“1·2·3”醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系實踐研究

◆李曉康 李 媛 王冠英

李曉康1 李 媛2 王冠英1

1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

2 第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 陜西 西安 710032

21世紀(jì)是質(zhì)量的世紀(jì)。對于醫(yī)院來說，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的原動力［1］。為此，西京醫(yī)院充分研究新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢，積極借鑒國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的新理念及先進方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)量控制的難點和重點，在全院范圍內(nèi)逐步建立了“1·2·3”醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系(即1個核心價值觀、2種管理方法、3 個保證體系)［2］，進一步強化了醫(yī)療質(zhì)量管理，取得了一定效果。者至上、質(zhì)量第一”的核心價值觀，深入開展核心價值觀教育，使價值觀教育成為繼續(xù)教育項目中的重要組成部分。在制定政策、配置資源、形成決策、工作總結(jié)、工作考評及醫(yī)院文化之中融入核心價值觀，使其根植于每一名員工心中，成為一種行為規(guī)范，成為振奮員工、激勵員工和凝聚員工的強大動力，以推動醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)不斷發(fā)展。

1 樹立核心價值觀，凝聚發(fā)展力量

2 應(yīng)用科學(xué)方法，提升管理水平

醫(yī)院必須樹立正確的價值觀，這樣醫(yī)院才會有靈魂，有奮斗的動力和前進的方向。醫(yī)院應(yīng)樹立“患

2.1 量化質(zhì)量目標(biāo)

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、三級甲等醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療核心制度及醫(yī)療文書書寫等標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)院《醫(yī)護質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，將醫(yī)療質(zhì)量中不達標(biāo)的指標(biāo)和項目，共計172項確定為考核內(nèi)容，形成質(zhì)量目標(biāo)管理體系?？己丝偡种禐?000分，結(jié)合醫(yī)療工作和醫(yī)院實際，合理預(yù)測和確定項目權(quán)重及分值，并與經(jīng)濟獎罰掛鉤。

2.2 PDCA質(zhì)量管理循環(huán)

根據(jù)PDCA循環(huán)的4個階段即計 劃 (Plan)、實 施 (Do)、檢 查(Check)、總結(jié)處理(Action)，由業(yè)務(wù)院長牽頭，質(zhì)量管理科具體負責(zé)，護理部、門診部、藥劑科、病案室、急診科、感染控制科等11個職能科室組成“院質(zhì)量管理小組”，依據(jù)醫(yī)院制定的《醫(yī)護質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》按業(yè)務(wù)分工逐項考評。每月定期召開質(zhì)量管理例會，評價質(zhì)量運行情況，解決突出問題，及時落實獎罰。計劃(Plan)階段注重規(guī)范科室質(zhì)控組人員組成、醫(yī)療規(guī)章制度建設(shè)，質(zhì)量目標(biāo)分解要數(shù)值化、成體系、易操作;實施(Do)階段注重科室人員和質(zhì)控組人員對醫(yī)療規(guī)章制度、《醫(yī)護質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)掌握;檢查(Check)階段注重考評方法的科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化，注重查閱資料與實際考核相結(jié)合、終末檢查與實時檢查相結(jié)合、院內(nèi)專家與院外專家檢查相結(jié)合;總結(jié)處理(Action)階段注重考核結(jié)果與獎懲掛鉤，注重獎懲力度，注重不落實項目的跟蹤督辦，注重不合理項目的政策調(diào)整，注重質(zhì)量考核人員自身的監(jiān)督考核。

3 構(gòu)建保證體系

在實踐中逐步完善和形成了3大質(zhì)量保證體系，即組織保證體系、技術(shù)和培訓(xùn)保證體系、質(zhì)量控制保證體系。

3.1 組織保證體系

根據(jù)醫(yī)院特點構(gòu)建完善了4級醫(yī)院質(zhì)量組織保證體系。一級為醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由臨床、護理、藥劑、檢驗、放射、血液、感控及機關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)組成，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量政策制定、宏觀目標(biāo)制定和監(jiān)管;二級由醫(yī)院質(zhì)量控制科牽頭，由各職能科室參加，負責(zé)落實醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的目標(biāo)及醫(yī)療質(zhì)量前瞻性問題的研究;三級為科室醫(yī)療質(zhì)量控制組，由科室臨床副主任、住院總醫(yī)生和護士長組成，負責(zé)科室質(zhì)量目標(biāo)制定及監(jiān)管;四級為科室醫(yī)務(wù)人員，落實院科兩級質(zhì)量責(zé)任，實施自主管理。

3.2 技術(shù)和培訓(xùn)保證體系

依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)護操作規(guī)范》，要求各科室必須編寫科室《醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)護操作標(biāo)準(zhǔn)》。并進行系統(tǒng)培訓(xùn)，通用操作技術(shù)由醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)，特色操作技術(shù)科室集中培訓(xùn)，醫(yī)療專項技術(shù)(處方書寫規(guī)定、病案書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))職能科室培訓(xùn)。

3.3 質(zhì)量控制保證體系

依據(jù)傳統(tǒng)管理理論和全面質(zhì)量管理理論，醫(yī)院在結(jié)構(gòu)管理、過程管理、結(jié)果管理及后醫(yī)療管理等4個方面形成全過程質(zhì)量控制網(wǎng)。

3.3.1 結(jié)構(gòu)管理 以醫(yī)療科、質(zhì)管科、感控科、護理部為負責(zé)部門，定期對6個方面內(nèi)部結(jié)構(gòu)質(zhì)量重點進行實地檢查。核查是否參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評并取得達標(biāo)證書;醫(yī)療設(shè)備是否經(jīng)總部或省、市計量部門驗收;藥品、耗材是否選用總后及戰(zhàn)區(qū)招標(biāo)內(nèi)品種;急診快速救治通道是否建立與落實，科室急診床位預(yù)留是否達標(biāo);手術(shù)室、監(jiān)護室等重點部位的空氣凈化系統(tǒng)質(zhì)量是否達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);腔鏡、手術(shù)用品消毒滅菌是否合格;門診就醫(yī)流程是否科學(xué)等。通過常態(tài)化的檢查、反饋、整改，不斷提高管理效益。

3.3.2 過程管理 臨床醫(yī)療過程也是有規(guī)律可循的，從病人進入醫(yī)院，到病人康復(fù)出院即為質(zhì)量過程管理。我們就這一管理鏈條進行研究梳理，重點完善和強化了8個過程要素管理。即醫(yī)療資格準(zhǔn)入管理、門診病歷質(zhì)量管理、大型設(shè)備檢查時限管理、住院病歷實時管理、手術(shù)及麻醉知情同意管理、病理診斷質(zhì)量及發(fā)報告時限管理、出院病人問卷調(diào)查管理、病人平均住院日指標(biāo)管理。針對每個過程管理要素，采用不同的檢查考核方法以實現(xiàn)過程管理目標(biāo)。

3.3.3 結(jié)果管理 醫(yī)療結(jié)果允許有好有壞，但壞的結(jié)果不允許有可以避免而未避免的過失。醫(yī)療結(jié)果管理就是通過調(diào)查研究和差錯(可以防止的不良事件)分析等手段對醫(yī)療結(jié)果進行評估，并將分析結(jié)果反饋給科室和醫(yī)生，幫助其避免類似醫(yī)療過失發(fā)生。2011年醫(yī)院在“開錯或發(fā)錯處方管理”、“醫(yī)療糾紛處理及反饋管理”、“院內(nèi)感染分析管理”、“出院病人病案管理”、“差錯檢查報告管理”等結(jié)果管理上進行了跟蹤研究，加大了檢查、處罰、整改力度。

3.3.4 后醫(yī)療管理 從患者本次出院到下次入院，患者在院外的醫(yī)療服務(wù)管理即后醫(yī)療管理。醫(yī)院成立了對外拓展部，聘請管理專家任主任，成員由6位資深護士組成，屬業(yè)務(wù)院長直管。以互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)院局域網(wǎng)為平臺，通過網(wǎng)上、電話和郵件等形式與患者交流溝通，對醫(yī)院全面質(zhì)量進行互動評價，主要內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題評價，療效隨訪和指導(dǎo)評價，急診、門診就醫(yī)和導(dǎo)醫(yī)評價，健康查體和健康教育指導(dǎo)評價等。評價結(jié)果每月定期匯總上報，院領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)及時就重點和突出問題進行調(diào)查研究，出臺針對性管理措施，不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量全過程管理。

4 展望與改進

綜上所述，西京醫(yī)院通過樹立核心價值觀，創(chuàng)新管理方法，構(gòu)建質(zhì)量保證體系，使醫(yī)療質(zhì)量管理得到持續(xù)改進，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均超過國家三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，患者滿意度不斷提高，醫(yī)院聲譽越來越好，吸引了越來越多來自全國各地的疑難重癥患者。圍繞一系列醫(yī)療質(zhì)量管理研究與實踐活動，我們也清醒地看到，醫(yī)院質(zhì)量組織保證體系構(gòu)建時間不長，細節(jié)和體系仍需不斷改進與完善，這也是醫(yī)療質(zhì)量管理部門需要不斷總結(jié)和改進的方向。

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［4］石 巖，華 勇，楊立成.更新觀念 探索醫(yī)療質(zhì)量管理的新思路［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(1):17 －19.

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