論臨床路徑實(shí)施中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

◆江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 郎婧婧 張智國(guó) 常歡歡

江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 郎婧婧 張智國(guó) 常歡歡

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療服務(wù)支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心 北京 100191

自2009年衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》［1］并通過試點(diǎn)逐步在全國(guó)推廣以來，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了臨床質(zhì)量的提高和病種費(fèi)用的降低［2，3］。但也 出 現(xiàn) 了 一 些 問 題，需要在分析現(xiàn)有問題的基礎(chǔ)上，不斷完善，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

1 臨床路徑的特點(diǎn)和應(yīng)用條件

臨床路徑的核心是將某種疾病或手術(shù)涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理及主要活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果［4，5］。臨 床 路 徑 鼓 勵(lì) 團(tuán) 隊(duì) 多 部門、跨學(xué)科的支持與互動(dòng)，更有效的提高管理與質(zhì)量水平。使流程能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，及時(shí)糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為。將不確定的醫(yī)療行為變得相對(duì)確定、費(fèi)用相對(duì)固定，這樣可使患者和社會(huì)的配合度更高。

到目前為止，臨床路徑在美國(guó)醫(yī)院的應(yīng)用率不到60%，而實(shí)際能夠進(jìn)入臨床路徑的病種也主要集中在部分外科手術(shù)，內(nèi)科領(lǐng)域和慢性病的治療在各國(guó)尚處于探索之中 。臨床路徑的使用是有一定范圍的。挑選的病種是病理診斷明確、并發(fā)癥較少，已有最佳治療方案的疾病，該病種的治療方法和路徑及成本相同或類似，即診療消耗的資源具有同質(zhì)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有足夠的人力和資源投入臨床路徑規(guī)范的制定、更新，各科室之間有效的溝通配合，可以提供多部門、跨學(xué)科的支持與互動(dòng)。臨床路徑的實(shí)施，還需要外部環(huán)境，比如醫(yī)保政策、人事分配制度、財(cái)稅政策等方面的配合才能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。

但臨床路徑的應(yīng)用也有一定的條件。在以下幾種情況，臨床路徑發(fā)揮的作用有限甚至不合適。比如疑難雜癥和消耗資源差異較大的病種。當(dāng)出現(xiàn)變異、特殊或緊急情況時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序會(huì)延誤救治時(shí)機(jī)，此時(shí)也不宜機(jī)械套用臨床路徑。在醫(yī)院已有優(yōu)先資源配置規(guī)劃時(shí)，臨床路徑會(huì)與優(yōu)先發(fā)展規(guī)劃競(jìng)爭(zhēng)甚至沖突。因需要大量人力和物力的投入，且需要不斷更新，在人力和資源不足或者能力不夠的情況下不宜過多選擇病種，而是應(yīng)該根據(jù)具體情況，成熟一個(gè)應(yīng)用一個(gè)。

2 國(guó)內(nèi)臨床路徑試點(diǎn)中遇到的主要問題

國(guó)內(nèi)外成功實(shí)施臨床路徑的案例［7，8］均表明，好的臨床路徑確實(shí)能整合醫(yī)療資源，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作效率，降低平均住院日，從而降低醫(yī)療成本;通過提高病種的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生;并通過與病人更好的溝通，及時(shí)了解并滿足病人需求，提高病人滿意度等等。

但國(guó)內(nèi)醫(yī)院目前的管理和技術(shù)水平良莠不齊，對(duì)于實(shí)施臨床路徑的認(rèn)識(shí)不一，預(yù)期目標(biāo)不盡相同，相應(yīng)工作的準(zhǔn)備和執(zhí)行力也相差甚遠(yuǎn)，造成了許多醫(yī)院在推行臨床路徑的過程中遇到了不少困難。

2.1 臨床路徑的設(shè)計(jì)缺乏循證支持

個(gè)別臨床路徑的設(shè)計(jì)從一開始就未遵循循證思想和本地化原則。選入的病種未嚴(yán)格按照疾病診療規(guī)范，在充分循證和統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上后定出流程和標(biāo)準(zhǔn)。有些地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)未結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行相應(yīng)修改，盲目套用，造成標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施存在差距，甚至難以實(shí)施。

保證臨床路徑順利實(shí)施的重要一環(huán)是對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行過程控制，做到每一環(huán)節(jié)都有明確技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)估和反饋。而一些臨床路徑在實(shí)施過程中往往只是照著流程走，以為填寫完路徑表格就算是完成了路徑。有的路徑從開發(fā)到實(shí)施評(píng)估時(shí)間很短，但實(shí)際上路徑的開發(fā)和完善是一個(gè)持續(xù)和長(zhǎng)期過程，為了完成任務(wù)匆匆上馬勢(shì)必造成實(shí)施效果不佳。

2.2 準(zhǔn)備不足，實(shí)施效果不佳

臨床路徑的實(shí)施并不是一個(gè)短期過程。有些地方在沒有前期充分準(zhǔn)備的情況下，匆匆上馬。臨床路徑需要醫(yī)療、護(hù)理、藥理、醫(yī)技、營(yíng)養(yǎng)和管理等多個(gè)部門資源整合，服務(wù)流程再造，這是一個(gè)耗時(shí)耗力的工作。當(dāng)前很多醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑前并未經(jīng)過充分的宣傳和培訓(xùn)，相關(guān)組織沒有建立或是雖然已經(jīng)建立但不能充分行使職責(zé)。很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足，不能真正了解臨床路徑實(shí)施的目的，使得實(shí)施流于形式。

此外，信息化支持是實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。如果IT技術(shù)支持不足，無法了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的基本數(shù)據(jù)，在臨床路徑管理中將處于被動(dòng)地位。此外，沒有相應(yīng)的配套和激勵(lì)措施，使醫(yī)務(wù)人員支持與主動(dòng)參與臨床路徑的制定、實(shí)施與完善過程，而是被動(dòng)的根據(jù)上面的要求去做，缺少隨訪的動(dòng)力，對(duì)變異的及時(shí)反饋等不足［9］，臨床路徑是無法成功的。

2.3 缺乏科學(xué)有效的實(shí)施效果評(píng)價(jià)和完善機(jī)制

在實(shí)施臨床路徑的過程中，需要一套評(píng)估和反饋的標(biāo)準(zhǔn)來保證實(shí)施質(zhì)量，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。國(guó)外臨床路徑的研究特點(diǎn)是重視臨床實(shí)施效果的評(píng)價(jià)［10］，從組織結(jié)構(gòu)，路徑設(shè)計(jì)，路徑實(shí)施過程，到實(shí)施后評(píng)估，并從路徑實(shí)施結(jié)果的角度對(duì)路徑成功與否作出評(píng)判。國(guó)內(nèi)發(fā)表的路徑評(píng)價(jià)的指標(biāo)都集中在費(fèi)用控制評(píng)價(jià)上。目前對(duì)某一臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)的最大挑戰(zhàn)是很難從該路徑實(shí)施效果的好壞去明確推斷路徑是否有效。因?yàn)榕R床路徑在實(shí)施中，受到很多內(nèi)在因素和外在變量(如路徑設(shè)計(jì)的好壞、組織動(dòng)員能力、醫(yī)護(hù)人員的參與度等)的影響。

3 臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心。持續(xù)改進(jìn)［11］是一個(gè)內(nèi)部技術(shù)、管理能力、硬軟件設(shè)施不斷完善與發(fā)展的過程。

3.1 完善臨床路徑制度設(shè)計(jì)

從通用性工具到完全規(guī)范化政策的轉(zhuǎn)移，設(shè)計(jì)者不僅僅需要在政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景下理解制度設(shè)計(jì)的基本內(nèi)涵，在強(qiáng)調(diào)政策可行性和有效性的基礎(chǔ)上，了解制度中的基本要素，也要指定一些細(xì)節(jié)的準(zhǔn)則，而不是直接地規(guī)定它們，這些規(guī)則和規(guī)格的創(chuàng)建可以看做是制度設(shè)計(jì)［12］。在臨床路徑實(shí)施2年多以后，有必要對(duì)于臨床路徑的整個(gè)制度設(shè)計(jì)進(jìn)行反思。在當(dāng)前醫(yī)療體制改革的大背景下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的目標(biāo)到底應(yīng)該是什么，實(shí)施的策略和步驟應(yīng)該有哪些。臨床路徑是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，實(shí)施臨床路徑的條件和實(shí)施范圍和具體實(shí)施效果如何。在進(jìn)行臨床路徑設(shè)計(jì)時(shí)循證思想和本地化的程度如何［13］，如何進(jìn)行進(jìn)一步修改和完善。臨床路徑制度的設(shè)計(jì)重點(diǎn)不在于政府制定具體的臨床路徑，而在于設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量和安全管理的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理制定臨床路徑的規(guī)范和準(zhǔn)則，以及實(shí)現(xiàn)臨床路徑目標(biāo)的配套政策并保證其有效實(shí)施。

3.2 改善臨床路徑的基礎(chǔ)條件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療、護(hù)理、藥理、醫(yī)技、營(yíng)養(yǎng)和管理等多個(gè)部門資源重新整合，服務(wù)流程再造，這是一個(gè)耗時(shí)耗力的工作，需要很多基礎(chǔ)條件的有力支撐。醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑，更需要明晰各部門的職責(zé)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，科學(xué)論證臨床路徑的設(shè)計(jì)和評(píng)估，開展充分的宣傳和培訓(xùn)，讓參與其中的醫(yī)務(wù)人員了解臨床路徑制定目的和相關(guān)知識(shí)，讓他們主動(dòng)參與到持續(xù)改進(jìn)過程中。信息化的支持是臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)［14］，非常有必要建立一套以實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理為目標(biāo)，將路徑標(biāo)準(zhǔn)配置、臨床路徑管理與預(yù)警、醫(yī)生醫(yī)囑處理、病歷質(zhì)控、病人醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析、路徑的持續(xù)改進(jìn)等功能結(jié)合在一起的綜合性信息管理系統(tǒng)。

3.3 把握臨床路徑關(guān)鍵環(huán)節(jié)

制度和流程是管理的重心和質(zhì)量改進(jìn)的起點(diǎn)。路徑的設(shè)計(jì)、診斷依據(jù)、病種的選擇、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持力度、結(jié)果的反饋與應(yīng)用5個(gè)環(huán)節(jié)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制過程中最主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。很多差錯(cuò)的原因源于服務(wù)流程上的問題，重要的是要分析原因，找出缺陷，不斷改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)差錯(cuò)積極上報(bào)，并要求當(dāng)事人及有關(guān)人員認(rèn)真查找流程的缺陷，提出改進(jìn)措施。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，如果流程有問題，當(dāng)事人無責(zé)，但當(dāng)事人不報(bào)告差錯(cuò)時(shí)，則責(zé)不容?。?5］。

［1］衛(wèi)生部.臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)［Z］.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào))，2009.

［2］杜 寧，于廣軍.上海市級(jí)醫(yī)院開展臨床路徑試點(diǎn)探析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010(1):49－51.

［3］戴力輝，趙 亮.對(duì)公立醫(yī)院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認(rèn)識(shí)和思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(3):10－12.

［4］郭淑巖.臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與控制策略研究［D］.碩士論文，2010.

［5］Vanhaecht K.Bollmann M.Bower K.et a1.Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries－an international survey by the European pathway association［J］.Journal of Integrated Care Pathways，2006.(9):1 －7.

［6］吳袁劍云，李慶功.臨床路徑:醫(yī)院的生存和發(fā)展策略(上)［J］.當(dāng)代護(hù)士，2002(5):20－23.

［7］Kibbe，D.C.，Bentz，E.，McLuaghlin，C.P.Continuous quality improvement for continuity of care［J］.J Fam Pract.1993，36:304 －308.

［8］黃慧英.醫(yī)療質(zhì)量保證的國(guó)際趨勢(shì)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊(cè)，1999(1):1 －5.

［9］張 蕾.國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點(diǎn)分析［J］.中醫(yī)藥信息，2010，27(1):1 －4.

［10］王 偉.臨床路徑管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究及應(yīng)用［J］.碩士論文，2006.

［11］杜 紅.面向臨床路徑實(shí)施的知識(shí)重構(gòu)研究［D］.碩士論文，2004.

［12］［美］韋默(Weimer，D.I.)主編，費(fèi)方域，朱寶欽譯，制度設(shè)計(jì)－－經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)譯叢［M］.上海:上海財(cái)經(jīng)大學(xué)，2004.

［13］曲豪，陶紅兵等，實(shí)施臨床路徑的宏觀環(huán)境與微觀管理的比較分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009(8):11 －12.

［14］曹 坤，蔡雙寧.臨床路徑信息化管理的實(shí)現(xiàn)［J］.醫(yī)院管理論壇，2011(5):62－64.

［15］Hawley JB.The JCI＇s commitment to excellence － and free access［J］.Journal of Clinical Investigation，2003，112(7):968 －969.