“軍衛(wèi)一號(hào)”醫(yī)保結(jié)算中存在的問題及解決辦法

李志勇，崔珊珊，韓菲

1.解放軍第201醫(yī)院 信息科，遼寧 沈陽 111000；2.沈陽軍區(qū)陸軍總醫(yī)院 信息科，遼寧 沈陽 111000

“軍衛(wèi)一號(hào)”是一套功能強(qiáng)大的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，在軍隊(duì)醫(yī)院廣泛使用，其“醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)”的設(shè)計(jì)是建立在全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)模型基礎(chǔ)上，以醫(yī)院為中心的管理系統(tǒng)[1]。

城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱社會(huì)醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱鐵路醫(yī)保）是現(xiàn)在主要的3種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）的醫(yī)保接口經(jīng)過幾年的不斷修改，醫(yī)保結(jié)算已逐步規(guī)范化、信息化和制度化。由于醫(yī)保結(jié)算的復(fù)雜性和多變性，在醫(yī)保結(jié)算過程中還會(huì)遇到一些問題，現(xiàn)總結(jié)如下，并給出相應(yīng)的解決辦法。

1 藥品和診療項(xiàng)目沒有對(duì)照關(guān)系

HIS與醫(yī)保對(duì)接一般都需要把醫(yī)院的藥品和診療項(xiàng)目與醫(yī)保的藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行對(duì)照匹配。藥品和診療項(xiàng)目的對(duì)照匹配是醫(yī)保結(jié)算的基礎(chǔ)，如果不能進(jìn)行及時(shí)正確的對(duì)照匹配，醫(yī)保結(jié)算也就無法正常地開展。藥品對(duì)照工作分屬不同科室，由不同的工作人員專人負(fù)責(zé)。一旦負(fù)責(zé)人不在位，不能及時(shí)進(jìn)行對(duì)照，就有可能影響醫(yī)保結(jié)算的正常運(yùn)行。在新農(nóng)合中，一種藥品或診療項(xiàng)目需要在7個(gè)縣區(qū)都進(jìn)行對(duì)照，難免會(huì)有疏忽遺漏。在鐵路醫(yī)保中，項(xiàng)目對(duì)照匹配后還需要鐵路醫(yī)保方的工作人員審核方可使用，如果醫(yī)保的工作人員因故不能及時(shí)審核，也會(huì)影響醫(yī)保病人的正常結(jié)算。

解決辦法：應(yīng)該把此項(xiàng)工作進(jìn)行歸口管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室統(tǒng)一進(jìn)行安排。負(fù)責(zé)藥品和診療項(xiàng)目對(duì)照工作的具體人員應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，要有高度的責(zé)任心。藥品如果劑型不同，就可能報(bào)銷范圍不同，或者報(bào)銷比例也不一樣；一種材料的價(jià)格不同，也可能導(dǎo)致它的報(bào)銷范圍或報(bào)銷比例不一樣。所以負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的人員應(yīng)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒ê湍托募?xì)致的工作態(tài)度。

2 醫(yī)院和醫(yī)保兩方的賬不平

由于網(wǎng)絡(luò)故障或者程序設(shè)計(jì)的缺陷，在醫(yī)院的費(fèi)用明細(xì)向醫(yī)保方面?zhèn)鬏數(shù)倪^程中，有可能出現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保兩方的費(fèi)用有出入，甚至?xí)霈F(xiàn)只有醫(yī)院或醫(yī)保單方面有費(fèi)用記錄，而另一方?jīng)]有相關(guān)的結(jié)算記錄。社會(huì)醫(yī)保要求醫(yī)院方面實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，在這一過程中有可能出現(xiàn)重復(fù)傳輸或漏傳輸?shù)默F(xiàn)象。在社會(huì)醫(yī)保中，有時(shí)在結(jié)算過程中突然掉電，這時(shí)有可能醫(yī)保方面的數(shù)據(jù)已經(jīng)提交，而醫(yī)院方面沒有產(chǎn)生相關(guān)的結(jié)算信息；還可能因?yàn)椴《竞途W(wǎng)絡(luò)原因出現(xiàn)醫(yī)保方面沒有數(shù)據(jù)，而醫(yī)院方面正常結(jié)算出來。新農(nóng)合程序在接收醫(yī)院方的費(fèi)用明細(xì)時(shí)會(huì)參照病人的入出院時(shí)間，住院時(shí)間范圍外的費(fèi)用就會(huì)被排除在外，從而造成兩方的費(fèi)用不平。

解決方法：① 平時(shí)應(yīng)注意計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)通暢，避免因?yàn)檫@方面的原因?qū)е箩t(yī)保結(jié)算錯(cuò)誤。② 提高接口程序和醫(yī)保中間件的嚴(yán)謹(jǐn)程度，在程序設(shè)計(jì)中嚴(yán)格流程控制，嚴(yán)禁單方面的數(shù)據(jù)提交，保證兩方數(shù)據(jù)的一致性。

3 醫(yī)保個(gè)人信息變更

① 住院期間病人的醫(yī)保卡損壞或丟失后補(bǔ)辦，結(jié)算時(shí)需要將新醫(yī)?？ǖ男畔⒆x取后同步此病人的住院信息。② 醫(yī)保病人辦理住院手續(xù)時(shí)，可能因?yàn)槟撤N原因，比如忘帶醫(yī)?？?，而無法按醫(yī)保辦理入院，只能以自費(fèi)病人的身份住院。過后拿來醫(yī)?？ǎ枰a(bǔ)辦醫(yī)保手續(xù)，才能享受醫(yī)保待遇。③ 醫(yī)保病人入院時(shí)由于個(gè)人欠費(fèi)或單位欠費(fèi)封鎖個(gè)人信息不能以醫(yī)保的身份辦理住院，出院時(shí)是個(gè)人現(xiàn)金先墊付自費(fèi)結(jié)算的。出院后如果個(gè)人或單位補(bǔ)交齊費(fèi)用，個(gè)人信息不被封鎖，又能正常享受醫(yī)保待遇，這時(shí)醫(yī)保患者需要拿著相關(guān)收據(jù)手續(xù)，把醫(yī)院相關(guān)的住院信息和費(fèi)用明細(xì)導(dǎo)入到醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中，統(tǒng)籌報(bào)銷的金額由醫(yī)院先行墊付或者醫(yī)保中心將費(fèi)用返給醫(yī)院再支付給患者。④ 醫(yī)保結(jié)算有時(shí)會(huì)出現(xiàn)沒有就診記錄的情況，這是因?yàn)槟撤N故障沒有把醫(yī)保病人的就診信息傳送至醫(yī)保方面。這時(shí)需要給此人重新辦理入院登記手續(xù)，并將此人的費(fèi)用明細(xì)一次性上傳到醫(yī)保，才能正常地結(jié)算出來。

解決辦法：醫(yī)保結(jié)算人員應(yīng)熟悉相關(guān)問題的產(chǎn)生原因，迅速找到處理解決的方法；還需要計(jì)算機(jī)室另外編寫程序來解決諸如此類的問題，軟件界面應(yīng)該人性化、流程簡(jiǎn)單實(shí)用、方便前臺(tái)工作人員操作。

4 有些醫(yī)保特殊政策產(chǎn)生的問題

① 醫(yī)保規(guī)定腫瘤病人一個(gè)年度內(nèi)化療住院3次或3次以上的，第3次及以后的住院起伏線為0。但很多時(shí)候卻出現(xiàn)住院起伏線不為0的情況，究其原因是因?yàn)榍?次或2次的出院疾病診斷編碼不是腫瘤化療規(guī)定的疾病診斷編碼，醫(yī)保結(jié)算時(shí)就不能認(rèn)定為有3次住院化療的診療行為。所以在辦理醫(yī)保出院登記時(shí)要注意填寫正確的醫(yī)保診斷編碼，否則處理起來非常麻煩，HIS無法解決，需要跟醫(yī)保方面聯(lián)系修改前面2次不對(duì)的疾病編碼。② 不同醫(yī)療類別要求醫(yī)院不同的結(jié)算方式。比如抗排斥用藥結(jié)算出現(xiàn)大額補(bǔ)助支出時(shí)要求醫(yī)院先行墊付，而透析病人結(jié)算時(shí)出現(xiàn)大額補(bǔ)助支出則要求病人自己先行支付，然后自己再去醫(yī)保中心報(bào)銷。這樣有可能導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)交賬出現(xiàn)混亂，與醫(yī)保對(duì)賬時(shí)會(huì)發(fā)生出入等一系列問題。③ 年終結(jié)轉(zhuǎn)的問題總是十分突出，醫(yī)保中間件和HIS缺乏一個(gè)很重要的銜接機(jī)制，每年都需要大量的精力和時(shí)間來處理年終結(jié)轉(zhuǎn)和跨年度所帶來的許多問題。

解決辦法：醫(yī)保方面應(yīng)提供一個(gè)實(shí)用有效的業(yè)務(wù)處理平臺(tái)，在醫(yī)院和醫(yī)保雙方架起一座橋梁；醫(yī)院在做醫(yī)保接口程序時(shí)要考慮周到，細(xì)心設(shè)計(jì)，充分想到結(jié)算過程中有可能出現(xiàn)的種種情況，避免問題的發(fā)生，不耽誤病人的時(shí)間和精力，提高醫(yī)院的工作效率。

總之，醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)信息化管理水平，進(jìn)一步完善HIS；提高工作人員的業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)與地方醫(yī)保中心的信息溝通，使醫(yī)保結(jié)算迅速、高效、平穩(wěn)地進(jìn)行，讓患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的穩(wěn)定和可持續(xù)性，從而提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，提升醫(yī)院的社會(huì)形象。

[1]田玉兔,王慶宏,李曉康.“軍衛(wèi)一號(hào)”住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,30(2):47-48.

[2]李志勇,孟毅,常穎.“軍衛(wèi)一號(hào)”醫(yī)保在院費(fèi)用的上傳[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(2):62-63.

[3]魯民強(qiáng),劉寶玲,王瑩.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,(21):193-194.

[4]張璐璐,張開金.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)效率的影響及對(duì)策[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,30(6):953-955.

[5]楊文平,姜?？?屠玉玲,等.軍隊(duì)醫(yī)院地方醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算存在問題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22(2):15-16.

[6]張榮華.八步法在解決醫(yī)院醫(yī)保管理中的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,(19):93-94.

[7]孫巧燕.不同醫(yī)保系統(tǒng)在醫(yī)院信息化應(yīng)用中存在的問題[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,(1):319-320.

[8]葉俊.我院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保、農(nóng)保接口解決方案及其實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2010,25(1):83-84.

[9]翁金紅.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式的思考[J].江漢石油職工大學(xué)學(xué)報(bào),2011,(1):109-110.