右冠狀動(dòng)脈先天性缺如1例

張輝

右冠狀動(dòng)脈先天性缺如1例

張輝

右冠狀動(dòng)脈；先天性；缺如

臨床上冠狀動(dòng)脈解剖變異較為常見，但是右冠狀動(dòng)脈先天性缺如罕見發(fā)生[1]，我科于2010年5月24日收治1例先天性右冠狀動(dòng)脈缺如患者，現(xiàn)將其臨床資料總結(jié)分析如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者女，51歲，漢族，因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛半年，加重3d入院?；颊呓肽隉o明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸骨后及心前區(qū)巴掌樣大小范圍疼痛，疼痛發(fā)作時(shí)身體轉(zhuǎn)側(cè)及深呼吸時(shí)疼痛明顯加重，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘或半小時(shí)，可自行緩解，偶伴返酸、心慌，無咳嗽、發(fā)熱、氣短等不適。近3d來患者胸悶、胸痛發(fā)作較前頻繁，伴上腹部不適，于夜間多發(fā)，并向左側(cè)后背部放射，持續(xù)半小時(shí)左右才可以緩解，不伴腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。門診以“胸悶原因待查：冠心病”收住我科。近3d來，患者睡眠欠佳，精神、食欲尚可，大便干結(jié)，2～3次/d，夜尿3～5次，無尿頻、尿急等，體力有所下降?；颊呒韧裾J(rèn)高血壓病、糖尿病病史。無藥物、食物過敏史。入科查體：體溫36.8℃，呼吸16次/分，血壓114/74mmHg，步行入科，形體適中，神志清楚，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕!音，心界無擴(kuò)大，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫，余查體陰性。檢驗(yàn)及其他檢查：2009年行胃鏡未見明顯異常。2010年行胸部64排CT未見異常。食道吞鋇未見異常。腹部B超提示脂肪肝趨勢(shì)，膽囊壁毛糙（餐后）。體表心電圖正常。動(dòng)態(tài)心電圖提示：⑴竇性心律：平均心率71次/分，最低心率52次/分，最高心率112次/分，總心搏數(shù)102820次，異常心搏數(shù)9次；⑵偶發(fā)室性期前收縮：多形性，室性總數(shù)2次；⑶偶發(fā)房性期前收縮，可見成對(duì)出現(xiàn)：室上性總數(shù)7次，室上性成對(duì)總數(shù)1次；⑷長(zhǎng)間歇：停搏時(shí)間RR間期大于1500ms的停搏發(fā)生次數(shù)為1，最長(zhǎng)RR間期為1635ms；⑸全程監(jiān)測(cè)未見明顯缺血性ST段改變：ST段下移<0.1mv。心臟彩超檢查顯示：升主動(dòng)脈28mm，肺動(dòng)脈主干21mm，左房前后徑30mm，左室舒張末徑46mm，右房左右徑36mm，右室左右徑33mm（縮短率FS35%，射血分?jǐn)?shù)EF65%）診斷：左室順應(yīng)性降低。胸部正位片診斷右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大排查，胸主動(dòng)脈硬化迂曲鈣化。胃鏡檢查診斷：胃竇潰瘍HP（+）。血生化檢查顯示：肝功能、腎功能、血脂、血糖正常。心肌酶譜正常。血凝分析正常。大便常規(guī)正常。尿常規(guī)正常。血常規(guī)正常。于2010年5月26日在我科應(yīng)用造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果示：左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈先天性缺如，左冠回旋支供應(yīng)右室血供（見圖1～4）。

2 討論

冠狀動(dòng)脈是供給心臟血液的動(dòng)脈，起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支，行于心臟表面，兩支冠狀動(dòng)脈開口分別位于主動(dòng)脈左、右竇內(nèi)，僅是開口的前后以及高低位置[2]。右冠狀動(dòng)脈先天性缺如患者發(fā)生了冠狀動(dòng)脈解剖變異，吳瑛等[3]曾報(bào)道先天性冠狀動(dòng)脈缺如多認(rèn)為是在胚胎時(shí)期冠狀動(dòng)脈異常發(fā)育或未發(fā)育完全造成的，但其原因尚未明確。據(jù)報(bào)道單支冠狀動(dòng)脈發(fā)生率約為0.04%，較為少見，而其中右冠狀動(dòng)脈先天性缺如發(fā)生率相對(duì)較高[4-6]。正常情況下，右冠狀動(dòng)脈起于主動(dòng)脈的右冠狀動(dòng)脈竇，經(jīng)右心耳與肺動(dòng)脈干之間，入冠狀溝后向右后行，至冠狀溝后部分為二支，后室間支和右旋支，右冠狀動(dòng)脈分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室側(cè)壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室間隔后1/3，包括左束支的后半及房室結(jié)和竇房結(jié)。因此，右冠狀動(dòng)脈缺如造成了以上一系列結(jié)構(gòu)的異常，潛在心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、猝死發(fā)生的危險(xiǎn)，應(yīng)該及早診斷、治療。目前，臨床上應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影對(duì)左右兩冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢查，可清晰分辨冠狀動(dòng)脈及其分支情況，能夠較明確地揭示冠狀動(dòng)脈的解剖畸形，做出正確的診斷。在臨床治療方面，目前尚無統(tǒng)一的成年人冠狀動(dòng)脈先天性變異治療標(biāo)準(zhǔn)，多行外科手術(shù)治療[7]。本研究中患者無特殊疾病史，門診以“胸悶原因待查：冠心病”收住院，綜合以往的臨床癥狀、體征以及曾接受的檢查，此次加行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈缺如，明確了診斷，提示臨床工作者在對(duì)患者進(jìn)行心血管介入手術(shù)治療時(shí)應(yīng)正確應(yīng)對(duì)可能遇到的冠狀動(dòng)脈起源異常類型，避免臨床漏診、誤診的發(fā)生[8]。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影片 AP+CAU 20°

圖2 冠狀動(dòng)脈造影片 AP+CRA 20°

圖3 冠狀動(dòng)脈造影片 LAO 45°+CRA 20°

圖4 冠狀動(dòng)脈造影片 LAO 45°

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.075

430060 武警湖北省總醫(yī)院（張輝）