上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心2011年1月－2012年6月門急診處方分析

闕 穎，馬 燕，李方捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心藥劑科，上海200030）

為了貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部2010年2月發(fā)布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》和上海市衛(wèi)生局相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市精神衛(wèi)生中心臨床用藥，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全，本中心每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)并在中心內(nèi)網(wǎng)上公示，以督促臨床合理、規(guī)范用藥?，F(xiàn)將2011年1月－2012年6月本中心處方抽查情況及存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1 資料和方法

資料來源于本中心2011年1月－2012年6月門急診處方，抽取每月門急診20日一日的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)包括：藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2010年版、國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等；WHO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)；各種高等醫(yī)藥院校教科書以及藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論依據(jù)；循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)；達(dá)成專家共識(shí)的各項(xiàng)合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2011年1月－2012年6月處方總量為604 127張，抽查處方數(shù)為20 222張（3.35%）。2011年抽查處方合格率為94.59%，2012年1－6月抽查處方合格率為95.45%。抽查的處方不合格種類見表1。

3 不合格處方分析

3.1 藥物用法用量不適宜

3.1.1 藥物用法不適宜 處方1：病人，女，25歲，診斷為精神分裂癥，開具氟哌啶醇注射液5mg× 2支，5mg／次，口服；東莨菪堿注射0.3mg×1支，0.3mg／次，口服。處方2：病人，女，2 5歲，診斷為精神分裂癥，開具帕潘立酮（paliperidone）緩釋片3mg×7片，0.5片／次，每晚一次，口服。

表1 不合格處方分類Table 1 Classification of unqualified prescriptions

分析 處方1中，氟哌啶醇注射液和東莨菪堿注射液正確的用法應(yīng)是肌內(nèi)注射，此處方中為口服，為用法錯(cuò)誤。藥師應(yīng)在審方時(shí)提醒病人詢問醫(yī)師正確的用法，以免造成不必要的誤服。此外，現(xiàn)在許多藥物為了延長(zhǎng)在體內(nèi)的血藥濃度，達(dá)到控釋、緩釋和長(zhǎng)效的目的而制成了各類緩釋制劑。處方2中帕潘立酮緩釋片即為此類劑型，采用滲透泵緩釋技術(shù)制備［1］，但是此類藥物大多不能分開服用，需整粒頓服以達(dá)到最好療效。若分開服用此緩釋片會(huì)使囊帽中緩釋成分失效，從而失去緩釋目的。但是有些醫(yī)師對(duì)藥物的劑型、劑量不了解，造成病人用法錯(cuò)誤。建議醫(yī)師在開具處方時(shí)注意藥物的用法，以免造成病人錯(cuò)誤用藥。

3.1.2 藥物用量不適宜 在抽查的處方中，較多處方中少兒與老年人用藥劑量不適宜。處方3：病人，男，65歲，診斷為抑郁癥。開具佐匹克隆片7.5mg×10片，2片／次，每晚一次，口服。處方4：病人，女，14歲，診斷為精神分裂癥，開具奧氮平片5mg×21片，2片／次，bid，口服。

分析 處方3中佐匹克隆片用法用量應(yīng)是臨睡時(shí)口服1片，老年人則最初臨睡時(shí)服半片，必要時(shí)服1片，以減少次日早晨宿睡效應(yīng)的發(fā)生。而處方4中奧氮平片成人最高劑量為20mg／d。奧氮平片在治療青少年精神分裂癥過程中主要ADRs為嗜睡和體重增加［2］。雖在藥品說明書中未規(guī)定兒童應(yīng)減少劑量，但考慮到兒童對(duì)于藥物的敏感性，用藥劑量過大較成年人更易發(fā)生ADRs。故建議醫(yī)師在兒童用藥時(shí)注意用藥劑量的緩慢增加，同時(shí)關(guān)注加藥過程中的ADRs。由于老年人及兒童與一般成人生理有區(qū)別，機(jī)體對(duì)藥物的敏感性較高，其用藥的個(gè)體化原則和規(guī)律也不完全相同，與劑量有關(guān)的ADRs增多。另外，老年病人往往因患多種疾病而使用過多的藥物，不合理用藥現(xiàn)象大大增加，也增加了ADRs發(fā)生的危險(xiǎn)［3］。所以有必要對(duì)老年人及少兒進(jìn)行個(gè)體化給藥，以提高臨床用藥安全性。

處方5：病人，女，55歲，診斷為精神分裂癥。開具五氟利多片20mg×40片，1片／次，qd。

分析 處方5中抗精神病藥五氟利多片為口服長(zhǎng)效抗精神病藥，半衰期約70h，抗精神病作用與其阻斷腦內(nèi)多巴胺受體有關(guān)，還可阻斷神經(jīng)系統(tǒng)α腎上腺素受體，抗精神病作用強(qiáng)而持久，口服一次可維持?jǐn)?shù)天至一周，其最大治療劑量為120mg，每周服用一次即可，若每天服用則易造成藥物在體內(nèi)蓄積中毒。

3.2 臨床診斷與用藥不符

3.2.1 超藥品說明書范圍使用 如診斷為抑郁發(fā)作或其他焦慮障礙，給予丙戊酸鈉緩釋片治療。丙戊酸鈉緩釋片的適應(yīng)證為癲、躁狂癥（用于治療與雙向情感障礙相關(guān)的躁狂發(fā)作）。又如診斷為阿爾茨海默病性癡呆，給予喹硫平片治療。喹硫平片的適應(yīng)證只有精神分裂癥、雙相情感障礙的躁狂發(fā)作。在精神科，醫(yī)師超藥品說明書用藥是經(jīng)常發(fā)生的情況，提請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在保證用藥安全的前提下謹(jǐn)慎超藥品說明書用藥，以減少ADRs。

3.2.2 診斷與用藥不匹配 如診斷為精神分裂癥，卻給予鹽酸帕羅西汀片。鹽酸帕羅西汀片的適應(yīng)證為各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥，伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，社交焦慮癥。若醫(yī)師認(rèn)為有必要使用與診斷不相符的藥物，應(yīng)注明原因，便于藥師審方。3.3 聯(lián)合用藥不適宜 據(jù)研究顯示，氯氮平對(duì)5－羥色胺2A／2C（5－HT2A／2C）受體有阻滯作用，可以促進(jìn)5－HT1A受體活化而起到抗抑郁和抗焦慮作用。舍曲林合并氯氮平治療抑郁癥療效優(yōu)于單用舍曲林［4］，故在臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用。但是舍曲林屬于選擇性5－HT再攝取抑制劑，藥品說明書中明確提示兩藥合用會(huì)升高血漿氯氮平與去甲氯氮平水平，使ADRs的發(fā)生率增加。建議醫(yī)師根據(jù)病人的實(shí)際情況先單一用藥，足量足療程，若需合并用藥應(yīng)督促病人定期進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)肝功能、心電圖等指標(biāo)，使ADRs發(fā)生率減到最小，并在處方上注明，便于藥師審核藥物聯(lián)合使用的合理性。

3.4 處方書寫不規(guī)范 本中心現(xiàn)已采用電子處方，但有時(shí)因?yàn)椴∪嗽谔顚憰r(shí)的錯(cuò)誤和工作人員的輸入錯(cuò)誤而造成了病人信息的不準(zhǔn)確和不完整。如年齡的遺漏和不正確，當(dāng)醫(yī)師在開具處方時(shí)可能忘記補(bǔ)上病人的實(shí)際年齡或以“成”來代替，但是藥師在核對(duì)精神科藥物時(shí)對(duì)于前記的審核中年齡項(xiàng)是關(guān)鍵。在治療兒童抑郁癥時(shí)，抗抑郁藥帕羅西汀可產(chǎn)生自殺傾向，美國FDA曾提出警示，18歲以下病人不應(yīng)使用該藥。可見，處方前記中的年齡項(xiàng)對(duì)于藥師在督促臨床安全用藥時(shí)是相當(dāng)重要的。

3.5 重復(fù)用藥 處方6：病人，女，60歲，診斷為精神分裂癥，開具帕潘立酮緩釋片（芮達(dá)）和利培酮片（維思通）。處方7：病人，女，23歲，診斷為精神分裂癥，開具利培酮口服液和利培酮片。處方8：病人，男，52歲，診斷為精神分裂癥，開具奧氮平片（再普樂）和奧氮平片（歐蘭寧）。處方9：病人，女，33歲，診斷為抑郁癥，開具氟伏沙明片（蘭釋）和舍曲林片（左洛復(fù)）。

分析 處方6中帕潘立酮是利培酮的活性代謝產(chǎn)物，兩藥作用機(jī)制相同，合用易增加ADRs發(fā)生率。處方7中兩藥為同種藥物的不同劑型。處方8中兩藥為同種藥物，只是生產(chǎn)廠家不同。處方9中兩藥同屬選擇性5－HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥，作用機(jī)制相同。建議醫(yī)師在開具處方時(shí)充分考慮病人自身情況，詳細(xì)了解藥品信息，減少錯(cuò)誤的聯(lián)合用藥。

4 結(jié) 論

處方書寫是醫(yī)療活動(dòng)的重要內(nèi)容之一，處方的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和安全［5］。通過本次抽查調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然不合理處方仍然存在，但是通過藥師的干預(yù)已經(jīng)從原先使用非電子處方時(shí)50%的處方合格率提升到現(xiàn)在的95.45%。本次抽查結(jié)果也表明，本中心門急診用藥情況基本合理。早在20世紀(jì)70年代，WHO就曾指出，全球約1／7的病人不是死于自然疾病，而是死于不合理用藥［6］。藥師應(yīng)在平時(shí)工作中履行職責(zé)，參與合理用藥，預(yù)防ADRs，在藥物相互作用方面提出合理化建議。藥品說明書應(yīng)當(dāng)成為藥師為醫(yī)師和病人提供相關(guān)用藥信息的主要工具，因?yàn)樗撬幤钒踩?、有效性的重要科學(xué)依據(jù)，是通過國家有關(guān)行政管理部門批準(zhǔn)具有法律效力的文件。另外，2011年至今，藥師對(duì)處方的抽查率還比較低，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持通過每月的處方點(diǎn)評(píng)及內(nèi)網(wǎng)公示，開展藥學(xué)服務(wù)，以提高處方質(zhì)量，有效促進(jìn)臨床安全、合理用藥。

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