藥學(xué)服務(wù)對(duì)心肌梗死合并葡萄糖耐量異常病人用藥依從性和血糖控制的影響

韓 峰，孫曉暢，徐晚?xiàng)?，?玲，肇麗梅＊，黨大勝，李 璐

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng)110004；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)2008級(jí)本科生，沈陽(yáng)110001；3.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng)110003；4.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬沈洲醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽(yáng)110000）

糖尿病是多因素引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多臟器損害，病人通常需長(zhǎng)期甚至終身用藥來(lái)控制或緩解病情?？刂蒲鞘瞧涫滓委煷胧┘澳繕?biāo)。葡萄糖耐量（簡(jiǎn)稱糖耐量）異常是指空腹血糖未達(dá)到診斷糖尿病所需濃度，但在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性以及動(dòng)脈粥樣硬化、心電圖異常發(fā)生率及病死率均較一般人群高。一系列大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示，糖尿病的前期表現(xiàn)如糖耐量異常亦會(huì)使心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增加［1］。早期的糖代謝異常不僅會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，也同時(shí)增加總死亡率。糖耐量異常者多合并高血壓、冠心病等疾病，需要服用的藥品種類較多，用藥依從性差。如何提高這部分病人的用藥依從性，進(jìn)而更好地治療現(xiàn)有疾病和控制血糖十分重要。

因此，本研究選擇既往有心肌梗死史的病人，以O(shè)GTT為指標(biāo)，通過(guò)對(duì)糖代謝的篩查，考察心肌梗死病人中糖代謝異常的狀況，并通過(guò)對(duì)部分用藥依從性差的此類病人實(shí)施規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)其用藥依從性及血糖控制進(jìn)行調(diào)研。

1 研究對(duì)象

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（106例）、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院（42例）、沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬沈洲醫(yī)院（138例）、沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院（6例）收治的既往患有心肌梗死的病人292例為研究對(duì)象。并于2009年1月至2011年3月對(duì)其中無(wú)糖尿病病史的病人行OGTT檢查。

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 病人年齡≥50歲，男女不限，無(wú)糖尿病病史（不包括妊娠期糖尿病病史）；既往曾以心肌梗死發(fā)作入院治療，診斷明確，且發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；簽署了書(shū)面知情同意書(shū)；接受優(yōu)化的心血管藥物治療。用單劑量75g無(wú)水葡萄糖行OGTT，并診斷為糖耐量異常，定義為7.8mmol／L≤餐后2h葡萄糖濃度＜11.1mmol／L，并且空腹葡萄糖濃度＜6.1mmol／L。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有糖尿病病史，不包括妊娠期糖尿病病史；（2）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中或短暫性腦缺血；（3）有任何血運(yùn)重建術(shù)的計(jì)劃或者正在參與其他干預(yù)性的臨床試驗(yàn)；（4）心力衰竭分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；（5）有嚴(yán)重的肝臟疾病或者嚴(yán)重的腎臟損害，或者有肯定能降低用藥依從性的其他疾??；（6）不能耐受α葡萄糖苷酶抑制劑或者患有胃腸道疾病。

2 方 法

2.1 研究方法 篩選符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死病人292例，進(jìn)行OGTT，通過(guò)對(duì)糖代謝的篩查，選擇糖耐量降低的病人進(jìn)行試驗(yàn)。篩選出的102例心肌梗死合并糖耐量降低的病人，用隨機(jī)雙盲法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組均為51例，并分別建立藥物治療檔案，便于對(duì)照分析。兩組病人的性別、年齡、病程長(zhǎng)短、藥物種類等均沒(méi)有明顯差異。對(duì)照組仍延續(xù)以前的治療方案，僅給病人一些藥物服用方法方面的指導(dǎo)，而沒(méi)有其他服務(wù)。試驗(yàn)組分別進(jìn)行單獨(dú)交流和采用集中、相對(duì)集中的方法，對(duì)病人及其家屬進(jìn)行糖尿病的疾病知識(shí)、藥物正確服用方法和服用時(shí)間、藥品不良反應(yīng)（ADRs）、糖尿病和低血糖的危害性等方面的宣傳與教育。并建立起病人及家庭成員與醫(yī)護(hù)人員之間有效的藥物治療監(jiān)督機(jī)制，對(duì)不同的病人采取個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，定期進(jìn)行回訪或咨詢。評(píng)估病人的用藥依從性，監(jiān)測(cè)病人的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白（均為研究前和一年后的數(shù)值），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組與對(duì)照組同步作依從性評(píng)定的調(diào)查，對(duì)照組不實(shí)施藥學(xué)服務(wù)干預(yù)。試驗(yàn)組在咨詢過(guò)程中采用以下干預(yù)措施，注意干預(yù)尺度，將血糖控制在正常范圍，不能過(guò)低。

2.2.1 提供現(xiàn)場(chǎng)用藥咨詢和藥學(xué)信息服務(wù) 收集整理國(guó)內(nèi)外相關(guān)藥物治療的研究進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，包括ADRs、合理用藥、藥物相互作用、藥物療效和評(píng)價(jià)信息。并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)用藥咨詢，解答病人提出的關(guān)于藥物療效、服藥方法、ADRs等方面的問(wèn)題。

2.2.2 定期短信提醒 通過(guò)發(fā)短信給病人或其家屬，提醒病人準(zhǔn)時(shí)服藥；告之病人有用藥不明問(wèn)題，隨時(shí)來(lái)電聯(lián)系。

2.2.3 開(kāi)展電話隨訪 定期詢問(wèn)試驗(yàn)組病人的血糖控制情況，隨訪時(shí)結(jié)合病人個(gè)體情況進(jìn)行藥物干預(yù)，指導(dǎo)病人用藥，幫助病人了解藥物的療效、ADRs、注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥和按醫(yī)囑服藥的重要性，適時(shí)與醫(yī)師溝通，調(diào)整用藥方案。

2.2.4 定期開(kāi)展健康講座 要求試驗(yàn)組病人參加中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院舉辦的專題講座，如講解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助病人熟悉糖尿病的病因、分型、自我保健及測(cè)量血糖方法、糖尿病的非藥物治療和藥物治療等。舉辦降糖藥物合理應(yīng)用知識(shí)講座，指導(dǎo)合理用藥。派發(fā)健康資料，倡導(dǎo)病人健康的生活方式，適量運(yùn)動(dòng)，合理飲食［2］。

2.3 用藥依從性評(píng)價(jià)方法 參考Morisky推薦評(píng)價(jià)高血壓病人用藥依從性的4個(gè)問(wèn)題［3］：（1）你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）你是否有時(shí)不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否停藥？（4）當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善不大時(shí)，是否停藥？對(duì)4個(gè)問(wèn)題回答均為“否”即依從性佳，4個(gè)問(wèn)題回答有1個(gè)或1個(gè)以上為“是”，即依從性差。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布的各個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的兩組間比較及治療前后比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 用藥依從性比較 干預(yù)前，兩組病人用藥依從性沒(méi)有顯著差異；干預(yù)后，試驗(yàn)組病人用藥依從性好的比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 病人用藥依從性結(jié)果比較Table 1 Comparison of the medication compliance results of patients［n＝51，例（%）］

3.2 試驗(yàn)前后兩組病人血糖控制情況比較 干預(yù)前，兩組病人空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平無(wú)顯著性差異；干預(yù)1年后，試驗(yàn)組病人上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組病人（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后病人血糖控制情況比較Table 2 Comparison of blood glucose control in patients before and after intervention（n＝51）

4 討 論

用藥依從性與病人的疾病診治結(jié)果有著密切的關(guān)系，良好的用藥依從性有利于病人的康復(fù)，從而提高病人的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)病人的生命。從本研究結(jié)果可以看出，經(jīng)過(guò)個(gè)性化、規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)能明顯改善病人的用藥依從性和各項(xiàng)生化指標(biāo)，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較存在顯著性差異。

4.1 藥學(xué)服務(wù) 藥學(xué)服務(wù)是臨床藥師的重要工作，應(yīng)力求簡(jiǎn)單明了并且符合病人的需求。臨床藥師應(yīng)向病人講解他們所患的疾病和藥物治療目的，有關(guān)藥品的使用和儲(chǔ)存方法，要告知病人常見(jiàn)的ADRs以及出現(xiàn)這些反應(yīng)的處理辦法，減輕他們的焦慮情緒，提高用藥依從性［4］。

4.2 影響病人用藥依從性的其他原因 由表1、2可知，干預(yù)前兩組病人用藥依從性都很差，但是干預(yù)后試驗(yàn)組用藥依從性好的病人達(dá)到84.3%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的7.8%?？梢?jiàn)，藥學(xué)服務(wù)有助于改善病人用藥依從性。依從性是病人治療和康復(fù)的前提，進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)對(duì)病人用藥依從性及疾病治療有著積極的影響。除此之外，影響病人用藥依從性的原因還可能有以下幾個(gè)：（1）對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度 部分病人對(duì)糖尿病的病因、誘發(fā)因素、并發(fā)癥、預(yù)防和治療的知識(shí)匱乏，盲目崇尚高級(jí)別醫(yī)院、高價(jià)藥、重復(fù)用藥和過(guò)度治療；病急亂投醫(yī)，相信虛假?gòu)V告及違背科學(xué)原理的街頭宣傳；對(duì)自己的病情不加以分析，盲目跟隨其他病人用藥，隨意更改藥物及劑量等；或平時(shí)感覺(jué)沒(méi)有什么癥狀和不適就拒絕治療；或服藥后血糖正常誤以為病愈不再堅(jiān)持服藥，這樣會(huì)嚴(yán)重影響治療效果。（2）年齡 中青年病人藥物治療依從性較差。由于他們對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，自恃年輕體健，早期疾病無(wú)明顯癥狀，且不影響正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，藥物治療又較麻煩，對(duì)藥物治療存在憂慮，擔(dān)心口服藥物引起的ADRs，如胃腸道反應(yīng)、低血糖、性功能減退、長(zhǎng)期服藥對(duì)身體造成損害等，不遵醫(yī)囑正規(guī)治療，隨便減量或停服降血糖藥物。中青年病人雖然文化程度較高，但糖尿病防治知識(shí)缺乏，加上自我保健意識(shí)淡薄，對(duì)疾病的危害性認(rèn)識(shí)少，認(rèn)為糖尿病是老年病或等到暮年時(shí)再進(jìn)行治療，血糖一旦控制滿意就停藥，甚至有人認(rèn)為糖尿病無(wú)癥狀，不對(duì)身體造成損害，從而忽視了其并發(fā)癥的發(fā)生。（3）醫(yī)源性因素 目前，部分醫(yī)師特別是非糖尿病?？漆t(yī)師對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不夠，知識(shí)陳舊老化，不了解病人血糖控制目標(biāo)值，不了解ADRs及注意事項(xiàng)，不能合理地聯(lián)合用藥，用藥憑個(gè)人習(xí)慣，無(wú)原則地頻繁更換藥物或做出不合理的解釋等，容易使病人對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生不信任感，進(jìn)而懼怕藥物治療，擅自停藥或改藥。（4）醫(yī)療費(fèi)用支付方式 醫(yī)療費(fèi)用支付方式也是影響藥物治療依從性的重要因素。糖尿病是一種需要長(zhǎng)期甚至終身治療的疾病，需長(zhǎng)期使用藥物，不斷監(jiān)測(cè)血糖，再加上對(duì)并發(fā)癥、伴發(fā)病的治療等，所以糖尿病的治療需要一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)療費(fèi)用是不小的負(fù)擔(dān)，即使對(duì)于有醫(yī)療保險(xiǎn)者來(lái)說(shuō)，病人仍然需要支出部分醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)藥費(fèi)用支付困難直接影響病人的藥物治療依從性［5］。

4.3 干預(yù)模式

4.3.1 注重健康教育 健康教育的效果直接影響糖耐量異常病人的健康觀念。正確的健康觀念，有利于提高病人的用藥依從性。因此，要提高病人對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。通過(guò)健康教育講座、現(xiàn)場(chǎng)咨詢、派發(fā)資料可使病人了解更多的健康知識(shí)，同時(shí)改變病人的不健康行為，有利于病人的康復(fù)。持續(xù)性的健康教育會(huì)進(jìn)一步影響糖耐量異常病人的觀念和生活方式，提高他們的用藥依從性。

4.3.2 實(shí)施個(gè)性化用藥指導(dǎo) 針對(duì)病人的個(gè)體差異，應(yīng)研究藥物治療中藥物合理應(yīng)用的策略和技巧，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，實(shí)施個(gè)性化用藥指導(dǎo)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)咨詢指導(dǎo)病人合理用藥，可以預(yù)防或減少ADRs的發(fā)生。老年病人多易忘記服藥，藥師會(huì)建議采取設(shè)置提醒的方法如利用鬧鐘和手機(jī)的提醒功能，或通過(guò)短信通知本人及其家人等方式提醒病人準(zhǔn)時(shí)服藥。病程長(zhǎng)短亦是影響能否正規(guī)服藥的重要因素之一，故在臨床上對(duì)病史較短或新發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行健康教育，增加其對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度，使其能堅(jiān)持正規(guī)服藥。4.3.3 增加與病人的溝通，提高病人認(rèn)知水平 加強(qiáng)與病人的溝通，將有效提高病人的用藥依從性。血糖控制后不堅(jiān)持服藥是造成用藥依從性下降的重要原因。有些病人對(duì)血糖管理的認(rèn)識(shí)不夠也是用藥依從性不好的一個(gè)原因，認(rèn)知程度好者能理解服藥的重要性，以積極態(tài)度對(duì)待治療，主動(dòng)性強(qiáng)，能遵醫(yī)囑服藥，并關(guān)注服藥后血糖的變化，多數(shù)病人能將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

本研究選取的病人年齡≥50歲，因?yàn)閷?duì)于年齡較大、糖化血紅蛋白升高的高危病人，早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)血糖代謝的異常，具有積極的心肌梗死二級(jí)預(yù)防的意義。本次研究有一定的缺陷，如持續(xù)時(shí)間短，病例數(shù)少，且沒(méi)有觀察除血糖外的其他指標(biāo)等問(wèn)題，還有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)。

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