醫(yī)療環(huán)境下的團(tuán)隊(duì)合作與患者安全

熊昕，劉勝林，吳漢曦

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 生物醫(yī)學(xué)工程研究室，湖北 武漢430022

0 引言

1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）從哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究機(jī)構(gòu)（HMPS）和猶他-科羅拉多醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究機(jī)構(gòu)（UCMPS）搜集得到的數(shù)據(jù)推斷并發(fā)布了一份報(bào)告，指出醫(yī)療差錯(cuò)每年造成的死亡人數(shù)在44,000人和98,000人之間。報(bào)告還指出醫(yī)療差錯(cuò)帶來了昂貴的財(cái)政代價(jià)。美國醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的醫(yī)療差錯(cuò)都來自于體系錯(cuò)誤，而不是來自于醫(yī)療服務(wù)提供者個(gè)體的差錯(cuò)[1]。

因此，IOM建議通過提供安全訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)組織化的安全體系，建議建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目[2]。

美國醫(yī)療研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）委托進(jìn)行了一個(gè)針對(duì)各種患者安全范例的現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)的審查。審查得出的一篇題為《使醫(yī)療更安全：對(duì)患者安全范例的緊急分析》的證據(jù)報(bào)告表明現(xiàn)有的有關(guān)范例的數(shù)據(jù)對(duì)提高病人安全是有潛在意義的。在這份報(bào)告中，基于機(jī)組資源管理(CRM)在航空領(lǐng)域取得的成功，Pizzi等人認(rèn)定這個(gè)團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練方法對(duì)增強(qiáng)患者安全有極大潛力的策略[3]。

從這個(gè)初始報(bào)告里，與國防部（DoD）合作的AHRQ已經(jīng)走在了改進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的前面[4]。DoD與AHRQ投資開發(fā)了一個(gè)為醫(yī)學(xué)專家打造的叫做“增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略和工具”的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)（TeamSTEPPS）項(xiàng)目，并發(fā)起了全國范圍的對(duì)該工具的應(yīng)用[5]。這些工作產(chǎn)生了逐漸增多的關(guān)于醫(yī)療治療過程中團(tuán)隊(duì)改進(jìn)的眾多成果。

1 團(tuán)隊(duì)合作

1.1 團(tuán)隊(duì)

Katzenbach和Smith把團(tuán)隊(duì)定義為一群具有互補(bǔ)技巧的致力于互相負(fù)責(zé)的共同目的、工作目標(biāo)和方法的人[6]。毋庸置疑，團(tuán)隊(duì)合作對(duì)有效的醫(yī)療是關(guān)鍵的。例如，由不同個(gè)體組成的小團(tuán)體在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)科病房、急診科一起工作時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、技師和其他醫(yī)學(xué)專家必須協(xié)調(diào)他們的行為來優(yōu)先確?；颊叩玫桨踩行У闹委煛?/p>

團(tuán)隊(duì)一般被認(rèn)為包含以下5個(gè)特征：① 至少由兩個(gè)或兩個(gè)以上的個(gè)體組成；② 團(tuán)隊(duì)成員各自扮演特定的角色和執(zhí)行專門的任務(wù)，并為達(dá)成共同的目標(biāo)彼此聯(lián)系和合作[7-8]；③ 執(zhí)行決策[9]；④ 有特殊的知識(shí)和技能并且通常在高工作負(fù)荷下一起工作[10]；⑤ 團(tuán)隊(duì)成員間產(chǎn)生相互關(guān)系有別于群體——團(tuán)隊(duì)能體現(xiàn)工作任務(wù)互相依賴的合作方式，換句話說，團(tuán)隊(duì)合作特別需要團(tuán)隊(duì)成員彼此之間互相適應(yīng)，而不是按照順序或者同時(shí)達(dá)到團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)[11]。團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成一般包括團(tuán)隊(duì)投入、團(tuán)隊(duì)過程和團(tuán)隊(duì)產(chǎn)出。團(tuán)隊(duì)投入包括任務(wù)的特征、工作環(huán)境的組成要素和團(tuán)隊(duì)成員在團(tuán)隊(duì)環(huán)境中表現(xiàn)出來的態(tài)度。團(tuán)隊(duì)過程指團(tuán)隊(duì)成員在達(dá)到它們共同目標(biāo)的過程中彼此之間必不可少的相互作用和協(xié)調(diào)。團(tuán)隊(duì)產(chǎn)出主要指團(tuán)隊(duì)工作產(chǎn)生的成果和產(chǎn)品[12]。

1.2 團(tuán)隊(duì)合作

團(tuán)隊(duì)合作是指一個(gè)團(tuán)體式團(tuán)隊(duì)中的成員，通過彼此間的合作達(dá)成共同的目標(biāo)。傳統(tǒng)意義上的團(tuán)隊(duì)合作一般是以經(jīng)典系統(tǒng)理論來描述的，即團(tuán)隊(duì)投入、團(tuán)隊(duì)過程和團(tuán)隊(duì)產(chǎn)出是隨時(shí)間排列的。因此，團(tuán)隊(duì)合作發(fā)生在團(tuán)隊(duì)成員相互作用共同為團(tuán)隊(duì)成果而工作的過程中。團(tuán)隊(duì)合作不是要求團(tuán)隊(duì)成員一起長(zhǎng)久地工作，它的維持靠的是團(tuán)隊(duì)工作技能的分享，而不是靠持續(xù)的一天接一天延續(xù)的工作任務(wù)。但是，有團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)的組織不一定會(huì)形成有效的團(tuán)隊(duì)合作[13-14]。

團(tuán)隊(duì)合作有別于派定工作[15]。Morgan等人將派定工作描述為團(tuán)隊(duì)成員個(gè)人的職責(zé)，包括理解任務(wù)的性質(zhì)、怎樣與設(shè)備交互及如何遵循正確的政策和程序。派定工作行為也被稱為操作或技術(shù)技能，它代表了團(tuán)隊(duì)具體在做什么[16]。例如，在醫(yī)療中，派定工作包括獲取病人病史、拍X光片或插入一個(gè)中央靜脈導(dǎo)管等。派定工作表示與一個(gè)特定任務(wù)的要求相關(guān)的具體步驟和策略，而團(tuán)隊(duì)合作與團(tuán)隊(duì)成員用來協(xié)調(diào)他們行動(dòng)和任務(wù)的行為活動(dòng)相關(guān)[17-18]。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作行為一般包括：維持團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)和文化、運(yùn)用針對(duì)問題解決策略、與團(tuán)隊(duì)交流、實(shí)施計(jì)劃和管理工作量和提升團(tuán)隊(duì)技能。

1.3 團(tuán)隊(duì)合作能力

歷史上的研究者定義了由知識(shí)、技巧和態(tài)度組成的團(tuán)隊(duì)合作能力要素，并認(rèn)為它們是團(tuán)隊(duì)合作成功必需的。這就是傳統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)合作能力理論——KSA模型。Cannon-Bowers等認(rèn)為團(tuán)隊(duì)能力的需求會(huì)因執(zhí)行的任務(wù)的職能和團(tuán)隊(duì)的性質(zhì)而不同[19]。在醫(yī)療保健領(lǐng)域，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通常執(zhí)行任務(wù)范圍較廣泛，隊(duì)員較多變，因此，必須要定義更為通用的具有高度可移植性的團(tuán)隊(duì)合作能力要素。Salas等在KSA模型的基礎(chǔ)上提出了一種 “Big Five”模型，指出團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、交互性能監(jiān)測(cè)、備份行為、適應(yīng)性和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向這五種能力要素更適用于所有的團(tuán)隊(duì)[20]。基于Salas等總結(jié)的模型，Alonso等認(rèn)為對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來說，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、交互支持、環(huán)境監(jiān)測(cè)和交流溝通這四個(gè)技能是最重要并且易于培訓(xùn)的[21]。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，一個(gè)經(jīng)過驗(yàn)證的有關(guān)團(tuán)隊(duì)合作的模型是非常重要的，因?yàn)樗x了團(tuán)隊(duì)做什么、怎樣做和與病人安全相關(guān)的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)因素。

Amodeo等開展了有關(guān)團(tuán)隊(duì)合作能力理論的實(shí)證測(cè)試[22]，利用確定因子分析方法檢驗(yàn)了Salas模型、Alonso模型和一個(gè)由Smith-Jentsch等[23]提出的包括四個(gè)核心技能的團(tuán)隊(duì)合作模型的準(zhǔn)確性，利用TeamSTEPPS[24]團(tuán)隊(duì)精神感知問卷，采集了來自152個(gè)醫(yī)療工作者的數(shù)據(jù)（其中醫(yī)生占15.2%，注冊(cè)護(hù)士占21.9%，技師占26.5%）。結(jié)果表明，所有模型中，Alonso模型的參數(shù)是最適當(dāng)?shù)摹?/p>

2 團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)

2.1 培訓(xùn)方法

團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)是針對(duì)特殊團(tuán)隊(duì)技能的借助良好工具、運(yùn)用特定教學(xué)方法策略的培訓(xùn)[25-27]。

團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)一般分為基于模擬器和基于課堂。前者是創(chuàng)造一個(gè)與實(shí)際工作環(huán)境相似的訓(xùn)練場(chǎng)景，使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過反復(fù)練習(xí)達(dá)到熟悉工作所需的團(tuán)隊(duì)技能或任務(wù)相關(guān)技能。包括ACRM（Anesthesia Crisis Resource Management）和 TOMS（Team Oriented Medical Simulation）；后者是以團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練為模式的培訓(xùn)，包括MedTeams、MTM（Medical Team Management）、DOM（Dynamic Outcomes Management）和 TeamSTEPPS（Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety）等。

麻醉關(guān)鍵資源管理（ACRM）是較為早期的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目[28]，它的影響力較大，但是AHRQ2001年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)其缺乏有效性方面的證據(jù)支持。AHRQ和DoD經(jīng)過3年的合作于2006年發(fā)布了TeamSTEPPS，現(xiàn)在已發(fā)展成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)的國家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

TeamSTEPPS是仿效近年來被廣泛應(yīng)用于民航界的機(jī)組資源管理（CRM，也叫座艙資源原理）開發(fā)的，但是醫(yī)療背景下的TeamSTEPPS比CRM要復(fù)雜得多。TeamSTEPPS實(shí)際上包括團(tuán)隊(duì)合作與患者安全文化的四個(gè)方面與模式，即團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺應(yīng)變、互助合作和有效溝通。這個(gè)四個(gè)方面又建立在團(tuán)隊(duì)成員的知識(shí)、態(tài)度、執(zhí)行力三大支柱之上，TeamSTEPPS針對(duì)這四個(gè)方面可以擴(kuò)展出不同的工具和技巧來幫助提升團(tuán)隊(duì)運(yùn)作效能。以“團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)”為例，TeamSTEPPS借助事先說明、過程討論、事后檢視等技巧來完成團(tuán)隊(duì)任務(wù)分配、簡(jiǎn)報(bào)及任務(wù)后檢視使團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作達(dá)到最高效能。

2.2 培訓(xùn)的效力

近來，Salas等進(jìn)行了一系列的分析來確定團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的真實(shí)效力。在一個(gè)最廣泛的分析研究中，Salas等審查了48個(gè)研究的發(fā)現(xiàn)，總結(jié)了84個(gè)效能測(cè)量的大小。通過這些調(diào)查研究，Salas等發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)使團(tuán)隊(duì)進(jìn)程和團(tuán)隊(duì)結(jié)果分別提升在20%和14.4%以上[29]。按照IOM統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)計(jì)算，即便是有5%的提升，就能挽救近5000人和節(jié)約8億的資金。因此，在給予患者安全有效治療的過程中，團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)對(duì)提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)效能的價(jià)值和意義是不容忽視的。

針對(duì)TeamSTEPPS，Mann等測(cè)試了許多TeamSTEPPS課程包含的工具。從2000年至2004年間，研究者們每年分析了超過80,000位志愿者的數(shù)據(jù)。提升患者安全文化的團(tuán)隊(duì)合作工具在2012年被用來獨(dú)立測(cè)量一項(xiàng)產(chǎn)科平均治療結(jié)果指數(shù)（AOI）。結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)的分值提高了47% ，足月分娩的AOI分值提高了14%，2001至2004年間來總體AOI分值提高16%，與此同時(shí)，醫(yī)療失職索賠、訴訟和賠償儲(chǔ)備金從2002至2005年間下降了超過50%[30]。

3 結(jié)論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育缺乏團(tuán)隊(duì)合作能力方面的教育，使得目前醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作能力有諸多缺陷，對(duì)患者安全是一個(gè)極大的隱患。

增強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作與改善患者安全的核心在于推廣和發(fā)展醫(yī)療團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，關(guān)鍵點(diǎn)包括：① 發(fā)展符合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需求與內(nèi)涵的完整培訓(xùn)模式；② 培訓(xùn)模式應(yīng)植根于所有已證實(shí)有效的策略；③ 培訓(xùn)模式應(yīng)更貼近實(shí)際醫(yī)療服務(wù)所需；④ 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)必須結(jié)構(gòu)化，要涵蓋所有的醫(yī)療服務(wù)提供者。

目前有許多團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式都在發(fā)展，但是缺乏對(duì)其有效的評(píng)估。TeamSTEPPS是目前比較成功的一種醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作與患者安全文化培訓(xùn)項(xiàng)目，但也存在缺乏臨床效果方面評(píng)估的局限性。

在今后的研究中，要借助現(xiàn)有的團(tuán)隊(duì)合作模型對(duì)團(tuán)隊(duì)合作效能的訓(xùn)練和估量進(jìn)行調(diào)整，避免生搬硬套，同時(shí)努力研究開發(fā)新方法，結(jié)合有效評(píng)估工具，將團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)計(jì)劃運(yùn)用于醫(yī)療領(lǐng)域的職業(yè)培訓(xùn)和發(fā)展中，以此來提升團(tuán)隊(duì)合作效能，增強(qiáng)患者安全。

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