quán)又有執(zhí)行權(quán)；實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)之后，這個(gè)院長應(yīng)就屬于一個(gè)執(zhí)行層面了，這樣它就沒有決策權(quán)。”對法人治理結(jié)構(gòu)的改革持觀望態(tài)度，“目前我們還在等方案，市政府要求怎樣做，醫(yī)院照辦，按市里大框架設(shè)計(jì)?！闭{(diào)查中院長最為關(guān)心的問題是“誰對委托管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，誰擔(dān)任理事長？醫(yī)院現(xiàn)有法人怎么擺？院長和書記誰來擔(dān)任理事長和執(zhí)行長，會不會出現(xiàn)干部能力錯(cuò)置？理事會與黨委、工會和職代會的關(guān)系如何處理？”相對而言，法人治理結(jié)構(gòu)改革對其他院級領(lǐng)導(dǎo)影響略小，一位副院長談到“不論副院長提名和任用制度如何改變，我們還是對院長負(fù)責(zé)，退一步講，如果不做管理了可以繼續(xù)做專業(yè)，專業(yè)這塊兒我是一直沒有放，……，3/5的時(shí)間做管理工作，2/5的時(shí)間做自己的專業(yè)?！?/p>

2.3.5 配套改革和外部制度環(huán)境變革是制約因素。院長是否真正實(shí)現(xiàn)職業(yè)化和專業(yè)化是公立醫(yī)院能否真正落實(shí)改革措施的關(guān)鍵，目前院長主要是行政任命，管理者市場尚未形成，對公立醫(yī)院的院長們來講不存在來自管理者市場競爭的壓力，對其價(jià)值缺少市場評價(jià)?！霸洪L和高管人員缺少職業(yè)化和專業(yè)化培訓(xùn)，不利于醫(yī)院管理和回歸公益性。院長絕大部分都是技術(shù)專家出身，不做院長還可以做專業(yè)，對醫(yī)院管理不好的后果壓力不大?！薄霸洪L應(yīng)面向社會公開招聘，并有嚴(yán)格規(guī)范的選拔、審議和任命程序?！?/p>

目前各地采用“政府-委托機(jī)構(gòu)-醫(yī)院”的形式，委托機(jī)構(gòu)能否真正發(fā)揮職能，還需強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)?！熬湍壳暗捏w制設(shè)置來說，除了各醫(yī)院和衛(wèi)生局自聘的社會監(jiān)督員外，并無獨(dú)立且多部門參與的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。應(yīng)建立多元化各部門參與的監(jiān)管委員會，對公立醫(yī)院的運(yùn)行情況、醫(yī)管局和衛(wèi)生局是否切實(shí)履行職責(zé)進(jìn)行有效監(jiān)督”。

3 建議與對策

3.1 推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革還要從統(tǒng)一思想認(rèn)識出發(fā)

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革目前處于試點(diǎn)階段，各地領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院管理者對改革的認(rèn)識都不盡相同。大部分能認(rèn)識到改革的意義和重要性，但對于必要性的認(rèn)識存在較大分歧，現(xiàn)階段仍需進(jìn)一步統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)識，特別是廣大干部對改革的認(rèn)識。通過對訪談資料的分析和梳理，可以發(fā)現(xiàn)一些大家共同關(guān)心的問題：一是在國家層面細(xì)化公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)，以增加指導(dǎo)性和操作性；二是明確政府對公立醫(yī)院的責(zé)任，切實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制改革和干部任用制度改革；三是在兩權(quán)分離的基礎(chǔ)上建立法人治理結(jié)構(gòu)，建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)和完善監(jiān)管手段是關(guān)鍵；四是優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制，重點(diǎn)包括人事考核制度和財(cái)務(wù)制度改革。由此可見，各試點(diǎn)地區(qū)雖然在法人治理改革的具體做法上開展了不同程度的探索，但仍希望對改革路徑和一些基本認(rèn)識進(jìn)行統(tǒng)一和明確，增加指導(dǎo)性。

3.2 鼓勵(lì)地方探索，注重實(shí)效，摒棄模式之爭是必要途徑

由于我國各地發(fā)展基礎(chǔ)和面臨問題差異較大，中央在制定了統(tǒng)一的原則和方向后，很難制定出適合所有地方的具體措施，而地方在實(shí)踐中既缺乏經(jīng)驗(yàn)也動力不足，一定程度上制約了改革向縱深發(fā)展的進(jìn)程。公司治理的理論和實(shí)踐表明，法人治理是一個(gè)制度形成和演進(jìn)的過程，是產(chǎn)權(quán)明晰的資源所有者為了確立剩余分配規(guī)則、保護(hù)自己權(quán)益而進(jìn)行的討價(jià)還價(jià)過程。這個(gè)過程是在特定法律和特定交易環(huán)境中進(jìn)行的，制度環(huán)境決定了不同公司治理機(jī)制的凈收益，也決定了制度安排的特征和走向。不同的公司要根據(jù)自己國家的企業(yè)文化和人們習(xí)慣的行為方式來尋找對其最為有效，也最為劃算的治理機(jī)制，也就是在特定約束條件下的最優(yōu)治理機(jī)制，放之四海而皆準(zhǔn)的公司治理模式歷史上不存在，未來也不會有[3]。目前來看，模式之爭的意義不大，不可能有一種模式適合所有公立醫(yī)院的特點(diǎn)。評價(jià)一個(gè)改革方案關(guān)鍵在于是否能有效和可持續(xù)地解決現(xiàn)有管理體制存在的問題，是否有效的代表公眾和社會利益。應(yīng)該在國家頂層設(shè)計(jì)下，根據(jù)現(xiàn)有環(huán)境讓各地有充分的自主權(quán)來設(shè)計(jì)改革方案。同時(shí)要給不同模式足夠的時(shí)間去調(diào)整和完善。隨著改革的深入，會有一些模式出現(xiàn)問題并需要進(jìn)一步完善，好的模式也會逐漸顯現(xiàn)，這種改革方式可能比在全國同時(shí)推廣一、二種模式的社會成本要低。[4]

3.3 制度創(chuàng)新是推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革同任何制度設(shè)計(jì)一樣，運(yùn)行中難免出現(xiàn)一些問題。目前來看，比較突出的是委托管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)管局）、決策機(jī)構(gòu)（理事會）、監(jiān)事會及理事、監(jiān)事“形式主義”，不能切實(shí)發(fā)揮作用，有“換湯不換藥”之嫌。這些問題反映的正是法人治理結(jié)構(gòu)改革中需要深入的制度支持。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)際上涉及三個(gè)層次：政府行政管理體制改革、醫(yī)院組織改革或醫(yī)院治理改革、醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革。盡管公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革只與醫(yī)院組織變革直接有關(guān)，但與其他兩個(gè)層次的改革密切相關(guān)[5]。第一，政府行政管理體制改革涉及權(quán)利在政府內(nèi)部不同部門之間如何分配組合，當(dāng)管理公立醫(yī)院的職能在衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)內(nèi)的不同部門之間調(diào)整時(shí)為“體制內(nèi)改革”；而從衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)政府機(jī)構(gòu)時(shí)為“體制外改革”。經(jīng)過多年的衛(wèi)生部門分權(quán)再分權(quán)，管理公立醫(yī)院的主體已經(jīng)極度分散，由此形成的公立醫(yī)院制度環(huán)境已經(jīng)融入整個(gè)大社會制度環(huán)境之中，要順利推進(jìn)公立醫(yī)院改革，要么是等待大社會制度環(huán)境的變遷，要么是收攏公立醫(yī)院的管理主體（大衛(wèi)生部），形成相對獨(dú)立于大社會制度環(huán)境的公立醫(yī)院小制度環(huán)境[2]。第二，公立醫(yī)院組織變革的實(shí)質(zhì)是如何處理權(quán)利在政府（所有者）和醫(yī)院（經(jīng)營管理者）之間的劃分，需要政府扮演更復(fù)雜精巧的角色，提高政府通過合同和管制等間接的制度力量取代相對簡單的預(yù)算式直接控制手段。第三，醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革涉及權(quán)利如何在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間分配，以形成有效的約束和激勵(lì)機(jī)制。

3.4 注重利益相關(guān)者的利益平衡，防止強(qiáng)勢利益相關(guān)者侵害弱勢利益群體

公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革是一種聯(lián)接政府、醫(yī)院、醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員、公民等利益主體的復(fù)合制度框架，其涉及社會面之廣、影響之深遠(yuǎn)，都決定了改革必然是一種多方復(fù)雜博弈的過程，很多改革的利益相關(guān)者可以影響政策的實(shí)施，必須要充分考慮利益相關(guān)各方的受益和受損情況。世界銀行有關(guān)研究成果發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革選擇和實(shí)施受到三類結(jié)構(gòu)化利益群體的影響：行業(yè)壟斷者（利益主導(dǎo)方）、法人團(tuán)體倡議者（利益挑戰(zhàn)方）和公眾（利益壓制方）。處于主導(dǎo)地位的利益群體有能力左右改革方案，將某些內(nèi)容剔除，或者至少能在改革中保證現(xiàn)存的利益格局，從而導(dǎo)致改革進(jìn)程處于“動而不改”的境地[6]。公立醫(yī)院組織變革實(shí)施較為成功的國家，通常在動員和處理強(qiáng)勢利益相關(guān)者方面更加主動和有效，在相關(guān)利益方缺席或利益表達(dá)不完整的情形下，制度安排很難獲得多方認(rèn)同，更是日后改革難以深入推進(jìn)的根源。應(yīng)考慮逐步建立利益相關(guān)者參與醫(yī)院治理的機(jī)制，防止強(qiáng)勢利益群體侵害弱勢利益群體。

3.5 改善外部治理機(jī)制依然任重道遠(yuǎn)

是否存在外部治理機(jī)制，或者外部治理機(jī)制在多大程度上能發(fā)揮作用，往往決定了醫(yī)院內(nèi)部治理的有效性和有效程度。外部治理機(jī)制包括資本市場約束、鼓勵(lì)競爭的市場環(huán)境、產(chǎn)品和要素市場、各種法律法規(guī)、社會文化環(huán)境和倫理道德等等。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)變革是一項(xiàng)多維度的改革，需要對很多關(guān)鍵要素進(jìn)行協(xié)調(diào)一致的變革，而不僅僅是成立一個(gè)理事會或把醫(yī)院置于公司法的管制中，僅僅鼓勵(lì)在醫(yī)院層面引進(jìn)改革常常會造成整體政策框架缺乏一致性，并對衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部門產(chǎn)生不利影響[6]。改革效果取決于內(nèi)外部條件能否配套，外部治理環(huán)境必須與內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制變革共生，如果這個(gè)環(huán)境不存在，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革從形式化變革到本質(zhì)化仍需要時(shí)間。

[1] 郝模,陳立今,馬安寧,等.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革:策略和障礙[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(1):2-6.

[2] 羅力.中國公立醫(yī)院改革——關(guān)注運(yùn)行機(jī)制和制度環(huán)境[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2010.

[3] 寧向東.公司治理理論[M].北京:中國發(fā)展出版社,2011.

[4] 俞衛(wèi).公立醫(yī)院改革:公益性、財(cái)政補(bǔ)償和治理模式[J].中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(7):25-27.

[5] 蔡江南.我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的基本理論[J].中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(10):26-32.

[6] 亞歷山大·S·普力克[英]，阿普里爾·哈丁[美].衛(wèi)生服務(wù)提供體系創(chuàng)新公立醫(yī)院法人化[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2012.