補陽還五湯治療和護理缺血性中風

范月友 趙 云

1．山東省陽谷縣中醫(yī)院，252300

（2．山 東省陽谷縣人民醫(yī)院 ）

筆者近二十余年來利用清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)的補陽還五湯治療缺血性中風，并施以良好的護理方案，獲得滿意療效。筆者多年來在辨證施治的基礎上，謹守此道，療效顯著。

急性期，祛風不可忽視

關于中風之成因，唐宋以前多以內虛邪中立論。如仲景認為，脈絡空虛，風邪乘虛侵入人體，治療重在祛風扶正。唐宋以后，特別是金元時代，則偏重內因致病。王清任在前人的基礎上，另辟新途，認為“虧損元氣，是其本源”，并曰：“初得半身不遂，依本方加防風一錢，服四五劑后去之”，然依此論多不為醫(yī)者所重視，臨床依法效之者亦甚少。筆者認為，補陽還五湯所治中風，必以氣虛為本。此型疾病多見腦血栓形成、暫時性腦缺血發(fā)作等。多起病急驟，變化迅速，以偏身麻木，甚則半身不遂，口僻語謇為主癥。病多發(fā)于冬季和早春，冬春多寒多風，因正氣虧虛，衛(wèi)外不固，稍有調攝失宜，風邪易乘虛而入，使氣血瘀阻，經隧不通，發(fā)為半身不遂，故曰：風中經絡，仍為本病的主要發(fā)病之一，祛風亦為此類病人早期重要治則之一。據此，筆者臨床遇早期中風患者，若辨證確屬氣虛血瘀型，均在補陽還五湯基礎上輔以祛風藥。實踐證明，對早期控制病情、提高療效，確有一定意義。常選用一味防風，其他如桂枝、白芷、威靈仙、秦艽等。

恢復期，肝腎酌情重補

缺血性中風發(fā)病多在中年，老年尤多，故發(fā)病時多已有先天腎氣的虧虛?！豆沤襻t(yī)統》曰：“腎者人之根本，元氣發(fā)生之主也，腎氣一虧，則元氣漸弱”，故對此類病人的治療不可只重氣虛血瘀之變，忽視腎虛之本。遵“治病必求于本”之意，對此類病人欲恢復元氣，必須滋先天，補后天，故補腎勢在必行。

補陽還五湯取一味黃芪大補元氣，黃芪性甘溫，氣升發(fā)，善走肌表，為治表虛之要藥，補后天脾肺之氣是其所長，若滋補先天腎氣，只憑數兩黃芪，實有些形單力薄。只有輔以補腎藥物，與黃芪相配，滋先天補后天，使腎精充，腎氣實，脾胃健，氣血旺，方有利于元氣恢復，中風痊愈。

補腎藥多歸肝腎二經，故補腎亦多能益肝。肝主筋，腎主骨，肝腎充，則筋骨健，肢體強壯，活動靈活。臨證在補陽還五湯基礎上，合理配入補腎藥，對改善肢體癱軟癥狀療效確切。特別是在病之恢復期，對部分年老體弱或下肢痿軟較甚，久服補陽還五湯癥狀改善不快者，重以補腎藥相配，常能短期樹功。筆者體會，補腎藥的選用不必拘泥于臨床是否有明顯腎虛癥狀，若患者體質較弱，或男子年過六八，女子年過七七，臨床辨證確屬補陽還五湯證，均可配伍用之。因氣虛多陽虛，且補陽還五湯名冠補陽，故一般選藥應重性溫，慎寒涼，以達到補陽目的。一般常選用桑寄生、牛膝、杜仲、川續(xù)斷、肉蓯蓉、鎖陽、何首烏、枸杞子、熟地黃等藥。

氣屬陽，氣虛多陽虛，陽虛多濕盛，濕盛則痰凝。故本型患者多見夾痰夾濕，痰濕之性，重濁黏滯，阻遏清陽，上蒙清竅，致神昏語謇；與瘀血相結，阻滯氣機，致偏枯更甚。濕邪不化，困阻中焦，則黃芪補氣見功甚慢；痰濁不祛，凝滯經絡，則芎芍諸藥活血亦收效甚微。只有在補陽還五湯的基礎上加入化濕祛痰藥物，使?jié)裥盎?，脾陽振，得黃芪之力，則氣血化生有望；痰濁祛，氣機暢，借芎芍諸藥之助，則瘀滯可除。故筆者臨證每見有苔膩、流涎、痞滿、語謇、神昧等痰濕之癥時，均加入燥濕化痰開竅藥物，多有事半功倍之效。一般選用半夏、膽南星、白附子、天麻、石菖蒲、遠志、郁金等藥。半夏配膽南星，一是專理脾胃之痰濕，可治痰濕之本；一是專主經絡風痰頑痰，可祛痰濕之標。郁金、遠志、石菖蒲三藥合用，化痰開竅醒神，乃為改善語謇、神昧有效之劑。特別是一味石菖蒲，芳香發(fā)散，祛痰濕，補五臟，開九竅，明耳目，出聲音，健腦醒神，開胃進食，用之得當，療效甚捷。

沉疴頑疾，非蟲莫起

蟲類藥物屬血肉有情之品，性善走，效專力宏，擅長治療沉疴頑疾。中風之病，乃急癥頑疾，治療效差，致殘率和死亡率高，欲提高療效，特別是在中風恢復期，蟲類藥物為必用之品。病之早期，筆者常取全蝎和蜈蚣，以助地龍通絡之力。病延逾月，雖重用益氣補腎之品，癥狀仍改善不快，因瘀血久滯脈絡，此時非合用蟲類搜風通絡之品難以獲得良效，常取地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭四蟲合力，以破血逐瘀，通經活絡，常常能擺脫困境，病見起色。特別是水蛭一味，用之得當，療效甚佳。初學者多懼水蛭破血之性，不敢輕用，實其藥用之甚平，如《神農本草經百種錄》曰：“水蛭性平，遲緩善入，遲緩則生血而不傷，善于入則堅積易破，借其力以攻積久之破，自有利而無害也”。現代藥理研究證明，水蛭含肝素、抗血栓等物質，有抗凝血、擴張血管、促進血液循環(huán)的作用，故對腦血栓形成等缺血性腦血管病有效，亦于西醫(yī)學對此病的治療措施相符。關于蟲藥的用量，一般認為少量興奮強壯，大量用鎮(zhèn)靜抑制。筆者體會，用之合理，常規(guī)用量即可達到滿意療效。如取少量研末沖服，其效更佳。

合理配伍，相得益彰

1．黃芪配防風：《本草匯言》曰：“防風主諸風，周身不遂……大人中風，小兒驚風，盡去之?！秉S芪得防風之助，補氣固表而不留邪，芎芍諸藥得防風辛散之力，則活血之力更強。缺血性中風早期用之較宜，但不宜久服。

2．黃芪配人參：《得配本草》曰：“肌表之氣，補宜黃芪，五內之氣，補宜人參，若內氣虛之，用黃芪升提于表，外氣日見有余，而內氣日見不足。”若病人臥床日久，黃芪用120g仍改善不快者，據久臥傷氣之意，多內外之氣皆虛，配以人參數克，表里雙補，多有滿意療效。經濟條件不允許者亦可以黨參代之。

3．黃芪配附子：部分病人，病延日久，患肢腫脹明顯，或患肢發(fā)涼，癱軟無力，一張補陽還五湯反復加減，不見樹功，常能令人束手無策。此時，筆者常以附子相配，應手而解。王氏曰：“如病三兩月，前醫(yī)遵古方用寒涼藥過多，加附子四五錢?！贝祟惒∪?，不一定過服寒涼之品，但多素體陽虛。若巴戟天、仙靈脾諸藥，多見效甚慢。一味附子，性躁烈，走而不守。虞摶曰：“附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經，以追復散失之元陽，引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰。”十二經氣血通暢，肢體腫脹可消，筋骨得以榮養(yǎng)，則偏枯可除。

4．黃芪配玄參：張元素曰：“玄參乃樞機之劑，管領諸氣。”黃芪性甘溫，補氣兼能助陽，用之不當，易助火傷陰，玄參苦寒滋潤，壯水益陰，與黃芪為伍，寒熱并用，動靜相益，有協調陰陽，氣陰雙補之妙。中風各個階段，如無明顯陽虛見癥，且黃芪用量較大，或陰損及陽，呈現陽虛之象時，均可配入玄參。

5．黃芪配牛膝：牛膝入肝腎之經，性善下行能補肝腎，壯筋骨，活血脈，利小便。黃芪升陽走表。二者相配，升降結合，相得益彰，使“清者走上竅，濁者走下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”，使氣血充和，氣機條達，對下肢萎軟較甚或合并高血壓患者用之甚益。

護理體會

1．護理人員應嚴密觀察患者的生命體征、脈力強弱及舌苔的變化，以便盡早發(fā)現疾病的發(fā)展方向，及時與治療人員進行溝通，確定下一步的治療方案，與家屬和患者溝通，讓他（她）們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；飲食宜清淡，營養(yǎng)宜豐富，低鹽飲食；及時清洗患者的衣物，保持患者的衣物被褥干燥、整潔，及時幫助患者翻身，嚴防褥瘡的發(fā)生。

2．盡早進行功能鍛煉，急性期宜采用按、摩、揉、捏四法，由遠心至近心端，先輕后重有節(jié)奏地按摩，指導患者進行肢體屈伸、旋轉，減輕攣縮，靈活運動?；謴推冢褐笇Щ颊呓≈鲃舆\動，提高中樞神經系統的緊張度，活躍循環(huán)和呼吸功能，用意志支配發(fā)出神經沖動，使癱瘓肌肉收縮，而后做助力運動和主動運動，如屈肘關節(jié)、內收肩關節(jié)、反復伸膝關節(jié)和髖關節(jié)以及運動足趾關節(jié)，逐漸達到能抬起癱瘓肢體，鼓勵患者翻身及上下左右移動身軀，訓練用健側手抓床邊或家人、醫(yī)務人員協助練習起坐，練習腰背肌及腹肌，讓患者下肢自由伸展，立膝移動骨盆，下肢抬起離開床面，逐漸延長時間，做好坐起訓練、徒手訓練、站立訓練等，以達到基本康復和完全康復的目的。