電子手術申請單的流程設計與應用

梁桂麗

內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院 計算機網(wǎng)絡管理中心，內蒙古 呼和浩特 010050

0 前言

我院已經完成了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通訊系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的上線運行工作，90%的日常工作實現(xiàn)了無紙化辦公[1-2]。隨著手術麻醉系統(tǒng)的上線，要求手術申請單電子化，沒有手術基礎數(shù)據(jù)的提供，手術麻醉系統(tǒng)就無法實施。另一方面，醫(yī)護人員的日常工作非常繁忙，醫(yī)生在照顧患者、查房、書寫電子病歷等工作的同時，還要安排院內外會診、門診出診等工作；護理人員在完成基礎護理的同時，又要參與手術室傳遞手術申請單、核實、查對等工作。從減輕醫(yī)護人員的工作量角度，實現(xiàn)手術申請單電子化勢在必行。

現(xiàn)有的手寫手術申請單要求臨床醫(yī)生手工書寫2份，交科室主任審核簽字后，一份留在科室專人管理存檔以備查閱，另一份由護士送到手術室進行手術排班使用。手工單按先后順序書寫患者姓名、手術名稱、主要診斷等信息。要求填寫申請單的排班醫(yī)生必須清楚每位病人的一般基礎醫(yī)療信息、病情、特殊手術器械的合理使用；還要掌握傳染病攜帶、高危人群等有特殊病情的患者情況。

1 電子手術申請單的調用流程設計

為減少醫(yī)生開醫(yī)囑時頻繁開關程序菜單，減少進出菜單帶來的不便，我院采取將電子手術申請單嵌套于HIS醫(yī)生開新醫(yī)囑中。在開臨時醫(yī)囑時，點擊手術申請單按鈕，直接彈出手術申請單界面。界面具體內容包括主要診斷、主要手術名稱、次要手術名稱、手術醫(yī)師、第一助手、第二助手、備注、手術時間、麻醉方式等。具體調用流程如下：

（1）主要診斷。手術室排班時，麻醉師、洗手護士需要準確了解患者的病情，對主要診斷的獲取結果要求準確并且一目了然。電子病歷的標準化，使我們在主要診斷處直接調用電子病歷中病案首頁的主要診斷名稱成為可能。我院醫(yī)務部要求接診醫(yī)生對入院患者在24 h之內必須完成病案首頁的書寫。如遇到急診患者，病案首頁中的內容未來得及填寫，醫(yī)生也可根據(jù)接診信息在手術申請單的主要診斷處直接填寫，填寫內容回傳到病案首頁中。直接調用病案首頁的主要診斷名稱，減少了醫(yī)生手工敲入的出錯率，提高了工作效率。

（2）主要手術名稱。隨著醫(yī)學模式、醫(yī)學技術的不斷更新與發(fā)展，新的疾病和診斷也隨之不斷更新出現(xiàn)，這就給很多醫(yī)學名稱的規(guī)范制定帶來了一定的難度。醫(yī)生在ICD-9或ICD-10中的手術名稱字典中經常找不到相應的手術名稱，不是相差太遠就是不夠具體。如左乳腺手術，在國家提供的字典中只有乳腺手術，沒有具體的部位，直接手工敲入又不符合國家標準。針對這種情況，采取先調用ICD-9或ICD-10中的手術名稱編碼，然后在手術名稱處進行細化性修改，使手術名稱更加具體，減少手術出錯率。

（3）主要手術醫(yī)師、第一助手、第二助手。采用錄入拼音字頭直接調取人事字典中的醫(yī)師名字。對于外請專家、實習醫(yī)生通過錄入漢字的方式書寫。

（4）手術時間。一般手術是今天安排明天的手術，所以系統(tǒng)自動將手術時間默認為第二天早上8:00，手術申請醫(yī)師也可以根據(jù)患者的情況選擇合適的時間。

（5）麻醉方法。根據(jù)患者病情需要，從下拉列表中選擇在麻醉字典中維護好的麻醉方式。

（6）加急。在通知單中還設置了勾選該手術是急診或是擇期、正臺或是加臺，使手術室護士安排手術時能一目了然。

（7）備注。在手術之前手術醫(yī)生要求手術室準備一些特殊的手術器械，如血漿或者要求手術安排在特定的手術間等。這部分內容填寫在備注信息欄中。備注內容列表中詳細列出可能要求的備注信息，醫(yī)生根據(jù)需要點選其中的內容。對于列表中沒有的內容，在手寫欄中錄入。在手術申請單確認無誤后，系統(tǒng)自動將點選后的備注內容及手工欄的內容整合后上傳。

（8）審核。電子手術申請單提交后，由科主任進行審核處理。根據(jù)病人的病情或手術器械等要求進行審核。確認審核后將手術申請單上傳到手術室。

（9）回傳。手術室根據(jù)系統(tǒng)中顯示的手術數(shù)量、手術類型及手術特殊要求等信息安排好手術臺序、手術間、手術病區(qū)、麻醉方式、洗手、巡回護士等。手術室的排班結果在下午4:00回傳到各臨床科室，臨床醫(yī)生從病區(qū)的系統(tǒng)中可看到次日手術安排的具體情況。

2 效果

（1）減輕了醫(yī)護人員的工作負荷。多年來，手術室護士將44個病區(qū)的手術申請單收集齊后，手術室護士長安排次日手術，手術安排后由專人電話告知每個臨床科室的手術安排情況及病人應送哪個手術室，再將手術回執(zhí)單送回各臨床科室。這些都造成臨床一線的護理人員工作負荷加重，甚至出現(xiàn)忙亂，增加了安全隱患。實行電子手術申請單后，上述流程實現(xiàn)了信息化，為護理工作節(jié)省了勞動力和時間，大大提高了工作效率，避免了人力資源的浪費[3-5]。

（2）提高了患者信息的準確率。電子化手術安排，避免了以前手寫的通知單上病人的姓名、住院號、性別等信息與病歷上不一致，大大減少了字跡模糊可能產生的差錯，避免了醫(yī)療事故。減少醫(yī)生書寫臨床病史等的重復工作，提高效率，任何過程和步驟都有跡可循，減少出錯率。

（3）減少醫(yī)護之間的爭執(zhí)和誤會。手寫手術申請單時，有時發(fā)生手術醫(yī)生遲開或漏開手術通知單，或者是手術室護士收漏手術通知單，以致次日的手術沒有安排，出現(xiàn)這樣的錯誤難以查明責任，這樣就容易引起手術室與臨床科室之間的爭執(zhí)，嚴重影響了護理服務質量。實行電子手術申請單安排后，電腦系統(tǒng)上設置障礙，限制了手術申請單發(fā)送的時間，而且保存了原始手術申請與發(fā)送到手術室的時間，如果某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，都能在電腦上了解得清清楚楚，分清責任，減少了手術室與臨床醫(yī)生之間不必要的誤會[6-7]。

3 結論

電子手術申請單的順利上線，為下一步的手術麻醉系統(tǒng)的上線鋪平了道路。使醫(yī)生徹底從手工申請單的繁瑣步驟中解脫出來，為醫(yī)生提供了更多手術安排的信息，使醫(yī)生能更合理安排工作。減少人力資源的浪費，縮短了工作流程，減少工作延誤，改進工作方法，從而保證各班工作的連續(xù)性和有效性，提高了工作效率；加強了手術室和臨床醫(yī)生的聯(lián)系和溝通，增強了醫(yī)護間的合作。

[1]邱永進,葉永斌,陳兆軍.電子申請單在醫(yī)院信息化中的新探索[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(6):567-568.

[2]楊曉宇,王建國.PACS/RIS與HIS集成中電子申請單的設計與應用[J].中國醫(yī)療設備,2008,23(9):27-28.

[3]陳文平.計算機在手術室管理中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(3):118-119.

[4]吳云.醫(yī)院內部電子申請單流程優(yōu)化初探[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,(7):675-677.

[5]馮貞貞,鄭西川.醫(yī)院電子申請單預約及排程模型優(yōu)化設計分析[J].中國醫(yī)療器械雜志,2011,(2):113-116.

[6]羅桂元,馬育璇,李文姬,等.利用信息化系統(tǒng)進行手術安排的體會[J].當代護士,2007,9(9):105-106.

[7]曹坤,蔡雙寧,陳兆軍.門診及住院輔助檢查申請單電子化初探[J].醫(yī)院管理論壇,2009,(2):57-59.