加強(qiáng)病案全程質(zhì)控 提高病案質(zhì)量

◆周啟東 田德茂

周啟東 田德茂

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院 山東 臨沂 273300

病案是反映病人健康情況的文件資料［1］。病案質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)［2］。其質(zhì)控重點(diǎn)是內(nèi)涵質(zhì)量，即突出病案記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性［3］。病案質(zhì)控由“終末質(zhì)量監(jiān)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭^程、各環(huán)節(jié)、多層次的動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制”，可持續(xù)提高病案質(zhì)量，進(jìn)而保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。山東省平邑縣中醫(yī)醫(yī)院自實(shí)施病案全程質(zhì)控以來，取得了良好成效?，F(xiàn)就主要做法交流如下。

1 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的教育培訓(xùn)

1.1 人文素質(zhì)教育和法律法規(guī)培訓(xùn)

通過自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請(qǐng)法律專家授課等方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等，進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)、人文素質(zhì)和法律法規(guī)等的教育與培訓(xùn)，強(qiáng)化其法律意識(shí)，提高其職業(yè)素質(zhì)。

1.2 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

病案書寫是一個(gè)長(zhǎng)期的訓(xùn)練過程［5］，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)注重所從事專業(yè)的學(xué)習(xí)，還要重視邊緣學(xué)科、相關(guān)專業(yè)的學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度的學(xué)習(xí)。還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通與告知、溝通技巧以及病案保管、存放、交接、復(fù)印等知識(shí)的學(xué)習(xí)。通過崗前教育、新調(diào)入及新上崗人員專題培訓(xùn)等，全面提高其專業(yè)技術(shù)水平和病案質(zhì)控水平。

1.3 加強(qiáng)病案管理人員教育

通過對(duì)病案管理人員進(jìn)行病案管理專業(yè)知識(shí)、醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、病案安全知識(shí)、法律法規(guī)以及責(zé)任心、敬業(yè)精神等教育，提高其對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)病案管理新知識(shí)、新方法，逐步規(guī)范病案回收、整理、分類、編號(hào)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)，提高病案管理質(zhì)量。

2 建立健全病案全程四級(jí)質(zhì)控體系

制定病案全程質(zhì)控制度，成立病案質(zhì)控委員會(huì)，建立覆蓋病案全過程的四級(jí)病案質(zhì)控體系［4］，對(duì)病案進(jìn)行全程有效監(jiān)控。一級(jí)質(zhì)控由病歷書寫醫(yī)師自查，要求認(rèn)真及時(shí)書寫病案，真實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示。二級(jí)質(zhì)控由科主任、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行。主治醫(yī)師對(duì)所管住院醫(yī)師的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，指導(dǎo)和審核下級(jí)醫(yī)師書寫病案并簽名;科主任、護(hù)士長(zhǎng)(副主任醫(yī)師)對(duì)出院病案進(jìn)行出科前質(zhì)控，對(duì)質(zhì)控情況進(jìn)行分析、報(bào)告。三級(jí)質(zhì)控由病案管理及質(zhì)控人員進(jìn)行，負(fù)責(zé)對(duì)各科室出院病案進(jìn)行監(jiān)控。重點(diǎn)檢查病案的完整性，是否有缺頁或缺項(xiàng);基本信息的一致性，是否前后矛盾;知情同意書的規(guī)范性，是否有缺失或漏簽名;病案書寫的合理性，病案描述是否系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范，診療是否合理，醫(yī)學(xué)術(shù)語是否規(guī)范、正確等。四級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處等進(jìn)行，由醫(yī)療、護(hù)理等專家隨機(jī)對(duì)全院住院病案進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果納入綜合目標(biāo)考評(píng)，與績(jī)效工資掛鉤，并及時(shí)對(duì)質(zhì)控情況進(jìn)行反饋、通報(bào)。

3 運(yùn)行病案質(zhì)控

3.1 明確質(zhì)控重點(diǎn)

運(yùn)行病案質(zhì)控重點(diǎn)包括:(1)病人基本信息的準(zhǔn)確性與一致性;(2)病歷書寫的規(guī)范性和時(shí)效性，包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、搶救記錄、病例討論記錄、死亡記錄、出院記錄等;(3)三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度在病案中的體現(xiàn);(4)醫(yī)患溝通、知情同意的有效性、及時(shí)性、合理性;(5)手術(shù)的合法性、安全性，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論、麻醉術(shù)前看病人、術(shù)后訪視、手術(shù)人員資格審查、手術(shù)記錄等;(6)醫(yī)囑與病程記錄的一致性，檢查報(bào)告與病程記錄的一致性;(7)病歷書寫者執(zhí)業(yè)資格的合法性，包括實(shí)習(xí)生、未取得執(zhí)業(yè)資格人員、已取得執(zhí)業(yè)資格人員等;(8)中醫(yī)辨證分析、中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥方藥、理法分析等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)改正，將差錯(cuò)、缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。

3.2 確定重點(diǎn)監(jiān)控科室、重點(diǎn)時(shí)段及重點(diǎn)人群

重點(diǎn)監(jiān)控科室包括產(chǎn)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、血液透析科等;重點(diǎn)時(shí)段包括節(jié)假日(如春節(jié)、國(guó)慶、五一等)、中晚班、周末等;重點(diǎn)人群包括危重癥、疑難病例、急診、二次手術(shù)病人、剖宮產(chǎn)、新生兒、血液透析病人等。

3.3 特殊病案管理

對(duì)死亡病人、“三無病人”、突發(fā)事件受傷或中毒病人、有糾紛傾向或?qū)υ\療有爭(zhēng)議病人以及各種原因所致住院時(shí)間不足24小時(shí)、不足6小時(shí)死亡病人等特殊病案，由科室專項(xiàng)登記，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。死亡病人重點(diǎn)質(zhì)控?fù)尵冉?jīng)過、死亡記錄、死亡病例討論、尸檢知情告知等;“三無病人”、突發(fā)事件受傷或中毒病人重點(diǎn)監(jiān)控診療經(jīng)過、病人家屬查找以及與衛(wèi)生、公安、民政等部門的聯(lián)系情況等，并如實(shí)記錄;有糾紛傾向或?qū)υ\療有爭(zhēng)議病人，對(duì)病案形成各環(huán)節(jié)均重點(diǎn)監(jiān)控，尤其是病案書寫的及時(shí)性與規(guī)范性、醫(yī)患溝通與知情同意的有效性、執(zhí)業(yè)資格的合法性等。

3.4 依法管理病案

嚴(yán)格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格，未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員(新招聘人員、新調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等)不得單獨(dú)從事診療活動(dòng)，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等;實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員不得單獨(dú)值班;對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)行資格準(zhǔn)入制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行簽字制度，本著“誰溝通、誰談話、誰手術(shù)、誰簽字”的原則，確保簽字有效及醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意書的合理、合法、規(guī)范、有效。

3.5 運(yùn)行病案安全管理

患者住院期間，應(yīng)保證病案的整潔、完整，防止破損、殘缺，更不能丟失;除對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病案;患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科檢查治療時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員遞送病案，不得交患者或家屬攜帶;嚴(yán)格執(zhí)行病案交接制度，履行病案歸檔簽字手續(xù);科室在患者出院(或死亡)后及時(shí)將住院病案送病案室歸檔。

4 出院病案質(zhì)控

4.1 規(guī)范病案首頁填寫

病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分［6］，也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理的原始資料。其填寫質(zhì)量直接影響統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、完整性。病案首頁質(zhì)控包括病人基本信息是否一致，病案內(nèi)容是否合理、完整，有無缺頁、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，格式是否正確，簽字是否規(guī)范、有無遺漏，相關(guān)醫(yī)保、新農(nóng)合等手續(xù)是否齊全以及書寫者資格審查等。

4.2 出院記錄質(zhì)控

出院記錄是住院資料的“縮影”，是患者住院過程的“輯要”［7］，也是患者繼續(xù)治療、康復(fù)、復(fù)診、轉(zhuǎn)診的重要參考。出院記錄項(xiàng)目必須填寫齊全，出院時(shí)重要癥狀、體征不能缺失，如實(shí)記錄病理報(bào)告內(nèi)容，明確隨診日期和目的，完善出院記錄簽名。出院指導(dǎo)包括指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)復(fù)診、病情變化后的處置及注意事項(xiàng)等。

5 終末病案質(zhì)控

5.1 明確質(zhì)控重點(diǎn)

建立健全病案收交、歸檔、保存、借閱、復(fù)印等規(guī)章制度，對(duì)收交、歸檔的及時(shí)性進(jìn)行督導(dǎo);對(duì)病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄入、上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理;對(duì)病案資料的完整性再把關(guān)，嚴(yán)防遺漏、缺項(xiàng)等，保證病案完整回收、及時(shí)歸檔［8］;重視病案的保存及管理，確保科學(xué)分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)［9］;特殊病案單獨(dú)登記并統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。

5.2 歸檔病案安全管理

嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱、復(fù)印等有關(guān)規(guī)定，防止丟失、涂改等行為，確保病案安全。歸檔病案不得借出病案室，特殊情況需經(jīng)醫(yī)院同意(只限本科室病案)。借閱人必須保證病案在借出期間的真實(shí)和完整，并按時(shí)歸還。病案室人員必須嚴(yán)格遵守規(guī)定，對(duì)借出病案及時(shí)催交，并審查病案是否齊全、有無缺頁、有無偽造和涂改。嚴(yán)禁實(shí)習(xí)生借閱病案。嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印審批制度，不得在病人住院期間復(fù)印病案，復(fù)印病案不得再修改，司法、公安等部門需復(fù)印病案時(shí)必須符合國(guó)家規(guī)定，履行病案審批手續(xù)。

6 落實(shí)獎(jiǎng)懲，持續(xù)改進(jìn)

建立健全病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，按照《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審;舉行優(yōu)秀病案評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行展示、獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)重大缺陷病案予以曝光;在醫(yī)療核心制度、科室核算、職稱評(píng)聘、評(píng)先樹優(yōu)等方面充分體現(xiàn)病案質(zhì)控結(jié)果。

7 小結(jié)

通過運(yùn)行病案質(zhì)控，變“事后防范”為“事中防范”，將差錯(cuò)、缺陷消滅在萌芽狀態(tài)，運(yùn)行病案質(zhì)量得以提高，進(jìn)而保證了終末病案質(zhì)量。對(duì)病案形成全過程進(jìn)行有效質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了病案質(zhì)量監(jiān)控由“終末質(zhì)量監(jiān)控”向“全過程、各環(huán)節(jié)、多層次的動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制”的轉(zhuǎn)變，持續(xù)提高了病案質(zhì)量，最大限度地減少了醫(yī)療糾紛，確保了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

［1］劉愛民主編.病案信息學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.1.

［2］余彩菊，李躍程，邱景平，等.病歷書寫缺陷分析與對(duì)策［J］.中國(guó)病案，2011，11(1):19－20.

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