責(zé)任落實與責(zé)任教育——整體醫(yī)療管理模式與責(zé)任倫理實踐

戈亦剛，向月應(yīng)

(1解放軍第一八一醫(yī)院，廣西 桂林 541002;2廣西師范大學(xué)政治與行政學(xué)院，廣西 桂林 541002)

1 整體醫(yī)療模式凸顯了責(zé)任倫理的價值觀

社會生活中的人們都在扮演著各種各樣的社會角色，無論是社會“強制”賦予的角色還是人們自由選擇的社會角色，都擔(dān)負著相應(yīng)的倫理責(zé)任。［1］一個人選擇其職業(yè)角色時也意味著選擇了相應(yīng)的倫理責(zé)任。但是，社會環(huán)境、職業(yè)環(huán)境與工作制度對人們履行職業(yè)責(zé)任有著強烈的激勵或抑制作用。以生物醫(yī)學(xué)模式為例，在其于19世紀(jì)末興起的時候，對當(dāng)時傳染病及衛(wèi)生環(huán)境差引起的疾病高發(fā)具有良好的抑制作用，醫(yī)務(wù)工作者運用此模式倡導(dǎo)的方法與理念來履行自己的職業(yè)責(zé)任產(chǎn)生了巨大的成效，因而對醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生一種正面激勵作用。而到了20世紀(jì)下半葉，不良生活方式與心理壓力引起的慢性病、心理疾病成為了高發(fā)病，以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式在此時的正面激勵作用就大為減弱了以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的整體醫(yī)療管理模式在疾病診治原則中強調(diào)社會、心理、行為等因素，在制度設(shè)計上則強調(diào)醫(yī)務(wù)工作者理應(yīng)負有的職業(yè)責(zé)任，力求為醫(yī)務(wù)人員履行自己的職業(yè)責(zé)任掃清制度障礙——希望通過健全各項規(guī)章制度，實現(xiàn)醫(yī)德從“他律”到“自律”的轉(zhuǎn)變。［2］

1．1 整體醫(yī)療管理模式對責(zé)任的落實

整體醫(yī)療管理模式中主要通過責(zé)任醫(yī)師制和責(zé)任護士制來落實責(zé)任。責(zé)任醫(yī)師全程負責(zé)病人的診療工作，全面負責(zé)病人的急診、門診和住院的診療工作。［3］責(zé)任護士則負責(zé)病人從入院到出院的全面護理工作，8小時在班，24小時負責(zé)，并且，責(zé)任護士有責(zé)任及時向醫(yī)生反映病人情況并對醫(yī)生的處理措施提出意見、建議。［3］明確責(zé)任是良好履行工作職責(zé)的第一步，只有這樣，相應(yīng)崗位上的工作人員才會明白自己的工作內(nèi)容、確定工作方式，而因瀆職出現(xiàn)的責(zé)任問題，相應(yīng)崗位的工作人員也不易推脫責(zé)任。這樣以促使其養(yǎng)成認真、務(wù)實、負責(zé)的良好工作習(xí)慣。

另外，醫(yī)療工作是每時每刻同生命賽跑的事業(yè)，我們不能等待崗位上的醫(yī)務(wù)人員通過自我反省、自我學(xué)習(xí)來認清自己的倫理責(zé)任，因而解放軍第一八一醫(yī)院結(jié)合實際工作與倫理道德準(zhǔn)則編寫了《醫(yī)院醫(yī)療工作倫理道德手冊》向全院發(fā)放，詳細列舉了每個科室的倫理職責(zé)，并要求醫(yī)務(wù)人員依照其執(zhí)行，為相應(yīng)崗位的醫(yī)務(wù)人員明確了其所負有的倫理責(zé)任，防止因個人認知水平出現(xiàn)倫理認識偏差。

1．2 團隊工作模式對責(zé)任履行的促進

醫(yī)務(wù)工作人員雖然對履行其職責(zé)負有不可推卸的責(zé)任，但是他們對工作責(zé)任的履行都是在一定的環(huán)境與制度背景下進行的，必然受其制約。因而一個有利于工作人員更加有效率的履行其責(zé)任的環(huán)境、制度就是十分必要的?，F(xiàn)代管理的實踐已經(jīng)在諸多領(lǐng)域證明了團隊工作模式的高效能，醫(yī)療團隊工作模式的設(shè)計初衷既是為了改善工作平臺、提高效率，減輕醫(yī)務(wù)工作者個人壓力。醫(yī)療團隊的組建是為著一個共同的目標(biāo)——病人的康復(fù)，團隊成員必須相互促進、相互幫助才能完成共同責(zé)任與其中的個人責(zé)任。醫(yī)療團隊工作模式最終通過兩個方面促進個人責(zé)任的履行:一是團隊成員對個人成就的需求，二是團隊榮譽感。大多數(shù)人都會有自己的職業(yè)理想，都希望從中實現(xiàn)個人價值，團隊工作模式為個人實現(xiàn)其價值搭建了更加寬廣的舞臺，但團隊中的某些怠惰者有可能會成為積極者的絆腳石、攔路虎，為此，想實現(xiàn)個人價值的成員必須幫扶、督促怠惰的成員。另一方面，團隊為每個成員帶來榮譽感、集體歸屬感，同個人在工作中充滿競爭與攀比一樣，團隊也會在工作中產(chǎn)生競爭，團隊成員會為了自己的團隊贏得榮譽更加努力履行自己的職責(zé)，爭取做出出色的工作成績。

1．3 學(xué)科整合的責(zé)任原理

學(xué)科整合有兩個方向，一是將發(fā)病率高、發(fā)病人群廣的常見病、多發(fā)病設(shè)置?？?，例如我院將糖尿病從內(nèi)分泌科分化出來形成糖尿病專科;二是將診療疾病相近、業(yè)務(wù)相關(guān)的科室合并，例如一八一醫(yī)院的腎臟中心由腎內(nèi)科、腎移植科、血液凈化中心、腎臟病專科門診和腎臟病?？茖嶒炇艺隙鴣?。［3］進行這樣的整合在經(jīng)濟與管理的角度是基于效益原則;從倫理道德的角度來說，這樣的整合是基于責(zé)任原理。

首先是醫(yī)院管理者有責(zé)任追求醫(yī)院資產(chǎn)、設(shè)備的效用最大化，防止資產(chǎn)閑置;其次也更為重要的是，醫(yī)生有責(zé)任維護病人的利益，幫助病人以最小的代價看好病、恢復(fù)健康，這里的代價既指資金的代價，也包括精神代價、健康代價。但如今現(xiàn)實中的情況是醫(yī)生的責(zé)任同醫(yī)生的個人利益產(chǎn)生了沖突，由于醫(yī)生個人收入同患者付出的醫(yī)療費用、科室收益掛鉤，一些科室的醫(yī)生為了科室的利益及個人的利益，選擇了犧牲自己的職業(yè)道德和病人的利益。醫(yī)生往往根據(jù)自己科室的特點考慮治療方案，而不是根據(jù)患者的病情考慮治療方案，擅長保守治療的科室即使病人應(yīng)該手術(shù)也勸其保守治療，擅長手術(shù)治療的科室則是即使可以保守治療也告知其必須手術(shù)治療，使患者付出了巨大的本不應(yīng)付出的代價。學(xué)科整合后，一是可以使有限的醫(yī)療資源得到有效應(yīng)用;一是減少了利益分野，例如腎臟疾病相關(guān)科室成為同一科室，彼此之間不再存在利益競爭關(guān)系，科室效益與個人收益同治療效果形成正相關(guān)關(guān)系，促使醫(yī)生自覺擔(dān)負起其職業(yè)責(zé)任，真正從科學(xué)的角度來考慮疾病診治方案。

2 白求恩精神在責(zé)任教育中的應(yīng)用

良好的道德認知是醫(yī)德原則和規(guī)范轉(zhuǎn)化為醫(yī)療道德行為的基礎(chǔ)。［4］白求恩精神一直是我國醫(yī)療戰(zhàn)線對醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)生進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的重要內(nèi)容，可以說，白求恩精神所起的作用甚至比白求恩生前救治傷病員所起的作用還要大——治療、鼓舞了幾代醫(yī)學(xué)工作者的心靈。對于白求恩精神，毛澤東將其高度總結(jié)概括為“對工作的極端的負責(zé)任，對同志對人民的極端的熱忱。”由此可知，對白求恩精神主要是把握兩點，一是負責(zé)任，一是對人熱忱。我們宣教工作的重點是“極端的負責(zé)任”，具體來說，有以下幾點:①作為一名醫(yī)務(wù)工作者，首先要明確自己要負責(zé)任的對象，是患者而不是上級領(lǐng)導(dǎo)，是以患者為中心來開展工作;②要明確自己的責(zé)任，是完成規(guī)定動作就是完成責(zé)任嗎?顯然不是，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一個十分特殊的服務(wù)行業(yè)，不單單要治愈患者身體上的創(chuàng)傷，也要治愈患者心理的創(chuàng)傷，更不能治好了生理的傷痛留下心理的傷痛。白求恩認為醫(yī)務(wù)人員只有一個責(zé)任，而“這個責(zé)任就是使我們的患者快樂，幫助他們恢復(fù)健康，恢復(fù)力量”;③要認清自己為什么負有這樣的責(zé)任。首先是工作本身性質(zhì)使然，醫(yī)療行業(yè)的存在就是為了療救傷病、恢復(fù)人體健康;其次是因為社會角色分工導(dǎo)致，扮演相應(yīng)的社會角色時必須承擔(dān)相應(yīng)的社會責(zé)任;④是要認識到負責(zé)任既是一種工作態(tài)度更是一種工作要求。而“責(zé)任一經(jīng)行為主體認同，就會產(chǎn)生強烈的責(zé)任感，就會成為自己的內(nèi)心信念和自覺行動”。［5］

3 效果

通過各種責(zé)任落實措施、制度改進與責(zé)任教育的加強，解放軍第一八一醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者不斷以更加良好的風(fēng)貌來面對患者，使患者滿意度在近幾年來有了大幅度的提高，從2006年的82%提高到2009年的92%，2010年的出院患者滿意率更是達到了95%以上。2010年相比2005年，醫(yī)療糾紛千人投訴率下降了40%。

［1］ 程東峰．責(zé)任倫理導(dǎo)論［M］．北京:人民出版社，2010:23－27．

［2］ 梁紅娟，李剛，郭照江．倡導(dǎo)科學(xué)道理可以從根本上加強醫(yī)德建設(shè)［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(6):10－11．

［3］ 向月應(yīng)，王慶林．現(xiàn)代醫(yī)院整體醫(yī)療理論與實踐［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:40，42，201．

［4］ 達芳菊．論醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德修養(yǎng)的若干問題［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(4):75 －76．

［5］ 程東峰．責(zé)任論［M］．北京:中國林業(yè)出版社，1994:14．